Surat Pengajuan Ijin Memimpin

Nomor : 128.
A/SMAIT-YIAT/XI/2019
Lampiran : 1 Berkas Persyaratan
Prihal : Permohonan Pembuatan Ijin Memimpin
SMA
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten
Up. Kantor Cabang Dinas Pendidikan Kota Tangerang (KCD)
Dengan Hormat,
Berdasarkan persyaratan yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Tangerang, maka dengan ini saya :
Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

TempatlTgl Lahir : Muara Labuh, 28 Mei 1977
Jabatan : Kepala SMAIT ASY-SYUKRIYYAH
Mengajukan Permohonan Perpanjangan ijin Memimpin.
Bersama ini pula saya lampirkan persyaratan yang diperlukan :
1. Copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah Baru dari Yayasan.
2. Profil Sekolah
3. Copy Ijin Operasional Sekolah dari Dinas
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
5. Surat Keterangan Bersedia Memimpin
6. Surat Pernyataan Pelaksanaan Proses KBM
7. Surat Pernyataan tidak Merangkap Jabatan Kepala Sekolah Pada Sekolah Lain
8. Surat Pernyataan tidak Menjabat Sebagai Pengurus Inti Dari Yayasan
9. Surat Pemyataan Kesediaan Mentaati Peraturan dan Perundang-Undangan
10. Surat Keterangan tidak Pernah Dikenakan Hukuman Disiplin
11. Photo Copy Nomor Statistik Sekolah (NSS)
12. Photo Copy Ijazah Terakhir.
13. Photo Copy KTP
14. Susunan Struktur Pengurus Yayasan
15. Data Guru Dan Karyawan
16. Data Siswa
17. Sertifikat Akreditasi
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini, saya
ucapkan terima kasih.
Tangerang, Juli 2019
Hormat saya,
Kepala SMAIT ASY-SYUKRIYYAH
MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Tempat / Tgl Lahir : Muara Labuh, 28 Mei 1977
Pendidikan Terakhir : S.1
Jabatan Dalam Dinas : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari Km.03 Poris Plawad Indah Cipondoh
Kota Tangerang-Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi Kepala Sekolah ditempat lain dan bersedia
mentaati peraturan serta ketentuan yang berlaku dalam memajukan dan mengembangkan sekolah
yang saya pimpin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran.

Yang menyatakan

SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapatkan surat izin memimpin pada
SMA Daarul Qur’an Internasional Kepada Kepala Dinas Provinsi Banten. Dan apabila usulan saya diterima
dengan ini saya menyatakan:
1. Bahwa sekolah yang saya pimpin tersebut pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar pada pagi hari mulai
jam 06.45 s/d 16.00 Siang.
2. Kegiatan belajar berlangsung selama 5 hari dalam seminggu
3. Bahwa saya bersedia menerima segala akibat yang dikenakan pada saya, apabila
saya bertindak tidak sesuai dengan pernyataan saya.
Demikian surat pernyataan saya ini agar maklum adanya.

Yang menyatakan

SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB

Sehubungan dengan permohonan saya untuk melakukan permohonan surat izin memimpin pada
SMAIT ASY-SYUKRIYYAH Kepada Kepala Dinas Pndidikan Provinsi Banten. Dan apabila usulan saya
diterima dengan ini saya menyatakan:
1. Bahwa saya dalam menjalankan Jabatan atau pekerjaan senantiasa berpedoman

pada Pancasila dan UUD 1945
2. Akan Mementingkan Kepentingan negara dari pada Kepentingan Pribadi.
3. Bahwa saya akan mematuhi segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
4. Bahwa saya akan berlaku jujur, tertib, cermat dan semangat untuk kepentingan negara
tempat saya mengabdi.
5. Bahwa saya bersedia menerima segala akibat yang dikenakan pada saya, apabila saya
bertindak tidak sesuai dengan pemyataan saya.
Demikian surat pemyataan saya ini agar maklum adanya.

Yang menyatakan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA INTI YAYASAN

Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapatkan surat izin memimpin pada SMA Daarul
Qur’an Internasional Kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Banten. Dengan ini saya menyatakan
tidak menjadi anggota inti Yayasan Islam Asy-syukriyyah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran.

Yang menyatakan

Surat Pengajuan Ijin Memimpin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengajuan Ijin Memimpin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 128.

Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Tangerang, Juli 2019

MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Demikian surat pernyataan saya ini agar maklum adanya.

Tangerang, Juli 2019

MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

1. Bahwa saya dalam menjalankan Jabatan atau pekerjaan senantiasa berpedoman

Demikian surat pemyataan saya ini agar maklum adanya.

Tangerang, Juli 2019

MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Tangerang, Juli 2019

MAIRATU SISRIYENI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai