ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl. 23Agustus 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama I GstNgurahSwastana NIP 196402221990102001
Jabatan JMD MasaKerja 14th 03bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2. CutiBesar
3. Cutisakit 4. CutiMelahirkan
5. CutiKarenaAlasanPenting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraManusaYadnya ( Pewiwahan )

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 27Agustus 2018 S/D 1Agustus 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI :

Dsn.BunutPuhun,DesaBantas,Kec.SelemadegTimur TELP:
081805345656
HORMAT SAYA

(I GstNgurahSwastana)
NIP.198011142010011005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr. Ni WayanAdnyani. M.Kes )

NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.31Juli 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama DewaAyuKetutBudiasih NIP 196502121985112003
Jabatan BidanPenyelia MasaKerja 32 th 07 bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraManusaYadnya ( Pawiwahan )

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 8Agustus 2018 S/D 14 Agustus 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI :

Dsn.MegatiKaja,DesaMegati,Kec.SelemadegTimur TELP:
082145224826
HORMAT SAYA

( DewaAyuKetutBudiasih )
NIP.196502121985112003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.30Juli 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr.GdAgusMertaSedana NIP 197705302010011012
Jabatan Dokter MasaKerja 8 th 7bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1.Cuti Tahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraPitraYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 30Juli 2018 S/D 04Agustus 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI :

Dsn.Kanginan,Ds.Kekeran,Kec.BusungBiu TELP: 081999432567
HORMAT SAYA

(dr.GdAgusMertaSedana)
NIP. 197705302010011012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*
KepalaPuskesmasSelemadegTimur I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.30Juli 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
VII. DATA PEGAWAI
Nama dr.GdAgusMertaSedana NIP 197705302010011012
Jabatan Dokter MasaKerja 8 th 7bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
3. CutiTahunan v 4. CutiBesar
7. Cutisakit 8. CutiMelahirkan
9. CutiKarenaAlasanPenting 10.Cuti di LuarTanggungan Negara

IX. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraPitraYadnya

X. LAMANYA CUTI
SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 30 Juli 2018 S/D 04 Agustus 2018

XI. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10.CUTI MELAHIRKAN
N-1 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 KrnSdhDiambilbln Peb.18,6 hr 12.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

XII.ALAMAT SELAMA CUTI :

Dsn.Kanginan,Ds.Kekeran,Kec.BusungBiu TELP: 081999432567
HORMAT SAYA

(dr.GdAgusMertaSedana)
NIP. 197705302010011012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Catatan:
* Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang (√)
*** Diisiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukancuti
**** Diberitandacentangdanalasannya
N = Cutitahunberjalan .
N-1 = Sisacuti 1 tahunsebelumnya
N-2 = Sisacuti 2 tahunsebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.23Agustus 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama I GstNgurahSwastana NIP 198011142010011005
Jabatan JMD MasaKerja 14th 03bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Karenaadakepentingankeluarga ( mengantarbapakberobat )

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 27 Agustus 2018 S/D 1September 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI :

Jln.Batukaru,No.24,Tuakilang,Tabanan TELP:
081805345656
HORMAT SAYA

( I GstNgurahSwastana )
NIP. 198011142010011005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl 3 September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni LuhAsriNovianti,A.Md.Keb NIP -
Jabatan TenagaKontrak MasaKerja 3 th 7 bln
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Karenaadaupacaramanusayadnya ( menikah )

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 10 September S/D 17 September
2018 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Ds.MundukMalang,DesaDalang,Kec.SelemadegTimur

TELP
HORMAT SAYA

( Ni LuhAsriNovianti,A.Md.Keb )

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.3 September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Putu Sri NIP -
Mahayanti,A.Md.Keeb
Jabatan TenagaKontrak MasaKerja 3 th 0 bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan v
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Karenasetelahmelahirkan

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 42 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 3 September 2018 S/D 14 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN v
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br,Wani,Ds.Serampingan,Kec.Selemadeg

TELP. 085737606336
HORMAT SAYA

( Ni Putu Sri Mahayanti,A.Md.Keb )

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.3 September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Made Mustini,SKM NIP 197206081997032009
Jabatan Sanitarian Ahli MasaKerja 21 th 5 bln
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan v
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraManusaYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 12 September S/D 18 September
2018 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Ds.DukuhPuluTengah,Desa .Mambang,Kec.SelemadegTimur

TELP. 085738336351
HORMAT SAYA

( Ni Made Mustini,SKM )
NIP.197206081997032009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.3 September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama I PutuWiratama,A.Md.KG NIP 198605162010011010
Jabatan Perawat Gigi MasaKerja 8 th 7 bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting v 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraPitraYadnya ( Orang Tuameninggal )

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 1 September 2018 S/D 7 September 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : MenguwiTani,Badung

TELP. 085100909215
HORMAT SAYA

( I PutuWiratama,A.Md.KG )
NIP.198605162010011010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.22September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
VII. DATA PEGAWAI
Nama PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb NIP 198705142011012029
Jabatan Bidan MasaKerja 7 th8bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting v 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

IX. ALASAN CUTI

KarenaadaUpacaraManusayadnya

X. LAMANYA CUTI
SELAMA : 5 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 23 Oktober2018 S/D 27 Oktober 2018

XI. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 2 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA CUTI : Jln.Selaparang,Gn.Sarpakanaka,SwetaSelatan,Lombok

TELP. 081907839215
HORMAT SAYA

(PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb)
NIP. 198705142011012029

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.22 September 2018
Kepada
YthKepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
XIII. DATA PEGAWAI
Nama PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb NIP 198705142011012029
Jabatan Bidan MasaKerja 10 th.8bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
XIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting v 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

XV. ALASAN CUTI

Pelatihan APN

XVI. LAMANYA CUTI

SELAMA : 5 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 1 Oktober2018 S/D 5 Oktober 2018

XVII. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XVIII. ALAMAT SELAMA CUTI : Bantas Bale Agung,Bantas,SelemadegTimur

TELP. 081907839215
HORMAT SAYA

(PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb)
NIP. 198705142011012029

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.15Oktober 2018
Kepada
Yth:KepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb NIP 198705142011012029
Jabatan Bidan MasaKerja 10 th.8bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada UpacaraManusaYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 4 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 23 Oktober2018 S/D 26 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 7 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Dsn.Bantas Bale Agung,Ds.Bantas,Kec.SelemadegTimur

TELP. 081907839215
HORMAT SAYA

(PutuFatiaPratiwi,A.Md.Keb)
NIP. 198705142011012029

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.15Oktober 2018
Kepada
Yth.KepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Made Setiawati,A.Md.Kl NIP 196801021991032017
Jabatan Sanitarian Penyelia MasaKerja 27 th.6bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

UpacaraManusaYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 20 Oktober2018 S/D 26 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.Meliling,KecamatanKerambitan,Kab.Tabanan

TELP.087861580081
HORMAT SAYA

(Ni Made Setiawati,A.Md.Kl)

NIP. 196801021991032017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.18Oktober 2018
Kepada
Yth.KepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama drg.NiWayanAdiKusumadewi NIP 197105102005012015
Jabatan Dokter Gigi Madya MasaKerja 13 th.9bl
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

UpacaraPitreYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 29Oktober 2018 S/D 3 Nopember 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.Saraswati,Gang Lely 2 No 5,

Ds.Bajera,Kec.Selemadeg,Kab.Tabanan
TELP.0816472282
3
HORMAT SAYA

(drg.NiWayanAdiKusumadewi)
NIP. 197105102005012015

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.1Nopember 2018
Kepada
Yth.KepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni LuhPutuSutiKaryawati NIP 198106012005012025
Jabatan PerawatPelaksana MasaKerja 13 th 9 bln
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

UpacaraDewaYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 5 Nopember2018 S/D 10Nopember 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.DalangAnyar, Ds.Dalang,Kec.SelemadegTimur,Kab.Tabanan

TELP.081558874575
HORMAT SAYA

(Ni LuhPutuSutiKaryawati)
NIP. 198106012005012025

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.28 Juni 2019
Kepada
Yth.KepalaDinasKesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr.Ni Wayan Adnyani,M.Kes NIP 19
Jabatan PerawatPelaksana MasaKerja 13 th 9 bln
Unit PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

UpacaraDewaYadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 6 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 5 Nopember2018 S/D 10Nopember 2018

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.DalangAnyar, Ds.Dalang,Kec.SelemadegTimur,Kab.Tabanan

TELP.081558874575
HORMAT SAYA

(Ni LuhPutuSutiKaryawati)
NIP. 198106012005012025

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasSelemadegTimur
I

( dr.NiWayanAdnyani,M.Kes )
NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyomanSuratmika,M.Kes
NIP.196304101990031014
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.5 Agustus 2022
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Kadek Ayu Wipasari,A.Md,Kep NIP 199608252019032016
Jabatan Perawat Terampil MasaKerja 6 th 3 bln
Unit UPTD PuskesmasSelemadegTimur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan v
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Karena habis melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 2 Bln (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 5 Agustus 2022 S/D 4 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.Dinas Padangan Kelod, Ds.Padangan,Kec.Pupuan Tabanan

TELP. 087761552364
HORMAT SAYA

( Ni Kadek Ayu Wipasari,A.Md,Kep )

NIP. 199608252019032016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Ka.Puskesmas Selemadeg Timur I

( dr.Ni Wayan Adnyani,M.Kes )

NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.INyoman Susila,M.Kes
NIP.196302221989031008
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl 30 Nopember 2022
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Di Tabanan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Putu Sri Wulandari,A.Md.Farm NIP 199305142019032018
Jabatan Asisten Apoteker Terampil MasaKerja 6 th 6 bl
Unit UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan v 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Karena ada upacara Manusa Yadnya

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 5 (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 5 Desember 2022 S/D 9 Desember 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Dusun Bunut Puhun,Desa Bantas,Kec.Selemadeg Timur,Tabanan

TELP. 082237019825
HORMAT SAYA

(Ni Putu Sri Wulandari,A.Md.Farm)

NIP. 199305142019032018

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Ka.Puskesmas Selemadeg Timur I

( dr.Ni Wayan Adnyani,M.Kes )

NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.I Nyoman Susila,M.Kes

NIP.196302221989031008
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl. 17 Desember 2022
Kepada
Yth.Kepala Dikes,Kab.Tabanan
di Tabanan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Ni Wayan Adnyani,M.Kes NIP 196402221990102001
Jabatan Kepala Puskesmas MasaKerja 32 Th 2 Bulan
Unit UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan V 2.Cuti Besar
3 .Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 4 hari (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL 19 Des 2022 S/D 22 Des 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI : Br.Dinas Bunut Puhun,Ds.Bantas,Kec.Selemadeg Timur

TELP. 081337582202
HORMAT SAYA

(dr. Ni Wayan Adnyani,M.Kes )

NIP. 196402221990102001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekertaris Dikes,Kab.Tabanan

( I Ketut Ridia,S.Pd )
NIP.196606301986031006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.I Nyoman Susila,M.Kes

NIP.196302221989031008
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Megati,tgl.
Kepada
Yth.
di

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan MasaKerja
Unit
Kerja
VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. CutiTahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti di LuarTanggungan Negara

IX. ALASAN CUTI

X. LAMANYA CUTI
SELAMA : (HARI/BLN/TH)* MULAI TGL S/D

XI. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA CUTI :

TELP.
HORMAT SAYA

( )
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Ka.Puskesmas Selemadeg Timur I

( dr.Ni Wayan Adnyani,M.Kes )

NIP.196402221990102001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaDinasKesehatanKab.Tabanan

dr.I Nyoman Susila,M.Kes

NIP.196302221989031008