ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sangsit, 17 September 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupten
Buleleng
di –
S i n g a r a j a.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

Nama Florida Panjaitan, S.Kep.Ns NIP 197611271997032002

Jabatan Perawat Ahli Muda Masa Kerja 20 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Sawan I

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Menjaga anak rencana operasi

IV.LAMANYA CUTI
Selama 5 ( tujuh) hari Mulai tanggal 26 September 2022 s/d 30 September 2022

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 Nihil 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 Nihil 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 05 (lima) hari Sisa 07 (tujuh ) hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RSUP Sanglah TELP. 083117336754
Hormat Saya,

(Florida Panjaitan, S.Kep.Ns)

NIP. 197611271997032002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

√
Kepala Puskesmas Sawan I

( dr.Luh Putu Rosiawati )

NIP.19840507 201101 2 010.

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan kab.Buleleng

( dr.Sucipto ,S.Ked.MAP. )
NIP : 19700116 200312 1 005.

Catatan:
Coret yasng tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)
*** diisi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N=Cuti tahunan berjalan
N-1=Sisa cuti 1 tahun sebelumnya.
N-2=Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. 0362 – 24960.
SURAT PERNYATAAN
No : 851 / 685 /13/ Ct /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurwati,S.Kep.Ns.
NIP : 19711231 199203 2 020.
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I /III.d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Satuan/Unit Organisasi : Puskesmas Sawan I.
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggantikan tugas-tugas
Nama : Florida Panjaitan, S.Kep.Ns
NIP : 197611271997032002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I /III.d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Satuan/Unit Organisasi : Puskesmas Sawan I.
Selama yang bersangkutan menjalankan cuti selama 5 ( Lima ) hari kerja mulai tanggal
26 September 2022 sampai dengan tanggal 30 September 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sangsit, 17 September 2022

Kepala Puskesmas Sawan I Yang membuat pernyataan,

( dr.Luh Putu Rosiawati ) (Nurwati,S.Kep.Ns.)

NIP.19840507 201101 2 010. NIP. 19711231 199203 2 020
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sangsit, 07 Maret 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupten
Buleleng
di –
S i n g a r a j a.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

Nama Made Indra Parwati,Amd.Keb NIP 19780423 200801 2 016

Jabatan Bidan Mahir/ Lanjutan Masa Kerja 11 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Sawan I

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Melaksanakan Upacara Yadnya

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 ( tiga) hari Mulai tanggal 9 Maret 2022 s/d 11 Maret 2022

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 Nihil 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 Nihil 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 (lima) hari Sisa 2 (dua) hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Banjar Dinas Kloncing, Desa Kerobokan TELP. 0818553674
Hormat Saya,

(Made Indra Parwati, Amd.Keb)

NIP. 19780423 200801 2 016

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

√
Plt. Kepala Puskesmas Sawan I

( dr.Luh Putu Rosiawati )

NIP.19840507 201101 2 010.

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan kab.Buleleng

( dr.Sucipto ,S.Ked.MAP. )
 NIP : 19700116 200312 1 005.

Catatan:
Coret yasng tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)
*** diisi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N=Cuti tahunan berjalan
N-1=Sisa cuti 1 tahun sebelumnya.
N-2=Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. 0362 – 24960.
SURAT PERNYATAAN
No : 851 /122/04/ Ct /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Pasmini,A.Md.Keb.
NIP : 19740622 201905 2 001.
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II/c.
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan/Unit Organisasi : Puskesmas Sawan I.
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggantikan tugas-tugas
Nama : Made Indra Parwati, Amd.Keb
NIP : 19780423 200801 2 016
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Bidan Mahir/Lanjutan
Satuan/Unit Organisasi : Puskesmas Sawan I.
Selama yang bersangkutan menjalankan cuti selama 3 ( Tiga ) hari kerja mulai tanggal 9
Maret 2022 sampai dengan tanggal 11 Maret 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sangsit, 07 Maret 2022

Plt.Kepala Puskesmas Sawan I Yang membuat pernyataan,

( dr.Luh Putu Rosiawati ) (Made Indra Parwati, Amd.keb)

NIP.19840507 201101 2 010. NIP. 19780423 200801 2 016