Blora, 17 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan Kab Blora
Di - BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : drg. MAHARANI RATNA PUSPITA - NIP : 19940413 201902 2 011
Jabatan : Dokter Gigi Masa Kerja : 2 tahun 11 bulan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Medang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Anak Sakit Opname Dirumah Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai tanggal 17 Januari 2022 s/d 18 Januari 2022

CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN v 2. CUTI BESAR -
TAHUN SISA KET 3.CUTI SAKIT -
N-2 0 - 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 2 - 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 - 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Blora, Jawa Tengah Telp. +62 857-4074-8888
Hormat Saya

drg. MAHARANI RATNA PUSPITA

NIP. 19940413 201902 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas
Medang
Ka.Subbag Tata Usaha

PRATIKNYO
NIP. 19670620 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora

EDY WIDAYAT,S.Pd,M.Kes,M.H
Pembina Tk 1
NIP. 19691025 198903 1 004
Tembusan
1. Kepala Inspektorat Blora
2. Kepala BKD Blora
3. Kepala DPPKAD Blora
4. Arsip
 Blora, 20 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan Kab Blora
Di - BLORA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

V. DATA PEGAWAI
Nama : drg. MAHARANI RATNA PUSPITA - NIP : 19940413 201902 2 011
Jabatan : Dokter Gigi Masa Kerja : 2 tahun 11 bulan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Medang

VI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

7. Cuti Tahunan v 8. Cuti Besar -
9. Cuti Sakit - 10.Cuti Melahirkan -
11.Cuti Karena Alasan Penting - 12.Cuti di Luar Tanggungan Negara -

VII. ALASAN CUTI

Anak Sakit Opname Dirumah Sakit

VIII. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Mulai tanggal 20 Januari 2022 s/d 22 Januari 2022

CATATAN CUTI ***

2. CUTI TAHUNAN v 2. CUTI BESAR -
TAHUN SISA KET 3.CUTI SAKIT -
N-2 0 - 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 0 - 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 - 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA -

IX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Blora, Jawa Tengah Telp. +62 857-4074-8888
Hormat Saya

drg. MAHARANI RATNA PUSPITA

NIP. 19940413 201902 2 011

X. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas
Medang
Ka.Subbag Tata Usaha

PRATIKNYO
NIP. 19670620 199103 1 008

XI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora

EDY WIDAYAT,S.Pd,M.Kes,M.H
Pembina Tk 1
NIP. 19691025 198903 1 004
Tembusan
5. Kepala Inspektorat Blora
6. Kepala BKD Blora
7. Kepala DPPKAD Blora
8. Arsip