ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 15 April 2021

Kepada :
Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MARDIANA, A,Md NIP 197706012009072002
Jabatan Kasi Pengelola Kasda Masa Kerja 12 tahun 01 bulan
Unit Kerja Badan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Karena Alasan Penting 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Tahunan  6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga di Banda Aceh

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 16 April 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI BESAR
N-2 4. CUTI ALASAN PENTING
N-1 12 5. CUTI MELAHIRKAN
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081299387910
Banda Aceh Hormat saya,

MARDIANA, A,Md
NIP 197706012009072002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SALMAN ALFARISI, ST
NIP. 19711023 200112 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 21 September 2020

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama ROBBY KURNIA, S.STP NIP 19960413 201808 1 004
Jabatan Pengelola Keuangan Bidang Masa Kerja 02 tahun 01 bulan
Perbendaharaan
Unit Kerja Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Karena Alasan Penting 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Tahunan  12. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 02 Oktober 2020 s/d 27 Oktober 2020

XIII. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI BESAR
N-2 10. CUTI ALASAN PENTING
N-1 12 11. CUTI MELAHIRKAN
N 12 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081372669112
PEKANBARU Hormat saya,

ROBBY KURNIA, S.STP

NIP 19960413 201808 1 004

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SALMAN ALFARISI, ST
Pembina Tk. I
NIP. 19711023 200112 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 12 April 2021

Kepada :
Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI
Nama NOVA RISNAWATI, SE NIP 19770101 200604 2 006
Jabatan Kasi Belanja Langsung Masa Kerja 12 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

13. Cuti Karena Alasan Penting  14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Tahunan 18. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XIX. ALASAN CUTI

Mendampingi anak yang lagi sakit

XX. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 13 April 2021 s/d 16 April 2021

XXI. CATATAN CUTI***

13. CUTI ALASAN PENTING 14. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI BESAR
N-2 16. CUTI TAHUNAN
N-1 17. CUTI MELAHIRKAN
N 18. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081377277938
Manggeng Hormat saya,

NOVA RISNAWATI, SE
NIP 19770101 200604 2 006

XXIII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SALMAN ALFARISI, ST
Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19711023 200112 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 11 September 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI
Nama NOVA RISNAWATI, SE NIP 19770101 200604 2 006
Jabatan Kasi Belanja Langsung Masa Kerja 12 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

19. Cuti Karena Alasan Penting  20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Tahunan 24. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Membawa orang tua berobat ke RSUZA di Banda Aceh

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 12 September 2019s/d 24 September 2019

XXIX. CATATAN CUTI***

19. CUTI ALASAN PENTING 20. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI BESAR
N-2 22. CUTI TAHUNAN
N-1 23. CUTI MELAHIRKAN
N 24. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081377277938
Banda Aceh Hormat saya,

NOVA RISNAWATI, SE
NIP 19770101 200604 2 006

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

XXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 30 Agustus 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXIII. DATA PEGAWAI
Nama MULYADI NIP 19760614 201212 1 001
Jabatan Staf Bidang Perbendaharaan Masa Kerja 12 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

XXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

25. Cuti Tahunan  26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan Penting 30. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XXXV. ALASAN CUTI

Membawa istri berobat ke RSUZA di Banda Aceh

XXXVI. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 02 September 2019s/d 06 September 2019

XXXVII. CATATAN CUTI***

25. CUTI TAHUNAN 26. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 27. CUTI BESAR
N-2 28. CUTI ALASAN PENTING
N-1 29. CUTI MELAHIRKAN
N 30. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082165964228
Banda Aceh Hormat saya,

MULYADI
NIP 19760614 201212 1 001

XXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

XL. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 23 Januari 2020

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLI. DATA PEGAWAI
Nama DEVI OCTARINA, SE NIP 19861016 200904 2 007
Jabatan Bendahara Penerimaan Kabupaten Masa Kerja 08 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

XLII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XLIII. ALASAN CUTI

Ada acara keluarga

XLIV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 24 Januari 2020 24 Januari 2020

XLV. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI BESAR
N-2 10. CUTI ALASAN PENTING
N-1 11. CUTI MELAHIRKAN
N 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XLVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082299968406
Banda Aceh Hormat saya,

DEVI OCTARINA, SE
NIP 19861016 200904 2 007

XLVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


Cut Nurkhaziati, SE
NIP. 19780915 200701 2 003

XLVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 18 Juni 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLIX. DATA PEGAWAI
Nama SULKHAIDI NIP 19780716 200604 1 005
Jabatan Kasi Pengelolaan Kasda Masa Kerja 08 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan kabupaten Aceh Barat Daya

L. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit  10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LI. ALASAN CUTI

Sakit dan sedang dirawat di RSUZA Banda Aceh

LII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 19 Juni 2019 s/d 28 Juni 2019

LIII. CATATAN CUTI***

13. CUTI SAKIT 14. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI BESAR
N-2 16. CUTI ALASAN PENTING
N-1 17. CUTI MELAHIRKAN
N 18. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081360138616
Banda Aceh Hormat saya,

SULKHAIDI
NIP 19780716 200604 1 005

LV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

LVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 18 Juni 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LVII. DATA PEGAWAI
Nama ERVINA NIP 19800506 201001 2 016
Jabatan Staf Bidang Sekretariat Masa Kerja 12 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan kabupaten Aceh Barat Daya

LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

13. Cuti Tahunan 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting  18. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LIX. ALASAN CUTI

Mendampingi suami berobat ke RSUZA banda Aceh

LX. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 20 Juni 2019 s/d 28 Juni 2019

LXI. CATATAN CUTI***

19. CUTI KARENA ALASAN PENTING 20. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI BESAR
N-2 22. CUTI SAKIT
N-1 23. CUTI MELAHIRKAN
N 24. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081360138616
Banda Aceh Hormat saya,

ERVINA
NIP 19800506 201001 2 016

LXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MAHYUDDIN, SH
NIP. 19720608 199203 1 004

LXIV.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 18 Juni 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXV. DATA PEGAWAI
Nama NOVA RISNAWATI, SE NIP 19770101 200604 2 006
Jabatan Kasi Belanja Langsung Masa Kerja 08 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan kabupaten Aceh Barat Daya

LXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

19. Cuti Tahunan 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan Penting  24. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LXVII. ALASAN CUTI

Saudara kandung (abang) meninggal dunia

LXVIII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 19 Juni 2019 s/d 20 Juni 2019

LXIX. CATATAN CUTI***

25. CUTI KARENA ALASAN PENTING 26. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 27. CUTI BESAR
N-2 28. CUTI SAKIT
N-1 29. CUTI MELAHIRKAN
N 30. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081377277938
Desa Ie Lhob Kecamatan Tangan-tangan Hormat saya,

NOVA RISNAWATI, SE
NIP 19770101 200604 2 006

LXXI.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

LXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 30 April 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXIII. DATA PEGAWAI
Nama DEVI OCTARINA, SE NIP 19861016 200904 2 004
Jabatan Pengadministrasian Penerimaan Masa Kerja 08 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan kabupaten Aceh Barat Daya

LXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

25. Cuti Tahunan 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan Penting  30. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LXXV. ALASAN CUTI

Adik Sakit di ICU RSU Pusat H. Adam Malik Medan

LXXVI. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 02 Mei 2019 s/d 06 Mei 2019

LXXVII. CATATAN CUTI***

31. CUTI KARENA ALASAN PENTING 32. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 33. CUTI BESAR
N-2 34. CUTI SAKIT
N-1 35. CUTI MELAHIRKAN
N 36. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082299948604
RSU Pusat H. Adam Malik Medan Hormat saya,

DEVI OCTARINA, SE
NIP 19861016 200904 2 007

LXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MAHYUDDIN, SH
NIP. 19720608 199203 1 004

LXXX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 04 Maret 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXXI. DATA PEGAWAI
Nama RITA ERLISNA NIP 198007212008012003
Jabatan Staf Bid. Perbendaharaan Masa Kerja 12 tahun 00 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan kabupaten Aceh Barat Daya

LXXXII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LXXXIII. ALASAN CUTI

Anak Kurang Sehat

LXXXIV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 04 Maret 2019 s/d 04 Maret 2019

LXXXV. CATATAN CUTI***

37. CUTI TAHUNAN 38. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 39. CUTI SAKIT
N-2 40. CUTI MELAHIRKAN
N-1 41. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 42. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXXXVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085370334611
Desa Pantai Perak Susoh Hormat saya,

RITA ERLISNA
NIP 198007212008012003

LXXXVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

LXXXVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


MUSSAWIR, S.Sos, M. Si
Pembina Utama muda
NIP. 19730917 199303 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Blangpidie, 07 Desember 2020

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie.

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXXIX. DATA PEGAWAI
Nama IRWAN SAPUTRA NIP 198509042012121004
Jabatan Pengelola Daftar Gaji Masa Kerja 15 tahun 05 bulan
Unit Kerja Badan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya

XC. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

31. Cuti Karena Alasan Penting 32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit 34. Cuti Melahirkan
35. Cuti Tahunan  36. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XCI. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

XCII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 08 Desember 2020s/d 08 Desember 2020

XCIII. CATATAN CUTI***

31. CUTI TAHUNAN 32. CUTI SAKIT
Tahun Sisa Keterangan 33. CUTI BESAR
N-2 34. CUTI ALASAN PENTING
N-1 12 35. CUTI MELAHIRKAN
N 12 36. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XCIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085277945167
Ds. Kuta Makmur Hormat saya,

IRWAN SAPUTRA
NIP 198509042012121004

XCV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUHAMMAD NIZAM, SE, MM

NIP. 19660419 199101 1 001

XCVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SALMAN ALFARISI, ST
Pembina Tk. I
NIP. 19711023 200112 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya