Nomor : Cirebon, Januari 2023

Lampiran :
Perihal : Usulan Perpanjangan
Izin Operasional Tahap ke
Kepada
Yth. Bupati Cirebon
Melalui : Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Jl. Sunan Derajat, Sumber
Cirebon
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama Lengkap : Kyai Zaenal Abidin
Tempat, Tgl Lahir : Cirebon, 15 Juni 1968
Jabatan : Kepala Yayasan Fathatul Hidayah
Nama Lembaga : SMP IT Fathatul Hidayah
Alamat Lembaga : Jl. Fatahillah Gang Masjid Rt 012/ 005
Kel. Perbutulan, Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon

Sehubungan dengan berakhirnya Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah

Swasta (SMP IT Fathatul Hidayah) dengan No : 424.11/3.097/ 424.051/ 2009. Dan
Ijin penyelenggaraannya berakhir pada tanggal 21 Juli 2023. Dengan ini kami
mengajukan permohonan Perpanjangan Ijin Operasional kepada Bupati Cirebon
melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon.

Berikut kami lampirkan beberapa persyaratan perpanjangan ijin operasional antara

lain :
1. Piagam Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah yang terakhir.
2. Surat Keterangan tidak menggunakan Gedung / Fasilitas Negara
3. SK Kemenkumham tentang Pendirian Yayasan
4. Akte Yayasan
5. Akta Kepemilikan Tanah
6. SK awal Pendirian Sekolah
7. Foto Copy Sertifikat NPSN
8. Foto Copy Sertifikat NSS
9. Foto Copy Nomor Rekening Sekolah
10. SK Pengangkatan Kepala Sekolah
11. SK Izin Memimpin Kepala Sekolah
12. Struktur Organisasi Sekolah
13. SK Pembagian tugas dan Jadwal Pelajaran
14. Data Sarana dan Prasarana Sekolah
15. Foto Papan Nama Sekolah
16. Foto Halaman Sekolah
17. Foto Ruang Kelas
18. Foto Ruang TU dan Guru
19. Foto Ruang Kepala Sekolah
20. Denah Sekolah.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima

kasih.

Hormat kami,
Kepala Yayasan Fathatul Hidayah

1
 KYAI ZAENAL ABIDIN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN

GEDUNG / FASILITAS NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama Lengkap :
Jabatan : Kepala Yayasan
Nama Lembaga : SMP IT Fathatul Hidayah
Alamat Lembaga :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas
adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung
jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, Januari 2023

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

NIK .