PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Cq. Ka.sub.bag Kepeg Umum & Hukum
Dinkes Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Avina Oktarida Syam NIP 199310172015022001
Jabatan Staf Yankesprim & Kestrad Masa Kerja 5 tahun 07 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Metro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. CutiSakit 4. Cut iMelahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI :

Selama 1 (hari/)* Mulai tanggal 13 September 2022 s/d 3 Oktober 2022
4

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 CutiTahun 2020 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 CutiTahun 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 CutiTahun 2022 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum PNS Blok B8 Nomor 31 Yosomulyo TELP 081278101516
Hormat saya,

Avina Oktarida Syam

NIP. 199310172015022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasi Yankesprim & Kestrad.

Diah Kusumaningrum, SKM

NIP.19750530 199503 2 001

Kabid Pelayanan Kesehatan

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP 19770114 199602 1 001