Bojonegoro, November 2021

Kepada :
YTH. Ibu Direktur
RSUD Sumberrejo
DI SUMBERREJO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 854 /……../412.202.41/ 2021

I. DATA PEGAWAI
NAMA Susi Handrayani NR. BLUD. 2017 12 062
JABATAN Analis Kesehatan MASA KERJA 3 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA Instalasi Laboratorium RSUD Sumberrejo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ()
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Berdasarkan Surat Keterangan Hamil dr.Wafirotus S, Sp. OG
Tanggal 05 - 12 - 2021

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Bulan Mulai Tanggal 01 – 12 - 2021 s/d 31 – 01 - 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN ()
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0822 3782 5675
Jalan Rajawali No 732 RT.016. RW. 006 Hormat saya
Desa Sumberrejo
Kec.Sumberrejo
Kab.Bojonegoro Susi Handrayani, A.Md.AK
NR. BLUD. 2017 12 062

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub.Bag. Tata Usaha

TOTOK GUNCAHYO, SE
NIP. 19631224 198512 1 002

DIREKTUR RSUD SUMBERREJO

dr. RATIH WULANDARI, M.H.

Penata TK. I
NIP: 19790121 201001 2 002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannaya

hal.3