Bengkulu, 28 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Prov. Bengkulu
Up. Plt. Kepala Bappeda Prov. Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Diti Puryanti, SE NIP : 198309082010012010
Jabatan : Staf PEP Masa Kerja : 07 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit v 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

- KARENA SAKIT
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari Mulai tanggal 26-Mar-18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT V
N -2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Betungan Asri TELP : 085268077064
Hormat Saya

Diti Puryanti, SE
NIP. 198309082010012010
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI ****
v
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu Plh. KASUBBAG PEP
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM FAHRULRAZI, SH

NIP 19680722 198810 2 001 NIP 197002022002121008
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat
yang menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh
terhadap data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti TTD Kepala OPD

....................., .................................
Kepada
Yth. ...........................................
di
.......................................

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NIP :
Jabatan : Masa Kerja :
Unit Kerja :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s.d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
(diisi keterangan yang
N -2 diperlukan terkait Cuti 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 tahunan yang diambil) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
- (TTD Pejabat yang
menangani kepegawaian
OPD, yang disertai Nama
dan NIP)

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP :
Hormat Saya
(............................)
NIP....................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung

ttd Yang disertai Nama

dan Nip

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

ttd Kepala Yang

disertai Nama dan Nip

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
***
Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
(Pejabat yang menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD
bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang diberikan pada formulir
permintaan dan pemberian Cuti)
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Maret 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : DINA MEILISYA, S.STP NIP : 199405282016092002
Jabatan : Staf Bappeda Provinsi Masa Kerja : 01 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting v 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai tanggal 08 Maret 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N -2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. S. Parman No. 04 Rt 021 Rw 003 Komplek Al-Karim TELP : 085377012218
Bengkulu Hormat Saya

Dina Meilisya, S.STP

NIP. 199405282016092002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
v
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Plh. Kasubbag Umum dan Perlengkapan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM KURIS, S.Sos

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP 19591211 198803 1 008
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Juni 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : DINA MEILISYA, S.STP NIP : 199405282016092002
Jabatan : Staf Bappeda Provinsi Masa Kerja : 01 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit v 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai tanggal 21 Juni 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N -2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. S. Parman No. 04 Rt 021 Rw 003 Komplek Al-Karim TELP : 085377012218
Bengkulu Hormat Saya

Dina Meilisya, S.STP

NIP. 199405282016092002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
v
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM TRI MARTINI, SE

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP 19690806 199703 2 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : DINA MEILISYA, S.STP NIP : 199405282016092002
Jabatan : Pengolah Data Masa Kerja : 02 Tahun
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan v 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 5 Hari Mulai tanggal 15 Oktober 2018 s/d 19 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N -2 2016 6 Sisa Cuti 19 Hari 4 CUTI MELAHIRKAN
Atasan Langsung
6 Kasubbag Umum dan Perlengkapan CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-1 2017 5
6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

N 2018 12
FERRY MARYADI, SE, MM
19790304 200804 1 002

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Lr. Bahagia No. 500 A Sukajadi TELP : 085377012218

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
v Bengkulu, Oktober 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Agustus 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : RINGGARDI WINOTO, S.STP NIP : 199205212014061003
Jabatan : Pengelola Data Masa Kerja : 04 Tahun
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit v 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 Hari Mulai tanggal 2 Agustus 2018 s.d 07 Agustus 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
Atasan Langsung
N -2 Kasubbid Kesehatan dan 4 CUTI MELAHIRKAN
Kesejahteraan Rakyat
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

EEN MEYKA, S.Sos, M.Si

NIP 19810524 200502 2 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Perum Nusa Indah No: D-12 Nusa Indah TELP : 0822 8163 7146
Hormat Saya

RINGGARDI WINOTO, S.STP

NIP. 199205212014061003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Mengetahui, Atasan Langsung

Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu Kasubbid Kesehatan dan Kesejahteraan
Sekretaris Rakyat

Dra. NONI YULIESTI, MM EEN MEYKA, S.Sos, M.Si

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP 19810524 200502 2 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : RINGGARDI WINOTO, S.STP NIP : 199205212014061003
Jabatan : Pengelola Data Masa Kerja : 04 Tahun
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penti 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 7 Hari Mulai tanggal 15 Oktober s/d 23 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 10 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 - Kasubbid Kesehatan
Atasan Langsung
dan Kesejahteraan 4 CUTI MELAHIRKAN
Rakyat
N-1 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

LENI GUSTIANI, SP, M.Si

NIP 19740817 199803 2 007

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Nusa Indah No: D-12 Nusa Indah TELP : 0822 8163 7146

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Oktober 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data /
keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 FORMULIR PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : DIAN NOVITASARI, SE NIP : 19851118 200903 2 004
Jabatan : Pengelola Data Masa Kerja : 09 Tahun 5 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit v 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 (Dua) Bulan Mulai tanggal 01 Agustus 2018 s.d 1 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N -2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Kalimantan No. 42 Rt/Rw 002/001 Kel. Kampung TELP : 085267993832
Kelawi Kec. Sungai Serut Bengkulu
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
Bengkulu, Agustus 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : ATRI YULIDAYANTI, S.STP NIP : 19870703 200602 2 001
Jabatan : Kasubbid Pemerintahan dan Politik Masa Kerja : 12 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 14 November s/d 16 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 21 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2016) 6 Atasan Langsung
Kabid. Pemerintahan dan Pembangunan Manusia 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Drs. HENGKI SUPRIANTO, MT

NIP 19690221 199003 1 006

Perumahan Bukit Kayu Manis Bogor Jawa Barat TELP : 081369197220

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, November 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : ATRI YULIDAYANTI, S.STP NIP : 19870703 200602 2 001
Jabatan : Kasubbid Pemerintahan dan Politik Masa Kerja : 12 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 14 November s/d 16 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 21 Hari 3 CUTI SAKIT
Atasan Langsung
N -2 (2016) 6 Kabid. Pemerintahan dan 4 CUTI MELAHIRKAN
Pembangunan Manusia
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Drs. HENGKI SUPRIANTO, MT

NIP 19690221 199003 1 006
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Perumahan Bukit Kayu Manis Bogor Jawa Barat TELP : 081369197220
Hormat Saya

ATRI YULIDAYANTI, S.STP

NIP. 19870703 200602 2 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu Kabid. Pemerintahan dan
Sekretaris Pembangunan Manusia

Dra. NONI YULIESTI, MM Drs. HENGKI SUPRIANTO, MT

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP 19690221 199003 1 006
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data /
keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : AMRULFAHMI, S.Sos NIP : 197606072009011007
Jabatan : Analis Pelayanan Sosial Masa Kerja : 9 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 Hari Mulai tanggal 15 November s/d 23 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 18 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2016) 6 Atasan Langsung
Kasubbid. Inovasi dan Teknologi 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

RAHMIWATI, SE., M.SI

NIP 19840316 201001 2 007

Jl. Tembesi no. 37 Rt 10 Padang Harapan TELP : 081367429819

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, November 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : AMRULFAHMI, S.Sos NIP : 197606072009011007
Jabatan : Analis Pelayanan Sosial Masa Kerja : 9 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 Hari Mulai tanggal 15 November s/d 23 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 18 Hari 3 CUTI SAKIT
Atasan Langsung
N -2 (2016) 6 Kasubbid. Inovasi dan Teknologi 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

RAHMIWATI, SE., M.SI

NIP 19840316 201001 2 007
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Tembesi no. 37 Rt 10 Padang Harapan TELP : 081369197220
Hormat Saya

AMRULFAHMI, S.Sos
NIP. 197606072009011007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Kabid. Penelitian dan Pengembangan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM Dra. HENNI HERAWANI

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP 19641017 199003 2 003
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data /
keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : NINA FRISKA, ST NIP : 198205112010012006
Jabatan : Pengolah Data Masa Kerja : 8 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 15, 16 November & 19 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 21 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2016) 6 Atasan Langsung
Kasubbid. Pengembangan Wilayah dan Tata Ruang 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

MGS. M. Rizqi Al Fadli, S.IP, M.Si

NIP 19880905 200701 1 003

Jl. Raya Nakau Perumahan Nakau Idaman Estate TELP : 085380117546

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, November 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NINA FRISKA, ST NIP : 198205112010012006
Jabatan : Pengolah Data Masa Kerja : 8 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 15, 16 November & 19 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 21 Hari 3 CUTI SAKIT
Atasan Langsung
N -2 (2016) 6 Kasubbid. Pengembangan Wilayah dan Tata 4 CUTI MELAHIRKAN
Ruang
N-1 (2017) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

MGS. M. Rizqi Al Fadli, S.IP, M.Si

NIP 19880905 200701 1 003
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Raya Nakau Perumahan Nakau Idaman Estate TELP : 085380117546
Hormat Saya

NINA FRISKA, ST
NIP. 198205112010012006
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Kabid. Infrastruktur dan Kewilayahan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM AGUS SAPTAJI, ST

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP. 19710803 199803 1 007
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP NIP : 197911072011012004
Jabatan : Calon Pranata Humas Masa Kerja : 7 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
30 November dan 3, 4 dan 5 Desember
Selama 4 Hari Mulai Tanggal 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 8 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2016) 0 Atasan Langsung
Kasubbag Umum dan Perlengkapan 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 0 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

FERRY MARYADI, SE, MM

NIP 19790304 200804 1 002

Jl. Danau Raya No. 39 Panorama Bengkulu TELP : 085658302273

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, November 2018
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Januari 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SUBIR, SE, MM NIP : 19610309 199003 1 004
Jabatan : Analis Rencana Program dan Kegiatan Masa Kerja : 29 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 13 Maret s/d 15 Maret 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT √
Atasan Langsung
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Ks. Tubun 2 No 24 Lingkar Barat TELP : 081278158169
Hormat Saya

SUBIR, SE, MM
NIP. 19610309 199003 1 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM HERSAN HENDRI, SE

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP. 19720728 199803 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : SUBIR, SE, MM NIP : 19610309 199003 1 004
Jabatan : Analis Rencana Program dan Kegiatan Masa Kerja : 29 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 13 Maret s/d 15 Maret 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT √
Atasan Langsung
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Ks. Tubun 2 No 24 Lingkar Barat TELP : 081278158169

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Maret 2019
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, 15 Januari 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Espania Permata Sari. S.Ds NIP : 19820629 201001 2 008
Jabatan : Fung. Perencana Pertama Masa Kerja : 9 tahun 0 bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal : 15 s.d. 17 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT √
N -2 (2016) Kasubbag Umum dan Perlengkapan 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2017) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Ciliwung Raya No. 16 Bengkulu TELP : 08117315263
Hormat Saya

ESPANIA PERMATA SARI, S.Ds

NIP. 19820629 201001 2 008
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Kabid Infrastruktur dan Kewilayahan
Kasubbid Pembangunan Infrastruktur

AGUS SAPTAJI, ST YUDI KARSA, ST, M.Si

NIP. 19710803 199803 1 007 NIP. 19840711 200903 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : Espania Permata Sari, S.Ds NIP : 19820629 201001 2 008
Jabatan : Fung. Perencana Pertama Masa Kerja : 9 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 15 s/d 17 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT √
N -2 (2016) 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2017) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2018) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Ciliwung Raya No. 16 Bengkulu TELP : 08117315263

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Januari 2019
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Januari 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : CATUR SETYASIH, S.Sos NIP : 19820529 200604 2 028
Jabatan : Verifikator Masa Kerja : 12 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Mulai tanggal 28 Januari s/d 4 Februari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 12 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 0 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Teratai 3 No 101 Kebun Beler TELP : 08117318598
Hormat Saya

CATUR SETYASIH. S.Sos

NIP. 19820529 200604 2 028
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Plh. Kasubbag Keuangan
Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM MARLIAN ANSORI, SE

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP. 19671208 199103 1 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : CATUR SETYASIH, S.Sos NIP : 19820529 200604 2 028
Jabatan : Verifikator Masa Kerja : 12 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Mulai tanggal 28 Januari s/d 4 Februari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 12 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 0 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Teratai 3 No 101 Kebun Beler TELP : 08117318598

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Januari 2019
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Januari 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Ir. YUHENDRI NIP : 196006271985091001
Jabatan : Perencana Madya Masa Kerja : 35 Tahun
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Mulai tanggal 21 Januari s/d 25 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 19 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 6 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Teratai 3 No 101 Kebun Beler TELP : 08117318598
Hormat Saya

Ir. YUHENDRI
NIP. 196006271985091001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu Plt. Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris Sekretaris

Dra. NONI YULIESTI, MM Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP. 19680722 198810 2 001 NIP. 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : Ir. YUHENDRI NIP : 196006271985091001
Jabatan : Perencana Madya Masa Kerja : 35 Tahun
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Mulai tanggal 21 Januari s/d 25 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 19 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 6 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Timur Indah No. A06 Rt. 07 Rw. 03 Kota Bengkulu TELP : 081278767654

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Januari 2019
Mengetahui,
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Februari 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : DWI APRIANTY. SE NIP : 19840415 201001 2 012
Jabatan : Analis Informasi Pendidikan Masa Kerja : 9 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak dirawat di Rumah Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari Mulai tanggal 27 Februari s.d 28 Februari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Cempaka X No. 539 Kebun Bler, Kota Bengkulu TELP : 081272615835
Hormat Saya

DWI APRIANTY, SE
NIP. 19840415 201001 2 012
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Kabid Pemerintahan dan Pembangunan Manusia Kasubbid Pemerintahan dan Politik

Drs. HENGKI SUPRIANTO, MT ATRI YULIDAYANTI, S.STP

NIP. 19690221 199003 1 006 NIP. 19870703 200602 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : DWI APRIANTY. SE NIP : 19840415 201001 2 012
Jabatan : Analis Informasi Pendidikan Masa Kerja : 9 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak dirawat di Rumah Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari Mulai tanggal 27 Februari s.d 28 Februari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Cempaka X No. 539 Kebun Bler, Kota Bengkulu TELP : 081272615835

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Februari 2019
Mengetahui
Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
Sekretaris,

Dra. NONI YULIESTI, MM

NIP 19680722 198810 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Juni 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up.Plt. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : H. M. Indarsyah, MM NIP : 19620203 199311 1 001
Jabatan : Analis Transaksi Keuangan Masa Kerja : 25 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai tanggal 18 s/d 19 Juni 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Dempo 1 Sawah Lebar, Kota Bengkulu Telp: 081367540913
Hormat Saya

H. M. Indarsyah, MM
NIP. 19620203 199311 1 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Kabid Perencanaan, Pengendalian dan Evaluasi Kasubbid Perencanaan dan
Pendanaan

Ir. R. TITUS CHANDRA ERWANA M. NASHRULLAH, SE, MT, M.Sc

NIP. 19680810 199403 1 004 NIP. 19800101 200502 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : H. M. Indarsyah, MM NIP : 19620203 199311 1 001
Jabatan : Analis Transaksi Keuangan Masa Kerja : 25 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak dirawat di Rumah Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari Mulai tanggal 18 s/d 19 Juni 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Dempo 1 Sawah Lebar, Kota Bengkulu Telp: 081367540913

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Juni 2019
Mengetahui
Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Juli 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : HAYATUNISA, S.Sos NIP : 19721110 200502 2 003
Jabatan : Pengolah Data Masa Kerja : 14 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Orang Tua Meninggal Dunia
IV. LAMANYA CUTI
Selama 7 Hari Mulai tanggal 11 Juli s/d 17 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Pulau Makmur Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko Telp: 0852 6868-5770
Hormat Saya

HAYATUNISA, S.Sos
NIP. 19721110 200502 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Kabid Pemerintahan & Pembangunan Manusia Kasubbid Pendidikan, Mental dan
Budaya

Drs. HENGKI SUPRIANTO, MT NOVA DELASTRI, S.IP, MM

NIP. 19690221 199003 1 006 NIP. 19880808 200701 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : HAYATUNISA, S.Sos NIP : 19721110 200502 2 003
Jabatan : Pengolah Data Masa Kerja : 14 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Orang Tua Meninggal Dunia
IV. LAMANYA CUTI
Selama 7 Hari Mulai tanggal 11 Juli s/d 17 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Desa Pulau Makmur Kecamatan Ipuh, Kabupaten Telp: 0852 6868-5770

Mukomuko
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Juli 2019
Mengetahui
Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : RONNY METRI HERYADI, SE NIP : 19830324 200903 1 001
Jabatan : Perencana Pertama Masa Kerja : 10 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 Hari Kerja Mulai tanggal 01 s.d 09 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Hibrida 8 no. 43 RT 15 RW 004 Kel. Sidomulyo, Kota Telp: 0852-6812-1010

Bengkulu
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Juli 2019
Mengetahui
Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : RONNY METRI HERYADI, SE NIP : 19830324 200903 1 001
Jabatan : Perencana Pertama Masa Kerja : 10 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit √ 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari Kerja Mulai tanggal 12 s.d 31 Juli 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Hibrida 8 no. 43 RT 15 RW 004 Kel. Sidomulyo, Kota Telp: 0852-6812-1010

Bengkulu
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Juli 2019
Mengetahui
Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP NIP : 19791107 201101 2 004
Jabatan : Pengolah Data Pelayanan Masa Kerja : 08 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 30 s.d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Cuti 16 Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 0 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Danau No.39, Kota Bengkulu Telp: 085788444438

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Desember 2019
Mengetahui
Kepala Badan Perencanaan, Penelitian
dan Pengembangan Daerah Provinsi
Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Desember 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP NIP : 19791107 201101 2 004
Jabatan : Pengolah Data Pelayanan Masa Kerja : 08 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 30 s.d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti 16 Hari Kerja 3 CUTI SAKIT
N -2 (2017) 0 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2018) 6 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE
NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Danau No.39, Kota Bengkulu Telp: 085788444438
Hormat Saya

NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP

NIP. 19791107 201101 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Sekretaris
Kasubbag Umum dan Perlengkapan

Ir. R. TITUS CHANDRA ERWANA HERSAN HENDRI, SE

NIP. 19680810 199403 1 004 NIP. 19720728 199803 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMBERIAN CUTI
Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama : NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP NIP : 19791107 201101 2 004
Jabatan : Pengolah Data Pelayanan Masa Kerja : 09 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari Kerja Mulai tanggal 02 s/d 02 Januari 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Cuti Hari 3 CUTI SAKIT
N -2 (2018) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2019) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2020) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE, M.H

NIP. 19720728 199803 1 004

Jl. Danau No.39, Kota Bengkulu Telp: 085788444438

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√ Bengkulu, Januari 2020
Mengetahui
Kepala Badan Perencanaan, Penelitian
dan Pengembangan Daerah Provinsi
Bengkulu

ISNAN FAJRI, S.Sos, M.Kes

NIP 19660620 198703 1 009
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang
menangani bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap
data / keterangan yang diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Januari 2020
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP NIP : 19791107 201101 2 004
Jabatan : Pengolah Data Pelayanan Masa Kerja : 09 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting √ 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari Kerja Mulai tanggal 02 s/d 02 Januari 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti Hari Kerja 3 CUTI SAKIT
N -2 (2018) Kasubbag Umum dan Perlengkapan
4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2019) 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2020) 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE, M.H

NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Danau No.39, Kota Bengkulu Telp: 085788444438
Hormat Saya

NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP

NIP. 19791107 201101 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Sekretaris
Kasubbag Umum dan Perlengkapan

Ir. R. TITUS CHANDRA ERWANA HERSAN HENDRI, SE, M.H

NIP. 19680810 199403 1 004 NIP. 19720728 199803 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Bengkulu, Januari 2020
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Bengkulu
Up. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
di -
Bengkulu

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Harfei Septian, S.STP NIP 199109172014061000
Jabatan Analis Tata Usaha Masa Kerja 5 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Bappeda Provinsi Bengkulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Anak Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 18 Hari Kerja Mulai tanggal 02 s/d 02 Januari 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun sisa Sisa Cuti Hari Kerja 3 CUTI SAKIT
N -2 (2018) 0 4 CUTI MELAHIRKAN
Kasubbag Umum dan Perlengkapan
N-1 (2019) 12 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2020) 12 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

HERSAN HENDRI, SE, M.H

NIP. 19720728 199803 1 004
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Danau No.39, Kota Bengkulu Telp: 085788444438
Hormat Saya

NURHIJRIAH IRIANI MUIN, S.IP

NIP. 19791107 201101 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
Mengetahui, Atasan Langsung
Sekretaris
Kasubbag Umum dan Perlengkapan

Ir. R. TITUS CHANDRA ERWANA HERSAN HENDRI, SE, M.H

NIP. 19680810 199403 1 004 NIP. 19720728 199803 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti (Pejabat yang menangani
bidang Kepegawaian / atasan Langsung/ Kepala OPD bertanggung jawab penuh terhadap data / keterangan yang
diberikan pada formulir permintaan dan pemberian Cuti)

**** diberi tanda centang dan alasannya

N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya