Cilegon, 5 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HJ. SITI ROGAYAH, SE NIP 19710305 200604 2 024
Jabatan KASUBAG TU Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

SIDANG TESIS

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 HARI Mulai tanggal 6, 7 juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Besar 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 08179848132
Hormat Saya,

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

Plt KEPALA DINAS PERDAGIN

(Drs.SYAFRUDIN, M.Si)
NIP. 19680525 199011 1 001
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Cilegon, 22 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MADWAJI NIP
Jabatan STAFF PELAKSANA Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 HARI Mulai tanggal 22 Juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Besar 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081210570070
Hormat Saya,

MADWAJI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
KASUBAG TU UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

NIP. 19710305 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
 N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Cilegon, Juni 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama A. ALIF ZULKARNAIN NIP
Jabatan STAFF PELAKSANA Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 HARI Mulai tanggal 18, 21 Juni 2021

V. CATATAN CUTI ***

VI. Cuti Besar VII. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket VIII.Cuti Sakit
N-2 IX. Cuti Melahirkan
N-1 X. Cuti Karena Alasan Penting
N XI. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 085772739024
Hormat Saya,

A .ALIF ZULKARNAIN

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
KASUBAG TU UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

NIP. 19710305 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
 sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumny

Cilegon, 22 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama M. ALI MORGAN NIP 19750629 200701 1 007
Jabatan STAFF PELAKSANA Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT “ Isolasi Mandiri “

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 HARI Mulai tanggal 22,23,24,25,26,27,28,29,30 Juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Besar 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 087871176866
Hormat Saya,

M. ALI MORGAN

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
KASUBAG TU UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

NIP. 19710305 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
 sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Cilegon, 27 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MUNISWAN, SH NIP
Jabatan STAFF PELAKSANA Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 HARI Mulai tanggal 26 Juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

V. 1. Cuti Besar 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 087881373173
Hormat Saya,

MUNISWAN, SH

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
KASUBAG TU UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

NIP. 19710305 200604 2 024

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
 *** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Cilegon, 28 Juli 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perindag Kota Cilegon
di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YAHYA AFANDI NIP
Jabatan KEAMANAN Masa Kerja
Unit Kerja UPTD PASAR BLOK F CILEGON

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 HARI Mulai tanggal 27 Juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

V. 1. Cuti Besar 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ket 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081317609839
Hormat Saya,

YAHYA AFANDI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
KASUBAG TU UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(HJ. SITI ROGAYAH, SE)

NIP. 19710305 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

KEPALA UPTD PASAR BLOK F CILEGON

(E. DANI RACHMAT, SP)

NIP. 19680707 200212 1 008
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** Di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberitanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya