Formulir 2

Sukoharjo, 30 September 2021

Perihal : Permohonan Cuti

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo
di_
SUKOHARJO.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nungky Marcellia Utami
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Gladiol atas

Bersama ini mengajukan cuti :

a. Tahunan d. Melahirkan
b. Besar e. Alasan Penting
c. Sakit f. Diluar Tanggungan Negara

Dengan alasan cuti tahunan dan selama 3 hari dari tanggal 28 Oktober 2021 sampai tanggal
30 Oktober 2021 dan selama cuti alamat saya di Brati RT 02/ RW 08 Macanan Kebakkramat,
Karanganyar dengan nomor telephone / handphone 082322799695
Demikian permohonan ini, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Nungky Marcellia Utami )

NIK. 445-02-0190

Verifikasi oleh Kepala Bagian / Bidang terkait Verifikasi oleh Atasan Langsung / Kepala
Catatan : Instalasi / Ruang / Bagian / Bidang / Unit
1. Diijinkan Catatan :
2. Ditolak 1. Diijinkan
3. Ditangguhkan 2. Ditolak
Alasan ................................... 3. Ditangguhkan
Alasan ...................................
Kabid / Kabag
Atasan Langsung

( ........................................... )
NIP. ................................... ( Yuasti Ningsih, Skep.Ns )
NIP. 198406272009032007
Verivikasi oleh Kepegawaian : Catatan Cuti
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
7. Tidak Masuk Kerja Tanpa Keterangan
Direktur
Keputusan Direktur : Rumah Sakit Umum Daerah Ir. Soekarno
1. Diijinkan Kabupaten Sukoharjo
2. Ditolak
3. Ditangguhkan
Alasan ...................................
dr. Yulia
Pembina Utama Muda
NIP.
 Formulir 1

Sukoharjo, .................................

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
dan Pelatihan Kabupaten Sukoharjo.
di_
SUKOHARJO.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nungky Marcellia Utami NIP
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 4 Tahun
Unit Kerja Gladiol Atas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Lasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

3 hari ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 28 – 10 - 21 s/d 30 – 10 - 21

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Hormat saya,

( Nungky Marcellia Utami )

NIK: 445-02-0190

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Petugas Pengganti Atasan Langsung

( ................................................ ) ( Yuasti Ningsih, Skep.Ns )

NIP. .......................................... NIP. 198406272009032007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( ................................................ )
NIP. ..........................................
 Sukoharjo, .................................

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Sukoharjo.
di_
SUKOHARJO.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nungky Marcellia Utami NIK 445 – 02 - 0190
Jabatan Perawat pelaksana Masa Kerja 4 Th
Unit Kerja Gladiol Atas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Lasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Hormat saya,

( ................................................ )
NIP. ..........................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Petugas Pengganti

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( ................................................ )
NIP. ..........................................
Catatan :
*. : Coret yang tidak perlu;
**. : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V );
***. : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti;
****. : Diberi tanda centang ( V ) dan alasannya;
N : Cuti tahunan berjalan;
N-1 : Sisa cuti tahunan 1 tahun sebelumnya;
N-2 : Sisa cuti tahunan 2 tahun sebelumnya.