ANAK LAMPIRAN I.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REVOBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang Aro, ..........................2023

Muara Labuh, 06 April 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Solok Selatan
di
Padang Aro

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor: 800/ /DP/P.SD/IV-2023

I. DATA KEPEGAWAIAN
Nama WIRA ASPINA, S. Pd NIP 198506242014062002
Jabatan Guru Kelas Masa Kerja 13 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja UPT SDN 21 MPL BATANG PAGU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit v 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( Dua ) Hari Mulai Tanggal 06 April 2023 Dan 08 April 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
TAHUN 2023 SISA Keterangan
3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N v Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI

Alamat Lengkap TELP Hormat Saya,
082284156511

Jorong Sigintir Nagari Pasir Talang Timur Kec.

Sungai Pagu
WIRA ASPINA, S. Pd
NIP. 198506242014062002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
v Atasan Langsung

....................... U P I K, S. Pd
NIP. 197206121993122001

TIDAK DISETUJUI
Kabid Ketenagaan

DESMERI, S. Pd
NIP. 198112102005012007
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
v Atasan dari Atasan Langsung

........................
SYAMSURIA, S.Pd. MM
NIP. 196807021992031006

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** : Diisi oleh pejabat yang menagani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** : Diberi tanga centangdan alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN I.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REVOBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang Aro, ..........................2023

Muara Labuh, 24 Mei 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Solok Selatan
di
Padang Aro

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor: 800/ /DP/P.SD/V-2023

I. DATA KEPEGAWAIAN
Nama AINI RAHMATINA, S. Pd NIP 199609142019032001
Jabatan Guru PJOK Masa Kerja 04 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja UPT SDN 21 MPL BATANG PAGU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan v 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 ( Tiga ) Hari Mulai Tanggal 25 Mei s/d 27 Mei 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
TAHUN 2023 SISA Keterangan
3. CUTI SAKIT
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N v Hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI

Alamat Lengkap TELP Hormat Saya,
082171886261

Kambang Pesisir Selatan

AINI RAHMATINA, S. Pd
NIP. 199609142019032001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
v Atasan Langsung

....................... U P I K, S. Pd
NIP. 197206121993122001

TIDAK DISETUJUI
Kabid Ketenagaan

DESMERI, S. Pd
NIP. 198112102005012007
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
v Atasan dari Atasan Langsung

........................
SYAMSURIA, S.Pd. MM
NIP. 196807021992031006

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** : Diisi oleh pejabat yang menagani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** : Diberi tanga centangdan alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya