Padang,

Kepada Yth,
Ibu Direktur RSUD dr. Rasidin Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN PENTING/ Menunaikan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

<< ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI>> No. HP
Hormat Saya,

NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung,

NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung,

NIP.

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUD dr. RASIDIN
Jalan Air Paku Sei. Sapih, Kec. Kuranji, Telepon (0751) 499158, Faksimile (0751) 495330,
website : rsud.padang.go.id, email : rsuddr.rasidin2017@gmail.com, kode pos 25159

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ……… Tahun ……….., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : ……………………., NIP ………………, pangkat …………….,
golongan …………………….., tanggal …………….. dibebaskan
sebagai ………………., selanjutnya disebut : PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ……………………….., NIP. …………………………, pangkat

……………………., golongan ………………………….., tanggal
…………………… diangkat sebagai ………………………..,
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA segala wewenang dan kewajiban serta tanggungjawab sebagai
…………………… selama melaksanakan cuti dari tanggal ………………….. sampai dengan tanggal
………………..

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dimaklumi dan
dipergunakan seperlunya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(……………………….) (……………………..)
NIP. ………………………… NIP. …………………………….

MENGETAHUI
DIREKTUR RSUD DR. RASIDIN PADANG

dr. Hj. HERLIN SRIDIANI, M. Kes

NIP. 19710118 200212 2 002