Form Cuti Bu Ketti

ANAK LAMPIRAN 1.b.
PERATURAN BKN RI NOMOR 24 TAHUN 2017
Purwokerto, Agustus 2022

Kepada
Yth. INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
di -
TEMPAT
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Dessy Putri Mayangsari, A.Md. NIP. 19901213 202203 2 008
Jabatan Pengelola Keuangan Masa Kerja 3 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Inspektorat Daerah Kabupaten Banyumas
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting v 6. Cuti di Luar Tangungan
Negara
III. ALASAN CUTI

Menunggu orang tua di rumah sakit
IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) (hari/bulan/tahun) Tanggal 18-19 Agustus 2022
V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN 2 (dua) hari
N-1 0 PENTING
6. CUTI DILUAR
N 0 TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RSUD Ciamis TELP. 08112681111
Jl. Rumah Sakit No.76, Ciamis, Kec. Ciamis Hormat Saya,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46211

Dessy Putri Mayangsari, A.Md.
NIP. 19901213 202203 2 008
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
Mengetahui :
Kasubag Administrasi Umum dan Keuangan
LISA INDRI ASTUTI, S.E.

NIP. 19861223 201012 2 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
Drs. NUGROHO PURWOADI, M.M

NIP. 19630729 198810 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b.
Purwokerto, Desember 2022

Kepada
di -
TEMPAT
I. DATA PEGAWAI
Nama Dessy Putri Mayangsari, A.Md. NIP. 19901213 202203 2 008
Jabatan Pengelola Keuangan Masa Kerja 3 Tahun 0 Bulan

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
5. Cuti Karena Alasan Penting v 6. Cuti di Luar Tangungan
Negara
III. ALASAN CUTI

Orang tua (Ibu) meninggal dunia
IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (lima) (hari/bulan/tahun) Tanggal 2 s.d. 8 Desember 2022
V. CATATAN CUTI ***

5. CUTI KARENA ALASAN 5 (lima) hari
N-1 0 PENTING
6. CUTI DILUAR

RSUD Ciamis TELP. 08112681111
Kediaman orang tua Hormat Saya,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46211

Dessy Putri Mayangsari, A.Md.
NIP. 19901213 202203 2 008
Mengetahui :
Kasubag Administrasi Umum dan Keuangan

NIP. 19861223 201012 2 002

NIP. 19630729 198810 1 001
Catatan :
ANAK LAMPIRAN 1.b.
Purwokerto, 5 Maret 2023

Kepada
di -
TEMPAT
I. DATA PEGAWAI
Nama Hamdan Wahyulhadi NIP. 19941224 2022 03 1 005
Jabatan CPNS Ahli Pertama - Auditor Masa Kerja 2 Tahun

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan
Negara
III. ALASAN CUTI

Silaturahmi dengan Keluarga Besar di Cirebon Menjelang Puasa Ramadhan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (dua) hari/bulan/tahun Tanggal 13, 14, dan 15 Maret 2024
V. CATATAN CUTI ***

5. CUTI KARENA ALASAN
N-1 0 PENTING
6. CUTI DILUAR

Rumah TELP. 081390967672
Jalan PG Gempol Kecamatan Palimanan Barat Kabupaten Cirebon, Jawa Barat Hormat Saya,
Hamdan Wahyulhadi, S.M.

NIP. 19941224 2022 03 1 005
Mengetahui :
Atasan Langsung
Diah Aryanti, S.Sos.

NIP. 19770209 199603 2 001
DJOKO SETYONO, S.Sos.

NIP. 19700222 199001 1 002
Catatan :
ANAK LAMPIRAN 1.b.
Purwokerto, Februari 2022

Kepada
di -
TEMPAT
I. DATA PEGAWAI
Nama LISA INDRI ASTUTI, S.E. NIP. 19861223 201012 2 002
Jabatan Kasubag Adum dan Keuangan Masa Kerja 12 Tahun
Unit Kerja Inspektorat Daerah Kab. Banyumas

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan
Negara
III. ALASAN CUTI

Menunggu orang tua di rumah sakit
IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) hari/bulan/tahun Tanggal 14 Februari 2022
V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 1 (satu) hari 2. CUTI BESAR
5. CUTI KARENA ALASAN
N-1 5 PENTING
6. CUTI DILUAR

Perum Pasir Luhur Permai Komplek Barat, Purwokerto Barat TELP. 0811-2906-875
Hormat Saya,

NIP. 19650724 199203 1 005
Mengetahui :
Atasan Langsung
ADI ARIANTO, S.E.

NIP. 19680103 198909 1 002

NIP. 19630729 198810 1 001
Catatan :

Form Cuti Bu Ketti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Cuti Bu Ketti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIRAN 1.b.

PERATURAN BKN RI NOMOR 24 TAHUN 2017

Purwokerto, Agustus 2022

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46211

LISA INDRI ASTUTI, S.E.

INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

Drs. NUGROHO PURWOADI, M.M

Purwokerto, Desember 2022

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46211

LISA INDRI ASTUTI, S.E.

INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

Drs. NUGROHO PURWOADI, M.M

Purwokerto, 5 Maret 2023

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hamdan Wahyulhadi, S.M.

Diah Aryanti, S.Sos.

INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

DJOKO SETYONO, S.Sos.

Purwokerto, Februari 2022

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

LISA INDRI ASTUTI, S.E.

ADI ARIANTO, S.E.

INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

Drs. NUGROHO PURWOADI, M.M

Anda mungkin juga menyukai