PERSEROAN TERBATAS (PT) TRI MEDIKA DJAYA

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No.1, Pontianak Tenggara, Kalimantan Barat, 78124
Tlp. (0561)-5688558, Email: rsmedikadjaya@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN IZIN DAN CUTI KARYAWAN

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Mulai Bekerja
Unit Kerja

II. JENIS IZIN / CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Khusus 3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan 5. Lainnya

III. ALASAN IZIN / CUTI

IV. LAMANYA IZIN / CUTI

Selama (hari / bulan / tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

Tahun Pengambilan Cuti Sisa Hari Cuti Keterangan

VI. PELIMPAHAN TUGAS KEPADA :

Nama Lengkap Unit Kerja Tanda Tangan

VII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN / CUTI

(Dalam Kota / Luar Kota)* TELP
Hormat Saya,

………………………………………..

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung Atasan dari Atasan Langsung

……………………………………….. ………………………………………..
NIK. ……………………………......... NIK. …………………………….........

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bagian Umum dan SDM

………………………………………..
NIK. …………………………….........
Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tandan (√)
*** Diisi oleh Bagian Umum dan SDM
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya.