ANAK LAMPIRAN 1 .

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, 2020
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 3 Tahun 1 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2019√ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 11 ( sebelas )* Mulai tanggal 18 Desember 2019 s/d 6 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***
0
1. CUTI TAHUNAN 2019 1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT 0
2018 0 0 3. CUTI MELAHIRKAN 0
2019 0 0 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
11 5. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
2020 0 0
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001
* Coret yang tidak perlu
** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 .b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, 2020
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

di

Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2020√ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 ( satu )* Mulai tanggal 14 Desember 2020 s/d 14 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***
0
1. CUTI TAHUNAN 2019 6. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 7. CUTI SAKIT 0

2018 0 0 8. CUTI MELAHIRKAN 0
2019 0 0 9. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
4+1 10. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
2020 8+0 0
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009
 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001

* Coret yang tidak perlu

** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 .b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, 2020
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

di

Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2020√ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 ( lima )* Mulai tanggal 7 Desember 2020 s/d 11 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***
0
1. CUTI TAHUNAN 2019 11. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 12. CUTI SAKIT 0

2018 0 0 13. CUTI MELAHIRKAN 0
2019 0 0 14. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
9+1 15. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
2020 3 0
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181
 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001

* Coret yang tidak perlu

** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 .b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, 2020
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

di

Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan 2020√ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 ( tiga )* Mulai tanggal 21 Desember 2020 s/d 23 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***
0
1. CUTI TAHUNAN 2019 16. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 17. CUTI SAKIT 0

2018 0 0 18. CUTI MELAHIRKAN 0
2019 0 0 19. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
2020 0 12+1 20. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN 0
 NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001

* Coret yang tidak perlu

** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 .b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, 2021
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

di

Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

13. Cuti Tahunan 2020√ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

 Selama 5 ( lima )* Mulai tanggal 15 Februari 2021 s/d 19 Februari 2021

XIII. CATATAN CUTI***

0
2. CUTI TAHUNAN 2019 21. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 22. CUTI SAKIT 0

2019 0 0 23. CUTI MELAHIRKAN 0
2020 6 5 24. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
0 25. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
2021 12 0
NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181

XV.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001

* Coret yang tidak perlu

** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 .b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Jakarta, Maret 2021

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kec. Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

di

Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI
Nama JUWITA ENJELITA NIP 10205419910731201607181

Jabatan Nutritionist Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan

Unit Kerja Puskesmas Kelurahan Bidara Cina 1

 XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
19. Cuti Tahunan 2020√ 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan Penting 24. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

XX. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( enam )* Mulai tanggal 15 Maret 2021 s/d 22 Maret 2021

XXI. CATATAN CUTI***

0
3. CUTI TAHUNAN 2019 26. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 27. CUTI SAKIT 0

2019 0 0 28. CUTI MELAHIRKAN 0
2020 0 12 29. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
0 30. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
2021 12 0
NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat TELP 081318185907

Jl. Tanah Merdeka, Gang Damai No,77 Rt.015/005 Hormat saya,

Kelurahan Susukan, kecamatan Ciracas, Jakarta timur
Kode Pos.13750 ( Juwita Enjelita )
NIP. 10205419910731201607181

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bag Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Issaban Widodo, SE
NIP : 196412231986031009

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Kota Administrasi Jakarta Timur

drg. Dara Pahlarini, MAP

NIP : 196511101992022001

* Coret yang tidak perlu

** Pilihsalahsatu dengan member tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N- 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya