30

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD Cikalongwetan. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan RSUD Cikalongwetan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah serta standar metode pengetikan naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi administrasi dalam
penyelenggaraan tugas RSUD Cikalongwetan secara berdaya guna dan tepat
guna. Untuk itu diperlukan Panduan Tata Naskah di lingkungan RSUD
Cikalongwetan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
RSUD Cikalongwetan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan tertib administrasi naskah
dinas di lingkungan RSUD Cikalongwetan.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Cikalongwetan bertujuan
menciptakan kelancaran dan keseragaman komunikasi tertulis dan
administrasi naskah dinas yang berhasil guna dan tepat guna dalam
penyelenggaraan fungsi dan tugas pokok seluruh unit di lingkungan RSUD
Cikalongwetan.

C. SASARAN
1. Tercapainya satu pemahaman tentang pengertian, bahasa dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan;
2. Terwujudnya keterpaduan dan keseragaman pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
 30

3. Tercapainya pola yang teratur dalam pengendalian komunikasi tertulis; dan

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif di
lingkungan RSUD Cikalongwetan.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Tepat Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan tepat guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
penggunaan narasi bahasa Indonesia yang baik dan benar, serta metode
pengetikan naskah yang terstandar;
2. Asas Pembakuan dan Keseragaman
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan dan diseragamkan, termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata
cara penyelenggaraannya;
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
format, isi narasi, prosedur kearsipan, kewenangan, keabsahan, dan
legalitas profesi;
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan administrasi umum lainnya di masing-masing unit;
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran yaitu terkait kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian, dan distribusi;
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi;
 30

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran;
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD Cikalongwetan, secara
vertikal dan horisontal;
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSUD Cikalongwetan dengan pihak lain diluar lingkungan
RSUD Cikalongwetan;
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel;
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya;
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan; dan
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

F. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Cikalongwetan terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi; dan
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi, yaitu :

1. Peraturan
Peraturan Direktur RSUD Cikalongwetan adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSUD Cikalongwetan untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
RSUD Cikalongwetan.
2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
 30

peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka

ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
3. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
4. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
5. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
6. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat, yaitu :
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
 30

e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
7. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
8. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSUD Cikalongwetan.
9. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
10. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
11. Lembar Disposisi
 30

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada

bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ½ folio.

12. Berita Acara

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
13. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
14. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
15. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
16. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan pelatihan baik pelatihan internal rumah sakit maupun pelatihan
eksternal.
17. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutup.
 30

BAB II
ATURAN UMUM

A. Surat Masuk dan Surat Keluar

Pengelolaan surat masuk, dilakukan melalui :
A. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1. diagendakan dan diklasifikasi sesuai dengan sifat surat serta
didistribrusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
B. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak;
C. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pengelolaan surat keluar, dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang ditandatangani oleh pimpinan diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh unit tata usaha;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Tingkat keamanan surat atau naskah dilakukan dengan mencantumkan
kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
A. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungangnya
 30

dengan rahasia pemerintahan daerah, keamanan dan keselamatan

pemerintah daerah;
B. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
daerah disintegrasi daerah;
C. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
D. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
E. surat biasa disingkat B, merupakan syart yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Kecepatan proses surat menyurat adalah sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.

B. Pengetikan Sarana Adminstrasi dan Komunikasi Perkantoran

Penggunaan kertas dalam seluruh dokumen di lingkungan RSUD
Cikalongwetan, sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan
tertentu dan nilai kegunan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm); dan
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
Sarana administrasi dan komunikasi perkantoran yaitu sebagai berikut :
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Penggunaan dan kewenangan atas nama, untuk beliau, pelaksana tugas,
pelaksana harian dan pejabat yaitu sebagai berikut :
 30

a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya;
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya;
c. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b)
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang;
d. Pelaksanaan tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik; dan

e. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
 30

BAB III
KEBIJAKAN

PENOMORAN REGULASI
RUMUS PENOMORAN : XXX/OO/YYY/ZZZZ/VV/TTTT

Keterangan :
XXX : No. Kode RSUD-CW
OO : Kode Unit Kerja
YYY : Kode RS (RSUD-CW)
ZZZZ : No. Urut Dokumen ( contoh 0001, 0002, 0003, 0004, .......
dst)
VV : Bulan Pembuatan Surat
TTTT : Tahun Pembuatan Surat

Contoh : 445/A.2/RSUD-CW/0001/VIII/2022

KODE UNIT KERJA RSUD CIKALONGWETAN

NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

1 A.1 Dewan Pengawas
2 A.2 Direktur
3 A.3 Akreditasi
4 B.1 Komite Medik
5 B.2 Komite Etik dan Hukum
6 B.3 Satuan Pengawas Internal
7 B.4 Komite PPI
8 B.5 Komite Keperawatan
 30

9 B.6 Komite Kesehatan Lainnya

10 B.7 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11 B.8 Komite Farmasi dan Terapi
12 B.9 Komite Rekam Medik
13 B.10 Komite Management Resiko
14 C.1 Kepala Bagian Tata Usaha
15 C.2 Bidang Pelayanan Kesehatan
16 C.3 Bidang Sarana Prasarana dan Pengembangan SDM
17 D.1 Seksi Pelayanan Medik, Keperawatan dan Kebidanan
18 D.2 Case Manager
19 D.3 Seksi Logistik dan Diagnosis
20 D.4 Seksi Pengendalian
21 D.5 Seksi Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
22 D.6 Sub Bag Rumah Tangga dan Tata Usaha
23 D.7 Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
24 D.8 Sub Bagian Keuangan
25 D.9 Sub Bag Hukum, Humas dan Marketing
26 D.10 Sub Bag Perencanaan, Evaluasi dan Laporan
27 D.11 Seksi Pelayanan Penunjang Kesehatan
28 D.12 Seksi Penelitian dan Pengembangan Sumber Daya
RS
29 E.1 Instalasi Rawat Jalan
30 E.2 Instalasi Rawat Inap
31 E.3 Instalasi Gawat Darurat
32 E.4 Instalasi Kamar Bedah
33 E.5 Instalasi Rawat Intensif
34 E.6 Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
35 E.7 Instalasi Kefarmasian
36 E.8 Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS
37 E.9 Instalasi Kebersihan dan Kebersihan Lingkungan
38 E.10 Instalasi Gizi
39 E.11 Instalasi Laundry
40 E.12 Instalasi CSSD
41 E.13 Instalasi Pemulasaraan Jenazah
42 E.14 Instalasi Rekam Medik
43 E.15 Instalasi Radiologi
 30

44 E.16 Instalasi Laboratorium

45 E.17 Instalasi Kesling
46 E.18 Case Mix BPJS
47 E.19 Rehabilitasi Medis
48 F.1 Penelitian dan Pengembangan
49 G.1 Staf Medik Fungsional Dokter Umum
50 G.2 Staf Medik Fungsional Ilmu Kedokteran Gigi
51 G.3 Staf Medik Fungsional Ilmu Bedah
52 G.4 Staf Medik Fungsional Non Bedah
53 G.5 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Anak
54 G.6 Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
55 G.7 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Dalam
56 G.8 Perinatologi
57 G.9 K3RS
58 G.10 Geriatri
59 G.11 PPRA
60 G.12 KAI
61 G.13 TB
62 G.14 HIV
63 G.15 STUNTING AND WASTING
64 G.16 KB
65 G.17 PKRS
66 H.1 Pokja AKP
67 H.2 Pokja HPK
68 H.3 Pokja PP
69 H.4 Pokja PAP
70 H.5 Pokja PAB
71 H.6 Pokja PKPO
72 H.7 Pokja KE
73 H.8 Pokja TKRS
74 H.9 Pokja MFK
75 H.10 Pokja KPS
76 H.11 Pokja MRMIK
77 H.12 Pokja SKP
78 H.13 Pokja PMKP
 30

79 H.14 Pokja PPI

80 H.15 Pokja PPK

BAB IV
TATA LAKSANA

a. Peraturan dan/atau Keputusan

Bentuk dan susunan naskah Peraturan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
 Kop naskah peraturan terdiri atas Pemerintah Kabupaten
Bandung Barat, RSUD Cikalongwetan, Dinas Kesehatan dan
alamat RSUD Cikalongwetan;
 Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital;
 Nomor surat sesuai tata naskah (445/.../RSUD-CW/.../.../...;)
 Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital;
 Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital; dan
 Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2. Pembukaan
 Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans
- Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( ; )
dan diletakkan di bagian kiri; dan
- Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
 30

pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-

undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; dan
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang, dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
 Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
4. Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama : (diawali kata pertama dengan huruf kapital);
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya; dan
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
6. Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur atau yang didelegasikan dan
keabsahan salinan dilakukan oleh bagian administrasi. Peraturan
RSUD Cikalongwetan berupa :
 Pedoman
- Pedoman Pengorganisasian
- Pedoman Pelayanan
 30

 Panduan
 Kebijakan

b. Standar Prosedur Operasional

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
i. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan serta tulisan
Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan di bawahnya; dan
ditas logi bertuliskan RSUD Cikalongwetan
ii. Tulisan SPO dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalongwetan
b. Kepala sebelah kanan memuat
i. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital
ii. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris di bawah judul. Dalam nomor surat singkatan
jenis surat yaitu “SPO”
iii. Tanggal terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen
iv. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait.

c. Surat Perjanjian
Surat perjanjian mencakup :
 Surat Perjanjian Manajemen (surat perjanjian kerja pegawai, surat
perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, dll.)
 Surat Perjanjian Klinis (surat perjanjian kerja dengan tenaga profesi
dan/atau tenaga ahli)
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1. Kepala naskah perjanjian
 30

a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar

naskah dinas;
b. Nomor dan tahun. Dalam nomor surat singkatan jenis surat yaitu
“SP”;
c. Tulisan “Tentang”; dan
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum; dan
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ................”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel jabatan/Instansi; dan
h. Sanksi-sanksi (nama jelas dan tanda tangan).

d. Surat
Bentuk dan susunan surat adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; dan
d. Kata Kepada Yth ditulis di bawah tanggal pembuatan surat, sejajar
dengan nomor surat.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
 30

Bagian kaki terdiri atas

a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap beserta gelar dan NIP;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; dan
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

e. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir: ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b. Kegiatan, Hari/Tanggal, dan Tempat ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom pangkat/golongan;
e. Kolom tanda tangan/paraf; dan
f. Kolom keterangan.
3. Bagian penutup daftar hadir terdiri dari tempat, tanggal kegiatan,
pejabat yang menyelenggarakan kegiatan, tanda tangan pejabat terkait
(beserta cap), nama lengkap beserta gelar, dan NIP.

f. Pelaporan Bulanan dan Tahunan

Pelaporan bulanan mencakup :
1. Surat biasa
2. Lampiran mencakup
a. Judul : “ Laporan RSUD Cikalongwetan/Instalasi ...............”;
b. Bulan atau tahun;
c. Struktur organisasi Instalasi atau RSUD Cikalongwetan;
d. Isi presentasi tergantung instalasi : (contoh)
 Jumlah pasien dalam satu bulan (IGD, rawat jalan, rawat inap)
 Jumlah obat yang keluar baik yang “fast moving atau slow
moving (instalasi farmasi)
 BOR, VLOS, dan lain-lain (instalasi Rekam Medis)
 30

 Omset bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik dengan

perbandingan 2 bulan/tahun (bagian Marketing)
 Pengeluaran bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik
dengan perbandingan 2 bulan/tahun (Bagian Keuangan)
e. Jumlah Karyawan bulan/tahun lalu;
f. Kegiatan kerja dan program kerja bulan/tahun lalu yang telah
dilakukan atau yang belum dilakukan;
g. Kegiatan kerja dan program kerja yang akan dilakukan;
h. Permasalahan; dan
i. Evaluasi.

Pelaporan Tahunan mencakup :

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sistematika penulisan
BAB II. PROFIL UNIT/RUANGAN/INSTALASI
A. Visi, Misi dan Motto Unit/Ruangan/Instalasi
B. Struktur Organisasi Unit/Ruangan/Instalasi
C. Sarana, Prasarana dan SDM
BAB III. CAPAIAN KINERJA
A. Cakupan Kunjungan (Data Demografi Pasien)
B. Telaah Pencapaian Rencana Program Kerja Tahun
berjalan (Analisis SWOT, Fish Bone, dll.)
BAB IV. RENCANA PROGRAM KERJA (tahun berikutnya)
BAB V. PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
g. Sampul Naskah Dinas
Sampul Naskah Dinas terdiri dari :
1. Judul naskah;
2. Logo RSUD Cikalongwetan dan
3. Nama RSUD Cikalongwetan, tempat dan tahun penulisan.
 30

h. Penanggung Jawab
Penanggung jawab yang membuat naskah yang dimaksud adalah yang
menandatangani naskah tersebut yaitu Direktur RSUD Cikalongwetan.

i. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur RSUD Cikalongwetan untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur diganti,
peraturan/keputusan Direktur untuk memberlakukan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur
diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut;
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali; dan
 Bila Bupati atau terdapat peraturan lain tentang Rumah Sakit
menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu maka rumah sakit dalam membuat pedoman/panduan dapat
memadukan dengan pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan atau peraturan lainnya.
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
 30

BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

4. Format Program Kerja

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
 30

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Di bagian akhir dokumen terdapat tanda tangan oleh Kepala Instalasi sebelah
kanan dan sebelah kiri Direktur RSUD Cikalongwetan. Sistematika atau
format program kerja tersebut adalah minimal, Rumah Sakit dapat
menambahkan sesuai kebutuhan tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.

BAB V
DOKUMENTASI NASKAH

A. Contoh Format Sampul Naskah

MMMMMMM
MMMMMMMMM
MMMMMMMMMM
 30

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
2022

B. Contoh Format Surat Peraturan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
NOMOR : ............................................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

.
Menimbang : a. Bahwa ……………………………………………………….
……………………………………………………………….;
 30

b. Bahwa ……………………………………………………...
….
………………………………………………………………;

c. Bahwa
…………………………………………………………

…………………………………………………………………
;

Mengingat : 1. Undang-Undang
………………………………………………
………………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah
…………………………………………

…………………………………………………………………
.;
3. dan seterusnya ………………………………………………

…………………………………………………………………
.;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN ……….
………………………………………………………………………

BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………..

Pasal 1
(1) ……………………………………………………………………………………
....
 30

(2) ……………………………………………………………………………………
…
Dan seterusnya
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………….

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan ini mulai

berlaku di lingkungan RSUD Cikalongwetan pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cikalongwetan
pada tanggal 23 Februari 2022
DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Ttd

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Nomor : 445/A.2/RSUD-CW/699/IV/2019
Tanggal : 09 April 2019
Tentang :
 30

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………
….

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Ttd

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002
 30

C. Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR :

TENTANG
………………………………………………………………..

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Menimbang : a. Bahwa …………………………………………………….....

………………………………………………………………. ;
b. Bahwa ………………………………………………………..
………………………………………………………………. ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ……………………………………..;
3. dan seterusnya ……………………………………………..;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR …………………………………….
……………………………………………………………………….
Kesatu : ……………………………………………………………………….
Kedua : ……………………………………………………………………….
Dan seterusnya (10 diktum)
Ditetapkan di Cikalongwetan
pada tanggal ………………………
DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002
 30

LAMPIRAN KE PUTUSAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

Nomor : 445/A.2/RSUD-CW/699/IV/2019
Tanggal : 09 April 2019
Tentang :

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002
 30

D. Contoh Format Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

Bandung Barat, Tgl, Bln, Thn

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………….
Lampiran : ………………………………….
Hal : di-
........................... ..............................

.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................................................................................

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002

Tembusan :
1. Yth.
2. Yth.
 30

E. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

SURAT KETERANGAN

NOMOR ...................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama/NIP : ...................................... /NIP .............................
Pangkat/Golongan : ...................................... / ...................................
Jabatan : ............................................................................
Maksud : ............................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung Barat, Tgl, Bln, thn

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002

Tembusan :
1. Yth. ..........................
2. Yth. ..........................
 30

F. Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

SURAT PERINTAH
NOMOR ...................................

Nama (yang memberikan perintah) : ........................................................................

Jabatan : .........................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :
a. Nama : ........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
...
............................................................................
.................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
...
............................................................................

ditetapkan di Bandung Barat

pada tanggal ..........................
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002

Tembusan :
 30

1. Yth. ..........................
2. Yth. ..........................

G. Contoh Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ............. / ............... / ............... / ...............
TENTANG
..............................................................................
..............................................................................
Pada hari ............, Tanggal ..............., Bulan ............... dan
Tahun .............., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ........................................................................................................................
...
.................................................................................. PIHAK KE I
2. ........................................................................................................................
...
.................................................................................. PIHAK KE II
Pasal .....
.................................................................................................................................
....
.................................................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .....
.................................................................................................................................
....

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK II PIHAK KE I
DIREKTUR

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
 30

Saksi-saksi :
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst .....................
 31

H. Contoh Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

NOTULEN

Sidang/Rapat : ................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................
Waktu Panggilan : ................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ................................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ................................................................................
2. Pembahasan : ................................................................................
3. Peraturan : ................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 31

I. Contoh Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

: .......................................................

Hari .....

: .......................................................

Tanggal .....

: .......................................................

Waktu .....

: .......................................................

Tempat .....

: .......................................................

Acara .....

JABATAN/
No NAMA TANDA TANGAN KET.
PANGKAT

1.
2.
3.
dan
sete
Rus
nya

Bandung Barat, Tg., Bln, Thn

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

J. Contoh Format SPO

 31

JUDUL SPO
RSUD
CIKALONGWETAN No. Dokumen
No.Revisi Hal
00 1/2
441/A.2/RSUD-CW/849/IX/
2017
Tanggal Terbit Ditetapkan :
28 September Direktur RSUD Cikalongwetan :
2017

SPO dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002

PENGERTIAN

Standar Operasi Prosedur (SOP) ini bertujuan sebagai

TUJUAN acuan dalam penyelenggaraan orientasi pegawai baru di
RSUD Cikalong Wetan.

KEBIJAKAN
a.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja

K. Contoh Usulan Pengajuan Kebutuhan Ruangan/Instalasi

 31

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

Bandung Barat, ................2023

Kepada Yth,
Nomor : 445/(1)/RSUD-CW/(2)/2023 Kepala Seksi/Subbagian (4)
Sifat : (3) di
Lampiran : … (…) Berkas Tempat
Perihal : Usulan …

Disampaikan dengan hormat, bersama surat ini Kami

sampaikan Usulan Ruangan/Instalasi … dengan rincian sebagai berikut
:
No. Uraian Volume Satuan Spesifikasi Ket.
(5)

Demikian surat permohonan ini Kami sampaikan, atas perkenan

dan perhatiannya Kami sampaikan terima kasih.

Kepala Ruangan/Instalasi …

Ttd

( Nama Lengkap )
NIP. …

L. Contoh Usulan Pengajuan Kebutuhan Bidang/Bagian

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 31

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

Bandung Barat, ................2023

Kepada Yth,
Nomor : 445/(1)/RSUD-CW/(2)/2023 Direktur RSUD Cikalongwetan
Sifat : (3) di
Lampiran : … (…) Berkas Tempat
Perihal : Usulan …

Disampaikan dengan hormat, bersama surat ini Kami

sampaikan Usulan Bidang/Bagian … dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Volume Satuan Spesifikasi Ket.
(4)

Demikian surat permohonan ini Kami sampaikan, atas perkenan

dan perhatiannya Kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Bidang/Bagian … Kepala Seksi/Subbagian …

Ttd Ttd

( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )

NIP. NIP.

Tembusan :
1. Kepala Subbagian Keuangan
2. Kepala Subbagian Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan
3. Bendahara Barang

M. Contoh Lembar Disposisi

 31

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

LEMBARDISPOSISI

Surat dari : ….…………………………………………

Tanggal Surat : ….…………………………………………

Hal : ….…………………………………………

….………………………………………… RAHASIA
SANGAT
Diterima Tanggal : ….………………………………………… RAHASIA
SEGERA
Nomor Surat : ….…………………………………………

KEPADA YTH. :

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

KEPALA
KEPALA SUBBAGIAN PERENCANAAN,
BIDANG PELAYANAN EVALUASI DAN PELAPORAN
KESEHATAN
KEPALA BIDANG SARANA PRASARANA DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
KEPALA SUBBAGIAN KEUANGAN
KESEHATAN
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK, KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN DAN UMUM
KEPALA SEKSI PELALAYANAN PENUNJANG KESEHATAN
KEPALA SEKSI PENGADAAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

KEPALA SEKSI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA RUMAH SAKIT

INSTRUKSI/INFORMASI
31