Surat Izin Belajar

Perihal : Permohonan Izin Belajar Sangatta, 10 Juli 2013
Kepada Yth.
Bupati Kutai Timur
Cq.Sekretaris Daerah kab. Kutai Timur
Di Sangatta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Retno Indrawati, S.Pd.

NIP : 19690718 199702 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 18 Juli 1969
Pangkat/Gol : Pembina/IVA
Jabatan : Guru SMP
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar kepada Bapak, sebagai salah satu upaya
peningkatan Sumber Daya Manusia khususnya untuk mensukseskan KUTIM CEMERLANG pada
Universitas Mulawarman Program Studi S2 Administrasi Pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari pimpinan
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai
3. SK Awal dan SK Akhir
4. Foto copy DP3 2 tahun terakhir
5. Surat keterangan aktif kuliah
6. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) dan Jadwal Kuliah
7. Foto copy Ijazah terakhir
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas persetujuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Sangatta, 10 Juli 2013

Hormat saya
Retno Indrawati, S.Pd.

NIP : 19690718 199702 2 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 19690718 199702 2 001
Jabatan : Guru SMP
Pendidikan yang diambil :

Program Studi : S2
Jurusan : Administrasi Pendidikan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersdia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.

2. Tidak akan menuntut biaya pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Kutai Timur.
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.
4. Tidak akan meuntut jabatan struktural maupun fungsional.
5. Pendidikan yang diikuti tidak mengganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa unsusr paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya
Retno Indrawati, S.Pd.

NIP : 19690718 199702 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 SENGATA SELATAN
Alamat :Jalan Jati No. 1 Komperta Km. 13 Desa Sangkima Kec. Sengata Selatan
REKOMENDASI
Nomor : .../.../SMPN-2-SANGATTA SELATAN/VII/2013

Nama : Sukartini, S.Pd.,M.Si.
NIP : 19680810 199512 2 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Menerangkan bahwa sebenarnya kepada :

NIP : 19690718 199702 2 001
Jabatan : Guru SMP
Pendidikan terkahir : S1 PDU/Akutansi
Pendidikan yang diminati : Administrasi Pendidikan
Program Studi : S2
Sesuai dengan keterangan sebagaimana tersebut di atas menyatakan bahwa :

1. Memberikan persetujuan / Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk megikuti
pendidikan.
2. Sifat tugas guru yang bersangkutan sesuai dengan pendidikan yang diminati.
3. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
baik tingkat sedang maupun berat.
4. Pendidikan yang diikuti tidak menggangu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah
Sukartini, S.Pd.,M.Si.
NIP : 19680810 199512 2 007
Perihal : Permohonan Izin Belajar Sangatta, 10 Juli 2013
Kepada Yth.
Bupati Kutai Timur
Cq.Sekretaris Daerah kab. Kutai Timur
Di Sangatta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Istadi

NIP : 19651212 200502 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 12 Desember 1965
Pangkat/Gol : Penata / IIIC
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar kepada Bapak, sebagai salah satu upaya
peningkatan Sumber Daya Manusia khususnya untuk mensukseskan KUTIM CEMERLANG pada
Universitas Mulawarman Program Studi S2 Administrasi Pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari pimpinan
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai
3. SK Awal dan SK Akhir
4. Foto copy DP3 2 tahun terakhir
5. Surat keterangan aktif kuliah
6. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) dan Jadwal Kuliah
7. Foto copy Ijazah terakhir
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas persetujuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya
Drs. Istadi
NIP : 19651212 200502 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : Drs. Istadi

NIP : 19651212 200502 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 12 Desember 1965
Pangkat/Gol : Penata / IIIC
Pendidikan yang diambil :

Program Studi : S2
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersdia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.

2. Tidak akan menuntut biaya pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Kutai Timur.
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.
4. Tidak akan meuntut jabatan struktural maupun fungsional.
5. Pendidikan yang diikuti tidak mengganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa unsusr paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya
Drs. Istadi
NIP : 19651212 200502 1 002

Surat Izin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Izin Belajar Sangatta, 10 Juli 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Retno Indrawati, S.Pd.

Sangatta, 10 Juli 2013

Retno Indrawati, S.Pd.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Retno Indrawati, S.Pd.

Pendidikan yang diambil :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersdia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.

Sangatta, 10 Juli 2013

Retno Indrawati, S.Pd.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa sebenarnya kepada :

Sesuai dengan keterangan sebagaimana tersebut di atas menyatakan bahwa :

Sangatta, 10 Juli 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Istadi

Sangatta, 10 Juli 2013

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Istadi

Pendidikan yang diambil :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersdia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.

Sangatta, 10 Juli 2013

Anda mungkin juga menyukai