PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

EPUBLIK INDONESIA
NO 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Parit Malintang, 11 JULI 2022
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman

Parit Malintang

FORMULIR PERMINTAAN DAN

PEMBERIAN CUTI
Nomor: 800/ kepeg/2022
L. DATA PEGAWAI
Nama a. Nurhayati, SE
NIP a.19680707 198809 2001
Jabatan KasubagTU UPT. LABKESDA Masa Kerja
Dinkes Kab. Pdg Pariaman
L Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman
JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan
3. Cuti Sakit 2. Cuti Besar
S. Cuti Karena Alasan Penting 4. Cuti Melahirkan _
|6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara
I. ALASAN CUTI
Melaksanakan pesta perkawinan Anak Kandung
IV.LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari Mulai tanggal 11 Juli 2022 s/d | 12 Juli 2022
V. CATATAN CUTI* **
1.Cuti Alasan Penting 1. cUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 1. CUTI BESAR
|N-2 .CUTTESAKIT
N-1 |3. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kampung VKoto Balah Hilir, Lubuk Alung TELP 081374080089
Hormat saya

Nurhayati, SE)
NIP. 19680707 198809 2001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN"|DITANGGUHKAN***| TIDAK DISETUJUI***
Keppia PT Lobkesda
Dinas Kesehatan Kab. Padong
Pariaan

Zalnarls. SKM
NTP 197904102006042009

VIl. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN*** JDAR-DISÉu***
K e p a l a Dinas kaRtan
ab. Padang Podhhan

KESEHAAA-
taspinuddin
NIP 19646B0F19980310 001