Lampiran: Keputusan Direktur Rsu Medika Djaya

Nomor : 678/SK/DIR/RSMD/XII/2023
Tanggal : 13 Desember 2023

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika

Djaya diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Umum Medika Djaya. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Umum Medika Djaya adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Medika Djaya secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
2. Tujuan
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 1

 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit
Umum Medika Djaya yang efisien dan efektif.

D. AZAS

1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Azas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Medika Djaya meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel, dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 2

4. Komunikasi internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya, secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Medika Djaya dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 3

 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya terdiri dari dua jenis,
yaitu:

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk -produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, (misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja unit
pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap), naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Ru mah Sakit Umum
Medika Djaya untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya .
b. Surat Edaran Direktur
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
c. Standar Prosedur Operasional
Standar prosedur operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu, pejabat, atau unit kerja.
d. Surat Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah naskah yang berisi penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran, dan sebagainya.
b. Surat Keterangan

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 4

 Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang.
c. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah yang memuat perintah oleh atasan
kepada bawahan.
d. Surat Cuti/Izin
Surat cuti/izin adalah naskah yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
satu individu, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
g. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang
pejabat/karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan, atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
h. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya.
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegaw ai yang
diserahi tugas.
j. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah naskah yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah.
l. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status , dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan,
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 5

 m. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan.
n. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
o. Notulen
Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang
atau rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.

B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi.

a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS,
alamat RS, nomor telepon, dan email.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/SK/DIR/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
d) Kata penghubung ‘tentang’ ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital.
g) Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Konsiderans
a) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 6

 dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
b) Konsiderans mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans mengingat diletakkan di bagian kiri, tegak lurus
dengan kata menimbang.
2. Diktum
a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat:
a) Kata “Ditetapkan di Pontianak”;
b) Tanggal penetapan yang memuat kata “Pada tanggal”;
c) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma yaitu “Direktur”;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani;
f) Stempel Rumah Sakit Umum Medika Djaya.

5) Penandatanganan
Sebelum Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Medika Djaya dilakukan pemeriksaan oleh Panitia

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 7

Pengendalian Dokumen dan keabsahan salinan dilakukan oleh Tata
Usaha.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 8

Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika Djaya berupa :

1. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan
Rumah Sakit pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah–langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.

2. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan dan dapat mengatur beberapa hal.

a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, dengan format:

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Motto RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja, dengan format:

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 9

 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BABV LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Panduan
Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan yang
hanya meliputi satu kegiatan.
Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit adalah:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu:
• Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
memberlakukan pedoman/panduan tersebut.
• Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali atau bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu.

Uraian Tugas
a. Pengertian
Uraian tugas adalah ringkasan aktivitas-aktivitas yang terpenting dari
suatu jabatan, termasuk didalamnya tugas dan tanggung jawabnya.
Dengan kata lain uraian tugas menjelaskan mengenai apa yang harus
dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan, dan secara ringkas
bagaimana mengerjakannya.

b. Format Uraian Tugas adalah sebagai berikut:

URAIAN TUGAS
(UNIT KERJA)

I. PIMPINAN UNIT
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Persyaratan
a. Pendidikan dan pengalaman
b. Kursus/Pelatihan
c. Pengalaman Kerja

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 10

 d. Kondisi Fisik
4. Tanggung Jawab
5. Wewenang
6. Uraian Tugas
7. Nama Jabatan Bawahan Langsung
II. Jabatan Bawahan Langsung I
1. Nama Jabatan
2. Pengertian
3. Persyaratan
a. Pendidikan dan pengalaman
b. Kursus/Pelatihan
c. Pengalaman Kerja
d. Kondisi Fisik
4. Tanggung Jawab
5. Wewenang
6. Uraian Tugas
7. Nama Jabatan Bawahan Langsung
III. Jabatan Bawahan Langsung II
Dst…

Program
a. Pengertian Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit
kerja.
b. Ketentuan Program di dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
a) Tujuan program
Umum: Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus:
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan
kegiatan.

b) Sistematika/format program
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 11

 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut d iatas adalah sistematika/format
minimal, RS dapat menambah format sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan untuk mengurangi. Contoh penambahan: ditambah
poin untuk pembiayaan/anggaran.

c) Petunjuk Penulisan
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan tertentu.
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu dalam melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana
program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Jadwal dapat dibuat timetable sebagai berikut:
KEGIATAN BULAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim X
2 Rapat Tim X X X X X X X X X X X X
3 Dst

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 12

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
▪ Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang akan melakukan.
▪ Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
▪ Pencatatan adalah catatan kegiatan oleh karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan ata u
membuat dokumentasi kegiatan.
▪ Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan kepada siapa saja la poran tersebut
harus ditujukan.
▪ Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

b. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, na ma RS,
alamat RS, nomor telepon, dan email.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Medika Djaya, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran dengan huruf
kapital.
d) Nomor edaran ditulis dengan huruf kapital.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 13

 Penomoran Surat Edaran Direktur
001/SE/DIR/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat

Kata ‘tentang’ dicantumkan di bawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah kata “tentang”.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) Kata ‘Dikeluarkan di Pontianak’;
b) Tanggal penetapan yang memuat kata ‘Pada tanggal ….’
c) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma yaitu ‘Direktur,’;
d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
e) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
f) Stempel Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Medika Djaya dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Pengertian
SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
2. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif
konsisten, seragam, dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SPO
▪ Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
▪ Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
▪ Memastikan staf RS memahami bagaimana cara/langkah
melaksanakan pekerjaannnya.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 14

4. Format SPO untuk Rumah Sakit Medika Djaya adalah sebagai
berikut :

5. Petunjuk Pengisian SPO

a) Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO,
No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal
terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut:
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.
Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi logo RS, nama RS dan alamat RS.
3. Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. Nomor SPO ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran SPO
001/SPO/UNIT/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Unit
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
5. No. Revisi: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran oleh
Panitia Pengendalian Dokumen.
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut.
Misalnya: halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dst.
7. SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 15

 8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelasnya.

b) Isi SPO:
a. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkinsulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
1. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk…… … … …..”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
e. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “PERJANJIAN” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Tulisan “ANTARA” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
c) Nama Pihak ke I;
d) Tulisan “DENGAN”;
e) Nama Pihak ke II;
f) Nomor dokumen Pihak ke I (Jika Pihak I adalah RS U Medika Djaya,
maka penomoran dokumen ditetapkan oleh SDM dan Umum RSU
Medika Djaya);
g) Nomor dokumen Pihak ke II; (Jika Pihak II adalah RSU Medika Djaya,
maka penomoran dokumen ditetapkan oleh SDM dan Umum RSU
Medika Djaya);

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 16

 h) Nomor dokumen Perjanjian ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran dokumen Perjanjian Rumah Sakit Umum Medika Djaya :
001/PKS/DIR/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
i) Tulisan “Tentang”;
j) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIK, pekerjaan, dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi–sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Materai;
d) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian dan mengenai
materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIK;
g) Stempel Jabatan/Instansi mengenai tanda tangan dan materai;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 17

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, na ma RS, alamat RS,
nomor telepon, dan email;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal masing-masing ditulis di sebelah
kiri dengan awalan huruf kapital dan diikuti dengan tanda baca
titik dua (:);

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 18

 d) Penomoran naskah surat biasa adalah:
001/ SPO/DIR/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan (dicantumkan di sebelah kanan naskah);
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
(dicantumkan di pojok kiri naskah).

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 19

b. Surat Keterangan
Surat Keterangan meliputi:
1. Surat Keterangan Dokter atau SK D (diatur oleh Unit Rekam Medis)
2. Surat Keterangan Medis atau SKM (diatur oleh Unit Rekam Medis)
3. Surat Keterangan Kematian atau SKK (diatur oleh Unit Rekam
Medis)
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS,
alamat RS, nomor telepon, dan email.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital, digaris bawahi, dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 20

 Penomoran surat keterangan tergantung pada unit yang
mengeluarkannya, sebagai contoh:
001/SKD/RM/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Rekam Medis
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Medika Djaya mengenai tanda
tangan.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 21

c. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah tugas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS,
nomor telepon, dan email.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin. Nomor surat berada di bawah tulisan surat
perintah.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 22

 c) Penomoran Surat Perintah Tugas
001/SKD/SDM/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Sumber Daya Manusia
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis surat
2) Batang Tubuh
a) Diktum dimulai dengan kata ‘Memerintahkan’ ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin.
b) Baris dibawahnya diikuti kata ‘kepada’ di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
c) Di bawah ‘kepada’ ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel RSU Medika Djaya mengenai tanda tangan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 23

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat permohonan cuti/izin terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Medika Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor
telepon, dan email.
b) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan, dan tahun berisi
frasa Permohonan cuti/izin.
c) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
- Nama;
- NIK;
- Jabatan;
- Unit kerja.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 24

 b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian, memuat:
- Jenis cuti atau izin yang diajukan;
- Tanggal cuti (pada kolom “Mulai tanggal” dan “Sampai tanggal”);
- Kolom ∑ Cuti yaitu jumlah keseluruhan cuti dalam tahun
pengambilan cuti;
- Cuti yang masih ada;
- Cuti yang akan diambil;
- Cuti yang tersisa setelah diambil;
- Keterangan.
c) Identitas kepada siapa tugas dan tanggung jawab pemohon akan
didelegasikan, memuat:
- Nama;
- NIK;
- Jabatan.
d) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
- Tempat dan tanggal surat;
- Tanda tangan dan nama pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan dan nama yang menerima
delegasi tugas dan tanggung jawab pemohon selama pemohon cuti/izin.
c) Tanda tangan dan nama atasan yang membawahi atasan langsung yang
mengetahui permohonan cuti/izin.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 25

e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika
Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon ,
dan email.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 26

 c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
001/UND/UMUM/RSMD/VIII/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Medika Djaya
Singkatan Bagian Umum
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis Surat
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal, dengan
diawali kata ‘Kepada Yth.’

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara;
c) Surat Undangan diakhiri dengan kalimat Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan (di sebelah kanan);
c) Nama pejabat
d) Stempel instansi/unit kerja mengenai tanda tangan;
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 27

f. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a) Kop surat panggilan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika
Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon
dan email;
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
c) Nomor, Sifat, dan Lampiran, serta Perihal yang tertulis ‘Panggilan’;
d) Kata ‘Kepada Yth.’;
e) Nama perorangan yang dipanggil.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap kepada, dan Nama Jabatan:
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir Surat Panggilan yang terletak di sebelah kanan, yang terdiri
atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 28

c) Nama pejabat;
d) Stempel instansi/unit kerja mengenai tanda tangan pejabat;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 29

g. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya,
nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon dan
email;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis di sebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 30

h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah pengumuman terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika
Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon
dan email.
b) Kata pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki ditulis di sebelah kanan, terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel yang mengenai tanda tangan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 31

i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan dibuat sesuai kebutuhan unit kerja masing-masing,
namun harus memuat judul laporan, isi laporan, nama pejabat yang menyusun
laporan, tanggal penyusunan laporan, dan bila ada Kesimpulan dan saran perlu
disampaikan sebagai bahan pertimbangan. Isi laporan dapat berupa materi
laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
evaluasi dan hal lain yang perlu dilaporkan.

j. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika
Djaya, nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon,
dan email;
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan;
c) Tulisan ‘Kepada Yth.’ di sebelah kiri, dengan alamat tujua n ditulis
sejajar di bawahnya;
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan di
tengah margin;

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 32

 e) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan temp at dan tanggal
pembuatan surat.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) Nomor urut;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.

3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan pembuat pengantar;
b) Tanda tangan;
c) Nama;
d) Stempel jabatan/instansi.

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penerimaan;
b) Nama jabatan penerima;
c) Tanda tangan;
d) Nama;
e) Stempel jabatan atau instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua.
Lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 33

k. Lembaran Disposisi
Lembaran Disposisi terdiri atas:
1) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya, nama
Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon, dan email.
2) Lembaran disposisi;
3) Nomor agenda;
4) Tanggal terima;
5) Nomor surat masuk dan tanggal surat masuk;
6) Dari;
7) Ringkasan surat;
8) Diteruskan kepada;
9) Paraf atasan;
10) Informasi/Instruksi.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 34

l. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya,
nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon, dan
email;
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin;
c) Kata ‘tentang’ dicantumkan di bawah Berita Acara, ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin;
d) Rumusan judul Berita Acara ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah kata ‘tentang’;

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun (dalam bentuk huruf);
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan atau suatu
kesepakatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan atau suatu kesepakatan;
d) Kalimat penutup dengan frasa “Demikian berita acara ini dibuat”.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
b) Tanda tangan para pihak (pihak I di sebelah kanan, pihak II di sebelah
kiri, dst);
c) Nama jelas penanda tangan;
d) Stempel jabatan/instansi mengenai tanda tangan;

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 35

 Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

m. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya,
nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon, dan
email;
b) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah margin, ditulis dengan
huruf kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”, ditengah margin;
d) Tulisan “Tentang” diletakkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital;
e) Nama / Judul Rekomendasi di tengah margin.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 36

 3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas;
e) Stempel jabatan/instansi mengenai tanda tangan.

n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop Daftar Hadir terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya,
nama Perseroan Terbatas, nama RS, alamat RS, nomor telepon, dan
email;
b) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
c) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 37

 d) Kolom tanda tangan/paraf;

o. Notulen Rapat
Notulen Rapat terdiri atas:
1) Kepala Notulen Rapat terdiri atas:
a) Kolom nama rumah sakit dan logo;
b) Tulisan “Notulen Rapat” ditempatkan di tengah kolom di sebelah kanan;
d) Tanggal, Waktu, Tempat, Jumlah Peserta dan Halaman yang diisi nomor
halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk Notulen
tersebut, ditulis dibawah tulisan “Notulen Rapat” sebelah kiri;
e) Tanda tangan dan nama Notulis dan Pemimpin Rapat di bawah tulisan
Notulen Rapat sebelah kanan.
2) Isi Notulen Rapat terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom pokok bahasan;
c) Kolom keputusan;
d) Kolom keterangan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 38

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 39
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

A. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Umum

Medika Djaya harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misa lnya diskusi,
kunjungan pribadi, dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan tanggal surat dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
5. Penggandaan/salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan nama jabatan yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
a. Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
6. Tembusan dan lampiran surat disampaikan kepada unit kerja terkait.
7. Tingkat Keamanan Surat:
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Umum Medika Djaya. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan b, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
8. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 40

 (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
9. Penggunaan Kertas Surat:
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 (21 cm x 29,7 cm) tanpa kop
atau berkop Rumah Sakit Umum Medika Djaya disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan
dokumen pelaporan.
10. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Kertas berkop RSMD
Besar batas yang dipakai adalah:
Atas : 3,5 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 2 cm
b. Kertas yang tidak berkop RSMD
Besar batas yang dipakai adalah:
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 2 cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran
12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus ( block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan
judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
e. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
f. Penulisan nomor halaman terletak di pojok kanan bawah.

B. Logo

Arti dari logo RSU Medika Djaya

a. Gambar Tangan : melambangkan pelayanan
b. Gambar Palang : melambangkan kesehatan
c. Gambar Hati : melambangkan kasih
d. Warna Biru : melambangkan keharmonisan

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 41

 e. Warna Hijau : melambangkan ketenangan dan kedamaian
“Memberikan pelayanan kesehatan dengan sepenuh hati.”

C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Medika Djaya

Stempel terletak di sebelah kiri dan harus mengenai tanda tangan.
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Medika Djaya
terdiri dari 2 bentuk, yaitu:
a. Stempel Resmi Rumah Sakit
Warna : warna tinta stempel yang digunakan berwarna ungu
Penerbitan : Bagian Sekretariat Direksi
Bentuk : 1. Tulisan “RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA”
di dalam lingkaran kedua bagian atas.
b. Tulisan “PONTIANAK” di dalam lingkaran yang sama
dan hanya dipisahkan oleh gambar bintang dengan
tulisan Rumah Sakit Umum Medika Djaya.
c. Lambang hati dan tangan yang melambangkan melayani
sepenuh hati dengan lambing palang ( cross) di
tengahnya.
Gambar :

b. Stempel Lunas
Warna : warna tinta stempel yang digunakan berwarna ungu
Penerbitan : Kasir
Bentuk : 1. Tulisan ”LUNAS” dan di bawahnya terdapat tanggal
pelunasan..
Gambar :

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 42

D. Sampul Dokumen Rumah Sakit Umum Medika Djaya
Sampul naskah Rumah Sakit Umum Medika Djaya memuat:
1. Logo PT. Tri Medika Djaya ditempatkan di sebelah kiri logo Rumah Sakit
Umum Medika Djaya.
2. Logo Rumah Sakit Umum Medika Djaya pada bagian kanan atas.
3. Kolom biru memuat judul dan tanggal terbit dokumen.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 43

E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Umum Medika Djaya

F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Medika Djaya:
a. Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya menandatangani naskah
lingkungan rumah sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Rumah Sakit Umum Medika Djaya.

G. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika Djaya sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 44

 terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.

H. Penggunaan a.n, dan Plt.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut:
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Medika
Djaya oleh Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya:
DIREKTUR,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
Jabatan

NAMA JELAS

I. Pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
b. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
c. Yang dimaksud dengan ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik (penomoran surat tidak berubah).
2. Tatacara meralat, mencabut, atau membatalkan naskah:
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diralat, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenis naskahnya. Misalnya Peraturan
harus dengan peraturan.

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 45

b. Pejabat yang berhak meralat, mencabut, dan membatalkan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah. Untuk meralat yang salah
ketik adalah dengan memberi dua garis lurus pada ketikan yang salah
dan dibubuhi paraf di atasnya.
Paraf

Contoh : Sambitan Sambutan

Ditetapkan di Pontianak
Pada Tanggal 13 Desember 2023
Direktur,

dr. Andika Dwiputra Djaja, Sp.OT

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Medika Djaya 46