KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI RI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA, DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI
Jalan. TMP. Kalibata No.17 Jakarta Selatan 12750 Telepon (021) 7989912 – 19
www.kemendesa.go.id

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sitti Syahraeni,M.Pd NIK 3171015506630002
Jabatan PPNPN Masa Kerja 5 Tahun
Unit Kerja Pusat Pelatihan SDM Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar
Penting Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Keperluan keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 hari Pada tanggal 02 November 2022
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
N-1 5. CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA
N 2

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Pejambon III No.9-A RT.002 RW.001 Kelurahan TELP 085219689027
Gambir Jakarta Pusat
Jakarta, 1 November 2022
Hormat saya,

(Sitti Syahraeni,M.Pd)
(NIK. 3171015506630002)
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Jakarta, 1 November 2022

(Rofika Nora Agustina,S.IP)

NIP. 19780816 200912 2 001

I. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Jakarta, 1 November 2022

Kepala Pusat Pelatihan SDM Desa, Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi

(Dr. Fujiartanto, S.IP, MM, M.Si, MA)

NIP. 19700317 199603 1 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya