SYARAT DAN KETENTUAN USUL CUTI

1. Nota Dinas dari Ka. Unit Kerja (terlampir)

2. Mengisi Form Cuti yang ditandatangani oleh Atasan Langsung
(Pejabat Struktural)
3. Mengisi surat Pernyataan (cuti tidak mengganggu Pelayanan)
4. Lampiran Berkas :
 Pejabat Struktural → Cuti lebih dari 3 (tiga) hari kerja
lampirkan Nota Dinas ke Direktur tentang usulan PLh
 Kepala Ruangan / Poliklinik / Instalasi / KSM → Lampirkan
Surat Pelimpahan Tugas
 Petugas Shift → lampirkan Jadwal Dinas terutama yg ada
jadwal cuti bersamanya
 Bagi yang usul Cuti :

CUTI TAHUNAN SK Pangkat Terakhir

CUTI BESAR / Dengan Melampirkan Surat Keterangan
UMROH dari Travel, SK Pangkat Terakhir.
CUTI BESAR / Dengan Melampirkan Bukti Setor Haji
HAJI dan Surat Keterangan dari DEPAG /
Travel, SK Pangkat Terakhir
CUTI SAKIT Dengan Melampirkan Surat Keterangan
dari Dokter, SK Pangkat Terakhir
CUTI BERSALIN Dengan Melampirkan Surat Keterangan
Tapsiran Partus dari Dokter/ Bidan,
SK Pangkat Terakhir
CUTI ALASAN Dengan Melampirkan Fotocopy
PENTING (KAWIN) SuratNikah / Surat Keterangan dari
Kelurahan / RT / KUA, SK Pangkat
Terakhir

5. Pengajuan Cuti minimal 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan

dan untuk Pejabat Fungsional Tertentu gol 3b keatas dan
Pejabat Struktural Pengajuan cuti minimal 2 (dua) bulan
sebelum pelaksanaan hal ini dikarenakan surat cuti di proses
di BKD. (Kecuali untuk cuti Sakit, dan cuti karena Alasan
Penting).
6. Apabila ada perubahan dalam pelaksanaan cuti maka harus
diajukan kembali pengajuan cuti nya.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. 0511) 3252180 No.Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
B A N J A R M A S I N

NOTA DINAS

Kepada : Kabid / Kabag Penunjang Medik

Dari : Kepala Instalasi Farmasi
Tanggal : 14 Agustus 2023
Nomor : /IV/IFRS/RSUDU
Hal : Pengajuan Usul Cuti

Berdasarkan Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara dan PP No. 17 Tahun 2020 tentang Perubahanatas PP Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen PNS serta Peraturan BKN RI No. 24 Tahun
2017 tentang Tata Cara Pemberian Cuti PNS, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan BKN RI No. 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan BKN No. 24 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pemberian Cuti PNS.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Rahmah, M.M.Kes., Apt

NIP : 19681203 200003 2 007
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi / Apoteker Madya
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Dengan ini mengusulkan Cuti Tahunan atas nama :

Nama : Maria Meilinda Nadeak, A.Md.Farm

NIP : 19860518 202221 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
Lama Cuti : 12 hari
TMT Cuti : 16 Desember 2023 s/d 30 Desember 2023

Demikian disampaikan, mohon dapat di proses lebih lanjut.

Ka. Instalasi Farmasi

Apt. Hj. Siti Rahmah, M.M.Kes

NIP. 196812032000032007

Banjarmasin, 14 Agustus 2023

Kepada
 Yth. Direktur RSUD Ulin
Melalui Bidag SDM
Di – Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI PPPK/NON PNS

I. DATA PEGAWAI :
NAMA Maria Meilinda Nadeak, N I P / 19860518 202221 2 003
A.Md.Farm NIK
PANGKAT Pengatur Gol II c
JABATAN Asisten Apoteker Terampil
UNIT KERJA Instalasi Farmasi
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)**
1.CUTI TAHUNAN √ 2.CUTI BESAR
3.CUTI SAKIT 4.CUTI MELAHIRKAN
5.CUTI KARENA ALASAN 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
PENTING

III. ALASAN CUTI :

-

IV. LAMANYA CUTI :

Selam (hari/bulan/ Mulai tanggal Sampai dengan tanggal
a tahun)*
12 hari 16 Desember 2023 30 Desember 2023
V. CATATAN CUTI (di isioleh Pejabat Kepegawaian)***
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahu Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
n
N – 4.CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke
2 …….
N – 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
1
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :
No.Telp 081349556050
Jl Pramuka Komp.semanda VI Blok.F Hormat Saya,
No.127 Rt.22 Rw.02

Maria Meilinda Nadeak, A.Md.Farm

19860518 202221 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
****

TandaTangan:
Mengetahui, Kasi

Siti Rahmah, M.M.Kes., Apt

NIP 196812032000032007
Nama : Muhammad Ayatatullah, SST, MM
N I P : 19810320 200312 1 007
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
****

TandaTangan:
Kabid

Nama : dr. Maimunah

N I P : 19810509 201001 2 007
 Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudgnmemberitandacentang
*** Di isiolehPejabatKepegawaian
**** Diberitandacentangdanalasannya
N = CutiTahunBerjalan
N-1 =SisaCuti 1 TahunSebelumnya
N-2 =SisaCuti 2 TahunSebelumnya
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No.Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
B A N J A R M A S I N

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Rahmah, M.M.Kes., Apt

NIP : 19681203 200003 2 007
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi / Apoteker Madya
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Maria Meilinda Nadeak, A.Md.Farm

NIP : 19860518 202221 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil

Selama menjalankan cuti dari tanggal 16 Desember 2023 s/d 30 Desember 2023
telah diatur jadwal dinasnya sehingga tidak mengganggu pelayanan.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banjarmasin, 14
Agustus 2023

Kepala Instalasi

Apt. Hj. Siti Rahmah,

M.M.Kes
NIP. 19681203 200003 2
007