Waiwadan, 21 Februari 2023

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Ns.Stefanus K Lamakelelang,S.Kep NIP 19760902 200604 1 019
JABATAN Plt KEPALA PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN PeataTk.I/IIIb 17 TAHUN 9 BULAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 24 Februari 2023 s/d 18 Maret 2023

V. CATATAN CUTI **
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2022 dan 4. CUTI MELAHIRKAN
2023 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Desa Riawale,Kecamatan Ileboleng 081339964407 Hormat Saya
Ns.Stefanus K Lamakelelang,S.Kep

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
FerdinandusMada,SKM
NIP. 19760225 199604 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

a.n. Kepala Dians Kesehatan

Kabupaten Flores Timur,
Sekretaris,
Drs. Yohanis Djong
PEMBINA TK.I
NIP. 197106201993021002

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHA
TAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN KECAMATAN ADONARA BARAT

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

NOMOR : PW / TU / XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karolina Miku Geka,A.Md.Keb

NIP : 19670624 199003 2 013
Jabatan : Bidan Penyelia UPTD Puskesmas Waiwadan

Denganinimenerangkanbahwa :

Nama : Ny.RosalinaLipatLiat

Umur : 37 Tahun

Alamat : DesaHoma – KecamatanAdonara Barat

Yang bersangkutandiperiksadenganhasilsebagaiberikut :

HPHT : 28 Maret 2020

TafsiranPersalinan : 01 Januari 2021

TP USG : 25-12-2020

17 – 12- 2020 palpasi : TD : 90 / 60 mmhg, BB : 64 kg, TFU : 34 cm

pu – ki, kepalasudahmasuk,tapimasihgoyang , DJJ : 137 x / m,

UK : 38 Mgg.

Demikiansuratketeranganini kami buatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Waiwadan, 17 Desember 2020

Mengetahui BidanPemeriksa,
Kepala UPTD PuskesmasWaiwadan

= NikolausNarekKopong,A.Md.Kep = = Karolina MikuGeka,A.Md.Keb=

NIP.19790501 199903 1 003 NIP.19670624 199003 2 013
Waiwadan, 04 Desember 2021
Kepada
Yth.Bupati Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
NAMA AMINAH ALI, A.Md.RadNIP 19840616 201903 2 004
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol.
Ruang/Masa
Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Pengatur / 2 TAHUN 09 BULAN
IIc

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10.Cuti Melahirkan V
11. Cuti Karena Alasan 12.Cuti di Luar tanggungan Negara
Penting

XI. ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

XII.LAMANYA CUTI
Selama ( 3 BULAN ) Mulai Tanggal 14 September 2021 s/d 14Desember 2021

XIII. CATATAN CUTI **

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
10.CUTI MELAHIRKAN V
11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
DESA WATOBAYA – 081239613959 Hormat Saya
KECAMATAN ADOANARA BARAT

BIBIANA UTO RARAN

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

NIKOLAUS N.KOPONG,A.Md.Kep
NIP. 19790501 199903 1 003

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Flores Timur,

PAULUS IGO GERODA,S.Sos,M.AP

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19650630 198603 1 012

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN ADONARA BARAT

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

NOMOR : PW / TU / XI /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laurentia Lipat Payon,A.Md.Keb

NIP : 19690512 199101 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia UPTD Puskesmas Waiwadan

Denganinimenerangkanbahwa :

Nama : Ny.MarianaLamawuran

Umur : 32 Tahun

Alamat : DesaWaiwadan – KecamatanAdonara Barat

Yang bersangkutandiperiksadenganhasilsebagaiberikut :

HPHT : 18 Pebruari 2021

TafsiranPersalinan : 25 Nopember 2021

TP USG : 08-12-2021

22 – 11- 2021 palpasi : TD : 110 / 70 mmhg, BB : 63,5 kg, TFU : 103 cm

pu – ki, kepalasudahmasuk,tapimasihmepet, DJJ : 131 x / m,

UK : 39 Mgg,4 hari

Demikiansuratketeranganini kami buatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Waiwadan, 22 Nopember2021
Mengetahui BidanPemeriksa,
Kepala UPTD PuskesmasWaiwadan

= NikolausNarekKopong,A.Md.Kep = = LaurentiaLipatPayon=
NIP.19790501 199903 1 003 NIP.19690512 199101 2 001

Waiwadan, 21 September 2021

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Flores TimurFlores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI
NAMA MARIA SIRI NIP 19670202 198903 2 019
JABATAN SANITARIAN PENYELIA Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Penata TK .I / III .d 24 TAHUN 10 BULAN

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan V 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16.Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan 18.Cuti di Luar tanggungan Negara
Penting

XIX. ALASAN CUTI

BEROBAT KARENA SAKIT

XX.LAMANYA CUTI
Selama ( 12 HARI ) Mulai Tanggal 22September 2021 s/d 05 Oktober 2021

XXI. CATATAN CUTI **

13. CUTI TAHUNAN 14.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15.CUTI SAKIT
2021 - - 16.CUTI MELAHIRKAN
17.CUTI KARENA ALASAN PENTING
18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
KELURAHAN ALAK - KUPANG 081341948356 Hormat Saya

MARIA SIRI

XXIII. PERT
XXIV. IMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

NIKOLAUS N.KOPONG,A.Md.Kep
NIP. 19790501 199903 1 003

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya

Waiwadan, 04November 2021

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA AMINAH ALI NIP 19900620 201903 2 001
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Pengatur / IIc 2 Tahun 9 Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 12 HARI ) Mulai Tanggal 06 Desember2021 s/d 18 Desember2021

V. CATATAN CUTI **
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2021 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Desa Wewit, Adonara Tengah, Kabupaten 0813 3920 7871 Hormat Saya
Flores Timur

AMINAH ALI

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Kepala Plt.UPTD Puskesmas Waiwad

an

Ns.Stefanus K.Lamakelelang,S.Kep
NIP. 19760902 200604 1 019

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya

Waiwadan, 22 Nopember 2021

 Kepada
Yth.Bupati Flores Timur
di -
Larantuka.
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
VII. DATA PEGAWAI
NAMA MARAIANA LAMA WURAN NIP -
JABATAN PERAWAT TERAMPIL Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN - - -

VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

IX. Cuti Tahunan X. Cuti Besar
XI. Cuti Sakit XII. Cuti Melahirkan V
XIII. Cuti Karena Alasan XIV. Cuti di Luar tanggungan
Penting Negara

XV.ALASAN CUTI
MELAHIRKAN

XVI. LAMANYA CUTI

Selama ( 3 BULAN ) Mulai Tanggal 23Nopember 2021 s/d 23 Pebruari 2021

XVII. CATATAN CUTI **

XVIII. CUTI TAHUNAN XIX. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XX. CUTI SAKIT
XXI. CUTI MELAHIRKAN V
XXII. CUTI KARENA ALASAN PENTING
XXIII. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
DESA WAIWERANG – 081238159461 Hormat Saya
KECAMATAN ADONARA TIMUR

MARIANA LAMAWURAN

XXV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

NIKOLAUS N.KOPONG,A.Md.Kep
NIP. 19790501 199903 1 003

XXVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Flores Timur,

PAULUS IGO GERODA,S.Sos,M.AP

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19650630 198603 1 012

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya

Waiwadan, 11 November 2022

Kepada
Yth.Bupati Flores Timur
di -
 Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Tarsisius Muli Boli,A.Md.Kep. NIP 19661004 1988031 016
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa
Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Penata /IIId 28 TAHUN 10 BULAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 14 November 2022 s/d 03 Desember 2022

V. CATATAN CUTI **
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
2021 10.CUTI MELAHIRKAN
2022 - 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Jl.Haji Taiman,Gedong-Kec.Pasar Rebo 081236166833 Hormat Saya
Jakarta Timur-Propinsi DKI Jakarta.
Tarsisius Muli Boli,A.Md.Kep.
NIP. 19661004 1988031 016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Plt.Kepala UPTD
Puskesmas Waiwadan

Ns.Stefanus K.Lamakelelang,S.Kep
NIP. 19760902 200604 1 019

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

Plt.SEKDA Kabupaten Flores Timur,

Drs.Petrus Pedo Maran,Msi.

PEMBINA UTAMA MUDA / IVC
NIP. 19721030 199311 1 001

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya
Waiwadan, 11 November 2022

Kepada
Yth.Bupati Flores Timur
di -
Larantuka.
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Magdalena Yasinta Dasilva,A.Md.Keb. NIP 19670421 199003 2 003
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Penata /IIId 26TAHUN 11 BULAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 14 November 2022 s/d 03 Desember 2022

V. CATATAN CUTI **
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
2021 10.CUTI MELAHIRKAN
2022 - 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Jl.Haji Taiman,Gedong-Kec.Pasar Rebo 081268651865 Hormat Saya
Jakarta Timur-Propinsi DKI Jakarta.
Magdalena Yasinta Dasilva,A.Md.Keb.
NIP.19670421 199003 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Plt.Kepala UPTD
Puskesmas Waiwadan

Ns.Stefanus K.Lamakelelang,S.Kep
NIP. 19760902 200604 1 019

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

Plt.SEKDA Kabupaten Flores Timur,

Drs.Petrus Pedo Maran,Msi.

PEMBINA UTAMA MUDA / IVC
NIP. 19721030 199311 1 001

Waiwadan, 11 November 2022

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
NAMA Tarsisius Muli Boli,A.Md.Kep. NIP 19661004 1988031 016
 JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa
Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Penata /IIId 28 TAHUN 10 BULAN

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan V 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10.Cuti Melahirkan
Cuti Karena Alasan Penting 11.Cuti di Luar tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

XII.LAMANYA CUTI
Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 14 November 2022 s/d 03 Desember 2022

XIII. CATATAN CUTI **

13. CUTI TAHUNAN 14.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15.CUTI SAKIT
2021 16.CUTI MELAHIRKAN
2022 - 17.CUTI KARENA ALASAN PENTING
18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Jl.Haji Taiman,Gedong-Kec.Pasar Rebo 081236166833 Hormat Saya
Jakarta Timur-Propinsi DKI Jakarta.
Tarsisius Muli Boli,A.Md.Kep.
NIP. 19661004 1988031 016

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** DISETUJUI ****
*

Plt.Kepala UPTD
Puskesmas Waiwadan

Ns.Stefanus K.Lamakelelang,S.Kep
NIP. 19760902 200604 1 019

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores

Timur,

dr.AGUSTINUS OGIE SILIMALAR,

PEMBINA TK.I
NIP. 19790815 200604 1 1 013

Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
Sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda (V) dengan alasannya

Waiwadan, 12 November 2022

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Elisabeth Nene Bolen,A.Md.KG. NIP 19730221 199303 2 007
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN Penata / III c 17 Tahun 10 Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 12 HARI) Mulai Tanggal 14 November 2022 s/d 26November 2022

V. CATATAN CUTI **
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
2022 10.CUTI MELAHIRKAN
- 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Jln.Anditonro 4 Lorong 4 Pa’Baeng – 081246592124 Hormat Saya
Baeng ,KecamatanTamalatea – Kota
Makasar – Sukawesi Selatan Elisabeth Nene Bolen,A.Md.KG
NIP. 19730221 199303 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN DISETUJUI ****
****

Plt.Kepala UPTD
Puskesmas Waiwadan

Ns.Stefanus K.Lamakelelang,S.Kep
NIP. 19760902 200604 1 019

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAH DITANGGUH DISETUJ
KAN**** UI ****
AN****

Kepala
Dinas
Kesehat
an
Kabupat
en
Flores
Timur,

dr.AGUS
TINUS
OGIE
SILIMAL
AR,

PEMBIN
A TK.I
NIP.
1979081
200604
013
 W
ai
wa
da
n,
01
De
se
mb
er
20
22
Kepada
Yth.Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Flores Timur
di -
 Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA FlorentinaBarekLamahoda,A.Md.Keb NIP
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa
Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN PengaturTk I / II d

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan V 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10.Cuti Melahirkan
III. Cuti Karena Alasan Penting 11.Cuti di Luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 05 Desember 2022

V. CATATAN CUTI **
13. CUTI TAHUNAN 14.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15.CUTI SAKIT
2021 16.CUTI MELAHIRKAN
2022 - 17.CUTI KARENA ALASAN PENTING
18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
Jln.FatudelaNo.3 082155140440
LorongMoriaBelakangGerejaMoriaLiliba –
Penfui - Kupang FlorentinaBarekLAMAHODA,A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

W
ai
wa
da
n,
17
De
se
mb
 er
20
22
Kepada
Yth.Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Flores Timur
di -
Larantuka.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Maria Siri NIP
JABATAN STAF PUSKESMAS Gol. Ruang/Masa
Kerja
UNIT KERJA PUSKESMAS WAIWADAN PenataTk I / III d

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

12. Cuti Tahunan V 13. Cuti Besar
14. Cuti Sakit 15.Cuti Melahirkan
III. Cuti Karena Alasan Penting 16.Cuti di Luar tanggungan Negara

IX. ALASAN CUTI

URUSAN ANAK WISUDA

X. LAMANYA CUTI
Selama ( 18 HARI) Mulai Tanggal 02Januari 2022

XI. CATATAN CUTI **

19. CUTI TAHUNAN 20.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21.CUTI SAKIT
2022 22.CUTI MELAHIRKAN
2023 - 23.CUTI KARENA ALASAN PENTING
24. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TLP
KelurahanAlak - Kupang 081341948356
Maria Siri

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****