Purworejo,

Nomor :
Tanggal : Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Guru Kelas Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan
5. Cuti karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

( diisi dg alasan mengambil cuti )

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N -2 ( 2020) 4. CUTI MELAHIRKAN
N -1 ( 2021) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2022) 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Hormat saya,

0
NIP

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA SD NEGERI ……………….

KECAMATAN …………….

………………………………
NIP……………………………….

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINDIKBUD
KABUPATEN PURWOREJO

WASIT DIONO, S.Sos.

NIP 19690313 199001 1 001
 Purworejo,
Nomor :
Tanggal : Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ü 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan
5. Cuti karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N -2 ( 2020) 4. CUTI MELAHIRKAN
N -1 ( 2021) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2022) 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Hormat saya,

0
NIP

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA BIDANG PEMBINAAN SD

DINDIKBUD KABUPATEN PURWOREJO

PARYONO, S.Pd., M.Pd.

NIP 19651210 198803 1 017

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINDIKBUD
KABUPATEN PURWOREJO

WASIT DIONO, S.Sos.

NIP 19690313 199001 1 001
 Purworejo,
Nomor :
Tanggal : Kepada
Yth. Bupati Purworejo
di
PURWOREJO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ü 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan
5. Cuti karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit, kaki patah karena kecelakaan

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N -2 ( 2020) 4. CUTI MELAHIRKAN
N -1 ( 2021) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2022) 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Hormat saya,

0
NIP

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS DIKPORA

KABUPATEN PURWOREJO

WASIT DIONO, S.Sos.

NIP 19690313 199001 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

BUPATI PURWOREJO

AGUS BASTIAN, S.E.M.M.