ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Malang, Juli 2019

Kepada Yth. Direktur Hukum dan SDM
Badan Usaha Akademik
Universitas Brawijaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Arief Burhan Effendi, SE NIK 19870716201960001
Jabatan Staff SII Masa Kerja
Unit Kerja Sentra Industri dan Inovasi (SII) Universitas Brawijaya.

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Saya mengikut tes seleksi untuk bahasa inggris selama 3 hari di Jakarta

IV. LAMANYA CUTI

3 Hari mulai
Selama 17 Juli 2019 s/d 20 Juli 2019
(Hari/Bulan/Tahun)* tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp +62815 5361 4087
Hormat Saya,

(Arief Burhan Effendi, SE)

NIK. 19870716201960001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Prof. Widodo, S.Si., M.Si., Ph.D. Med.Sc)

NIP. 197308112000031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Yang biasa kasih cuti tu staf sdm bua

..............................................
NIP/NIK........................................

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum pegawai mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya