Padang, 1 Oktober 2019

Kepada
Yth. Direktur Utama RS Unand
Di Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Saifrima Yunis,A.Md.Keb NIP 19880619 201001 2 011
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 1 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja Inst.Kebidanan dan Anak

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 9-11-2019 s/d 13-11-2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N √ 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081266655583
Komp.Taruko Permai 1 Blok EE No.6 RT 003 RW 011 Hormat saya,
Kel.Korong Gadang Kec.Kuranji Padang

Saifrima Yunis,A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
**** ****
Kepala Bidang Keperawatan

Ns. Dally Rahman, M.Kep, Sp. KMB

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
**** ****
Direktur Utama

Dr. dr. Yevri Zulfiqar, Sp.B-Sp.U

NIP. 197009062000031005

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian seluruh PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya