PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SANGATTA UTARA
Alamat: Jl. A. Wahab Syahrani,Teluk Lingga SangattaTelp. (0459)-2022829, Kab Kutai Timur 75611
Website: www.smansatara.sch.id, email: smansatara.kutim@gmail.com NPSN: 30404576

Kutai Timur, 15 Desember 2022

Kepada
Yth. Kepala BKD Prov. Kaltim
di -
Kutai Timur

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. . Istadi NIP 196512122005021002
Jabatan GURU AHLI MADYA Masa Kerja 0 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja KUTIM - DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ✓ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengantar istri terapi pasca stroke

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 Hari Mulai Tanggal 22-12-2022 s/d 30-12-2022

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Usulan Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N 2022 : 1 4. Cuti Melahirkan
N-1 2021 : 6 5. Cuti Karena Alasan Penting
N-2 6. Cuti Diluar Tanggungan
Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Laban No. 05 RT 14 Desa Sangkima, Kec. Sangatta Selatan, Kab. Kutai Telp 081334145640
Timur Hormat saya,

Drs. . Istadi
NIP. 196512122005021002

https://pecutasn.kaltimbkd.info/cetak/cetak-permohonan-pegawai.php 1/2
 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Catatan :

Drs. . Hasbi, M.Pd.

NIP. 196307271998031004
VIII. KEPUTUSAN PBJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Catatan :

. Armin, S.Pd
NIP. 197012311997021008

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (✓)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti

https://pecutasn.kaltimbkd.info/cetak/cetak-permohonan-pegawai.php 2/2