Bukit Rawi, .....................................

Kepada :
Yth. Direktur Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei
di –
Bukit Rawi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. II. DATA PEGAWAI

Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

III.IV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. 2. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
4. 5. Cuti Sakit 6. Cuti Melahirkan
7. 8. Cuti Karena Alasan Penting 9. Cuti di Luar Tanggungan Negara

V. VI. ALASAN CUTI

VII.VIII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

IX.X. CATATAN CUTI***

1. 2. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 4. Cuti Sakit
N-2 5. Cuti Melahirkan
N-1 6. Cuti Karena Alasan Penting
N 7. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI.XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

___________________
NIP……………………….
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

___________________
NIP……………………….
XIV. KEPUTUSAN PBJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan: Plt. Direktur RSJ Kalawa Atei,

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
dr. THEODORUS S.ATMADJA
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19711225 200212 1 002
N-2 = Sisa cuti tahun sebelumnya