ANAK LAMPIRAN

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bengkulu, 11 November 2022
Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Sumber Daya
di Universitas Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Indri Djon Hansemit, S.T. NIP -
Jabatan Staf Honorer Masa Kerja 6 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Sub Koordinator Perencanaan Program dan Penganggaran

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggung Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMA CUTI

Selama 1 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 11 November 2022 s/d 11 November 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON 0811731901
Hormat Saya,

Jl. WR. Supratman Blok I no. 28

Indri Djon Hansemit, S.T.

NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Arya Permana, S.Kom.

NIP. 198208032008011008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ir. Titin Rahmawati, M.Si.

NIP. 196409101989032002
Catatan:
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaiaan sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun senelumnya
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bengkulu,
Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Sumber Daya
di
Universitas Bengkulu
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DWI ARUMNITA NIP 199104262014112999
Jabatan Pemproses Mutasi Kepegawaian Masa Kerja 8 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja SUBKOOR. BAGIAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAGIAN KEPEGAWAIAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggung Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga

IV. LAMA CUTI

Selama 1 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 10 Oktober 2022 s/d 10 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON 081271027282
Hormat Saya,

(_DWI ARUMNITA_)
NIP. 199104262014112999

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( AKHMAD NEZAR )
NIP. 196211271989031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( YEFRIZA )
NIP. 196807141992032001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaiaan sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun senelumnya
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bengkulu,
Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Sumber Daya
di
Universitas Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mujiyati NIP 196510241987032020
Jabatan Fungsional Umum Masa Kerja 35 TAHUN
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti tahunan √ 2. Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggung Negara

III. ALASAN CUTI

DI JOGYAKARTA

IV. LAMA CUTI

Selama 6 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 3 Februari 2022 s/d 11 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
13. CUTI TAHUAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON 082176801958
Hormat Saya,

Bantul, Jogyakarta
(__MUJIYATI_)
NIP. 196510241987032002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( AKHMAD NEZAR )
NIP. 196211271989031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( YEFRIZA )
NIP. 196807141992032001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaiaan sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun senelumnya
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bengkulu,
Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Sumber Daya
di
Universitas Bengkulu
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
IX. DATA PEGAWAI
Nama Sudarmi NIP 196505251987032001
Jabatan Arsiparis Penyelia Masa Kerja 35 Tahun 5 Bulan
Unit Kerja Sub Koordinator Bagian tenaga Kependidikan Bagian Kepegawaian

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggung Negara

XI. ALASAN CUTI

Alasan Keluarga

XII. LAMA CUTI

Selama 2 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 26 Agustus 2022 s/d 29 Agustus 2022

XIII. CATATAN CUTI***

19. CUTI TAHUAN 20. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI SAKIT
N-2 22. CUTI MELAHIRKAN
N-1 23. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON 085367399949
Hormat Saya,

Jl. Wr. Supratman Rt. 29 No. 118 Pematang Gubernur

(_Sudarmi _)
NIP. 196505251987032001

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( AKHMAD NEZAR )
NIP. 196211271989031002

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( YEFRIZA )
NIP. 196807141992032001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
***diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaiaan sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun senelumnya