PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jakarta, 19 Maret 2019
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Melia Indasari NIP 10205219920221201706161
Jabatan Dokter Umum Masa Kerja 2 tahun

Unit Kerja Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 3. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 12 April 2019 s/d 21 April 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI BESAR
N-2 3. CUTI SAKIT
N-1 4. CUTI MELAHIRKAN
N 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Kumbang Dalam N0.32 RT 004 RW 06 TELP 085692454749
Hormat Saya,

(Melia Indasari)
NIP. 10205219920221201706161

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka Sub Bag TU Puskesmas

Kecamatan Kramat Jati

Valentina Kartika K, S.Pd., M.Si.

NIP 197105191997032003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati

dr. Inda Mutiara

NIP 196804172007012029

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melia Indasari
NIP / NRK : 10205219920221201706161
Pangkat /Gol. Ruang :-
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Dengan ini menyerahkan tugas-tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2019,
dari tanggal 12 April 2019 sampai dengan 21 April 2019 (4 hari) kepada:
Nama : Naomi Laura Hutapea
NIP / NRK : 10205219900626201601052
Pangkat /Gol. Ruang :-
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya

Yang menerima tugas Jakarta, 19 Maret 2019

Yang menyerahkan tugas,

Naomi Laura Hutapea Melia Indasari

NIP. 10205219900626201601052 NIP. 10205219920221201706161

Mengetahui :
Ka. Satpel UKP
Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dr. Wakhidah Lilliana

NIP. 198005072010012024