Format Cuti Tahunan Untuk Guru ANAK LAMPIRAN 1b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

(Nama Kecamatan), ............................... 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas DIKBUD Kab. Tegal
di
Slawi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Alim NIP
Jabatan Guru Masa Kerja .... Tahun ... Bulan
Unit Kerja SDN Slawi 03 Kecamatan Slawi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Liburan Akademik Semester II

IV. LAMANYA CUTI

Selama ... (hari / bulan / tahun) * Mulai Tanggal 29 Juni 2020 s/d 4 Juli 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat : ..................... Telp.
Hormat saya,

Alim
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Dikbud

Kabupaten Tegal
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang () AKHMAD WAS’ARI, S.Pd, MM.
*** NIP. 19640310 198608 1 001
 Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
**** mengajukan cuti
N Diberi tanda centang dan alasannya
N-1 = Cuti Tahun Berjalan
N-2 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
= Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

Format Cuti Tahunan Untuk KS ANAK LAMPIRAN 1b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

(Nama Kecamatan), ............................... 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas DIKBUD Kab. Tegal
di
Slawi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Hasim, S.Pd.M.Pd. NIP 196606171988081004
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja .... Tahun ... Bulan
Unit Kerja SDN Slawi 03 Kecamatan Slawi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Liburan Akademik Semester II

IV. LAMANYA CUTI

Selama ... (hari / bulan / tahun) * Mulai Tanggal 29 Juni 2020 s/d 4 Juli 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat : ..................... Telp.
Hormat saya,

Hasyim, S.Pd.M.Pd.
NIP. 196606171988081004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Bidang PPTK

Dinas Dikbud Kab. Tegal

WAHIDIN KARIRIM, S.Pd.

NIP. 19641128 198608 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
 Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Tegal
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang () AKHMAD WAS’ARI, S.Pd, MM.
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum NIP. 19640310 198608 1 001
mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya