ANAK LAMPIRAN 1.

b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang 03 Desember 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Yahya Iska, A.Md.Farm NIP 19670110 199202 1 001
Jabatan Asisten Apoteker Masa Kerja 25 tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 8 (hari/bulan/ Mulai tanggal 16 s/d 24 Desember 2022
tahun)*

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sungaiandok TELP 081363219233
Hormat saya

Yahya Iska, A.Md.Far

NIP : 19670110 199202 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 17 Oktober 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Rina Elvia, S.Tr.Keb NIP 19760920 200604 2 013
Jabatan Bidan Ahli Pertama Masa Kerja 20 tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1.Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : kontrol berobat

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 (hari/bulan/ Mulai tanggal 28 Oktober 2022
tahun)* 25 November 2022
23 Desember 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING 3
N 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ngalau TELP 085263815435
Hormat saya

Rina Elvia, S.Tr.Keb

NIP : 19760920 200604 2 013

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 17 Oktober 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Yulianda, A.Md.PK NIP 19750722 199702 2 001
Jabatan PLK Penyelia Masa Kerja 23 tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1.Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Oktober 2022 dan 10 November 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Simabur TELP 085263668345
Hormat saya

(Yulianda, A.Md.PK PK)

Nip : 19750722 199702 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 13 Juni 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Yulinda, A.Md.AK NIP 19820313 201704 2 004
Jabatan Masa Kerja 18 tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 (hari/bulan/ Mulai tanggal 16 Juni 2022 s/d 29 Juni 2022
tahun)*

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Secata TELP 085272413088
Hormat saya

Sri Puguh, A.Md.Kep

NIP : 19820313 201704 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 29 Desember 2021

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Marleni, A.Md.Keb NIP 19860310 201704 2 008
Jabatan Bidan Kelurahan Masa Kerja 4 th 8 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1.Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 04 Januari 2022 s/d 17 Januari 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln H.Miskin NO.17 RT.07 Kel.Ekor Lubuk TELP
Hormat saya

(Marlrni, A.Md.Keb)
Nip : 19860310 201704 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*
 Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

Drs.H.Nuryanuar,Apt.MM.M.Kes
NIP.19620123 199101 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 7 Januari 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama dr. Wenny Adriyanti NIP 19830917 201403 2001
Jabatan Dokter Muda Masa Kerja 7 th 10 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (12 hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 20 Januari 2022 s/d 08 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 4 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kubu Kerikil, Jorong Kubu Nan Limo Batipuh Kab. Tanah Datar TELP 081363331037
Hormat saya

(dr. Wenny Adriyanti)

Nip : 19830917 201403 2001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

Drs.H.Nuryanuar,Apt.MM.M.Kes
NIP.19620123 199101 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 07 Januari 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ns. Nelvia, S.Kep NIP 19800427 200501 2 011
Jabatan Perawat Ahli Muda Masa Kerja 17 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI :

IV.LAMANYA CUTI
Selama (15 hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 15 Januari 2022 s/d 19 Januari 2022
19 April 2022 s/d 30 April 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 3 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Rohana Kudus RT 08 Kel. Kampung Manggis TELP 085278879028
Hormat saya

(Ns.Nelvia,S.Kep)
Nip : 19800427 200501 2 011

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

 Widra Yeni, SKM
NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

Drs.H.Nuryanuar,Apt.MM.M.Kes
NIP.19620123 199101 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 12 Januari 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Yulnesfi, A.Md. Keb, SKM NIP 19760716 200604 2009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 20 Tahun 01 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI :

IV.LAMANYA CUTI
Selama ( 19 hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 20 Januari 2022 s/d 11 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 7 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Asrama Secata B Padang Panjang TELP 082288448455
Hormat saya

Yulnesfi, A.Md.Keb, SKM

Nip : 19760716 200604 2009
 VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

Drs.H.Nuryanuar,Apt.MM.M.Kes
NIP.19620123 199101 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 14 Januari 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Santi Deswita, SKM NIP 19781218 200902 2002
Jabatan Rekam Medis Penyelia Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI :

IV.LAMANYA CUTI
Selama ( 12 hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 20 Januari 2022 s/d 03 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Silaing Bawah TELP 081374448935
 Hormat saya

Santi Deswita, SKM

Nip : 19781218 200902 2002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

Drs.H.Nuryanuar,Apt.MM.M.Kes
NIP.19620123 199101 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 08 Februari 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Yusramadhani, S.ST NIP 19680101 198811 2001
Jabatan Fungsional Bidan Masa Kerja 28 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 14 Februari 2022 s/d 02 Maret 2022
s/d

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 2 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. A. Yani No 2 RT 004 Kel. Ngalau Padang Panjang Timur TELP 085263113733
Hormat saya

Yusramadhani, S. ST
Nip : 19680101 198811 2001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 08 Februari 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Lidya Permata Linda, SKM NIP 19810413 200212 2003
Jabatan Fungsional Umum Masa Kerja 20 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 Februari 2022 s/d 25 Februari 2022
26 Desember 2022 s/d 31 Desember 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081374245381
Nagari Andiang Kec. Suliki Kab. 50 Kota Hormat saya

Lidya Permata Linda, SKM

Nip : 19810413 200212 2003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 14 Februari 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Devi Oktavia A.Md.Keb NIP 19831004 200902 2 009
Jabatan Fungsional Bidan Masa Kerja 11 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (12hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 Februari 2022 s/d 26 Februari 2022
12 Juli 2022 s/d 18 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln.Syech Djamil RT.03 Koto Katik Kota Padang Panjang. TELP 085263880102
Hormat saya

Devi Oktavia A.Md.Keb

Nip : 19831004 200902 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 14 Februari 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Mira Sriwati, A.Md.Kep NIP 19850603 200902 2 001
Jabatan Fungsional Perawat Masa Kerja 11 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (12hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Februari 2022 s/d 11 Maret 2022
V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Asrama Polsek Kota Padang Panjang TELP 085263584085
Hormat saya

Mira Sriwati A.Md.Kep

Nip : 19850603 200902 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang, 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang.
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I.DATA PEGAWAI
Nama Asniar, S.ST NIP 19760314 200212 2006
Jabatan Bidan Ahli Muda Masa Kerja 21 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (12hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 21 Maret 2022 s/d 02 April 2022
*
s/d

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Dr. A.Rivai No 141 RT 09 Kel Guguk Malintang Padang TELP 085274040380
Panjang
Hormat saya

Asniar, S.ST
Nip : 19760314 200212 2006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

dr. Faizah
 NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya

ANAK LAMPIRAN 1.b : PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang Panjang,14 Februari 2022

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
Melalui ;
Ibu Kepala Puskesmas Gunung
di -
Padang Panjang.
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I.DATA PEGAWAI
Nama Widra Yeni,SKM NIP 19770829 200501 2 003
Jabatan Adminkes Muda Masa Kerja 17 Tahun 2 bulan
Unit Kerja Uptd Puskesmas Gunung

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara

III.ALASAN CUTI : Urusan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (27hari/bulan/tahun) * Mulai tanggal 28 Februari 2022 s/d 9 Maret 2022
17 Mei 2022 s/d 28 Mei 2022
1 Oktober 2022 s/d 13 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2022 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 9 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln.Dr.M. Hatta NO.47 Pasar Ambacang Padang TELP 081363301574
Hormat saya

Widra Yeni, SKM

Nip : 19770829 200501 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gunung

Widra Yeni, SKM

NIP.19770829 200501 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

Kepala Dinas kesehatan Kota Padang Panjang

 dr. Faizah
NIP.19671014 200212 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS MENGAJUKAN Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelunnya
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. A. Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur 27128
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telp.(0752) 82655 e-mail : pkmgunung2@gmail.com

Padang Panjang, 14 Februari 2022

Kepada Yth,
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang Panjang
di
Padang Panjang

SURAT PENGANTAR
No : 043 /PKM-GNG/II-2022

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Usulan Cuti tahunan a/n : 1 Rangkap Dengan hormat,
1. Devi Oktavia A.Md.Keb Bersama ini dikirimkan
2. Mira Sriwati, A.Md.Kep kepada Ibu untuk dapat
3. Widra Yeni , SKM diketahui.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

KOTA PADANG PANJANG

Widra Yeni, SKM

NIP. 197708292005012003