Anak Lampiran 1.

b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 24 TAHUN 2017
TANGGAL : 22 Desember 2017
Babulu , 23 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Melalui Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
di
Penajam

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dewi Anita Sari, S.Pd. SD NIP 198008252001052001
Jabatan Guru Masa Kerja
Unit Kerja SDN.014 Babulu , Disdikpora, Kab. Penajam Paser Utara
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -
III. ALASAN CUTI YANG DIAMBIL
Liburan akhir tahun semester ( liburan masa siswa libur kenaikan kelas )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 (hari )* Mulai tanggal 23 Juni 2022 s/d 08 Juli 2022
V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan √
2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit -
4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting -
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -
7. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Sebakung Jaya, Kec. Babulu,Kab. PPU Telp./HP 085247638308
Hormat saya,

( Dewi Anita Sari, S.Pd. SD )

NIP. 198008252001052001

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****
V - - -
Alasannya / Catatan : Atasan Langsung ,
-

(Karyani,S.Pd.SD)
NIP. 196612101989091002
9. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Tidak Disetujui****
V - - -
Alasannya / Catatan : Kepala Dinas,
-

(Drs. Alimuddin, M.Si)

NIP. 196811111990031012

CATATAN:
Tembusan : *) Coret yang tidak perlu
1. Kepala BKPSDM Kab. Penajam Paser Utara **) Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***) Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
2. Inspektur Inspektorat Kab. Penajam Paser Utara ****) Diberi tanda centang dan alasannya
N =Cuti tahun berjalan
N-1 =Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 =Sisa cuti 2 tahun sebelumnya (maksimal)