FORMULIR 1

Semarang, 13 Maret 2023

Kepada
Yth. Direktur SDM, Pendidikan & Penelitian
Melalui Koordinator SDM
di RSUP Dr. Kariadi Semarang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Miratun Nisa’ NIK 18902308
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 5 TH
Unit Kerja Ruang Anak / Instalasi Pelayanan Ibu dan Anak
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 (hari/bulan/tahun)* tanggal 19 Maret 2023 s.d 20 Maret 2023
\\

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. 08577726630
Jl. Dewi Sartika Timur 3, RT 10 RW 05, Kel. Hormat saya,
Sukorejo, Kec. Gunung Pati, Semarang

Miratun Nisa’
18902308
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung
Kepala Instalasi Pelayanan Ibu dan Anak

dr. Arsita Eka Rini, M.Si.Med, Sp. A (K)

NIP. 197405292009122001
VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Yang Berwenang Memberikan

Cuti,

................................................
NIP.
\\

Catatan
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum pegawai mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
**** diberi tanda centang dan alasannya