KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DKI JAKARTA
KANIM KELAS I KHUSUS NON TPI JAKARTA SELATAN
JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO. 207 FAX (021) 79192883
Telepon (021) 7996334
Laman : www.kemenkumham.go.id

Jakarta, 14 September 2022

Kepada
Kepala Kantor Imigrasi
Kelas 1 Khusus Non TPI
Jakarta Selatan
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN
CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama ISMAIL GHOZALI NIP 198505262017121001

ANALIS KEIMIGRASIAN
Jabatan Masa Kerja 04 Tahun 9 Bulan
PERTAMA

DKI JAKARTA - KANIM KELAS I KHUSUS NON TPI JAKARTA SELATAN - BIDANG
Unit Kerja PELAYANAN DAN VERIFIKASI DOKUMEN PERJALANAN-SEKSI VERIFIKASI DAN
ADJUDIKASI DOKUMEN PERJALAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

ACARA KELUARGA DI YOGYAKARTA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Mulai 05 Oktober 2022 s/d 07 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 0
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

PERUM PONDOK DAMAI BLOK D17

Telp 082221496563
MALANG CATURHARDJO SLEMAN
YOGYAKARTA
Hormat Saya,

ISMAIL GHOZALI

NIP. 198505262017121001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

TRISAKTI NURJAYADI
NIP. 198710032007011001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

FELUCIA SENGKY RATNA, S.H., M.Si.

NIP. 197909292000122001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya