Tata Naskah RS'ASF 15

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

NOMOR
: RSASF / 097 / PER / III.6.AU / I / IV / 2014
TANGGAL : 13 APRIL 2015
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan.
B.
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah
Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan yang berdaya guna dan berhasil guna, efektif dan efisien;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E.
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F.
PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi / langkah
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu..
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Tugas Perjalanan Dinas;
Surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan berwenang yang isinya memberikan tugas
kepada pejabat/pegawai untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu yang merupakan
ruang lingkup tugasnya.
e. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai
di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan .
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas. Laporan di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan secara garis besar terdiri atas laporan kegiatan dan laporan pelaksanaan
program.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran A4.
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan
pertimbangan oleh atasan.

p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
s. Memo Intern
Memo Intern adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, atau permintaan
pejabat . Memo Intern memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju
B. SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran naskah Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan mengacu pada
Keputusan Pimpinan Pusat Muhammdiyah Nomor 127/KEP/I.0/B/2010 tentang Perubahan
Kode Indeks Surat Organisasi untuk Periode 2010 2015.
Berdasarkan struktur organisasi dalam persyarikatan Muhammadiyah, maka kode indeks surat
organisasi ditetapkan sebagai berikut:
Nomor Surat, ialah nomor berturut turut yang dibubuhkan pada tiap surat dimulai angka 1
sampai angka terakhir pada tutup tahun takwim (31 Desember). Nomor pada tiap tiap surat
berisi nomor surat dan sejumlah kode indeks yang dipisahkan dengan / (garis miring).
a. Kode Eselon Pimpinan:
I: untuk eselon Pusat
II: untuk eselon wilayah
III: untuk eselon Daerah
IV: untuk eselon Cabang
V: untuk eselon Ranting
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, keberadaanya di eselon daerah, maka kode
eselon pimpinannya adalah III.
b. Kode Unsur Pembantu Pimpinan, ditulis angka sesuai urutan (1 sampai dengan 21).
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, keberadaannya sebagai Amal Usaha
Muhammdiyah Bidang Kesehatan yang berada dijajaran Majelis Pembina Kesehatan
Umum (MPKU), maka kodenya adalah angka 6.
c. Kode untuk Amal Usaha, ditulis dengan huruf AU dengan diberi antara tanda titik (.)
sesudah kode unsur pembantu pimpinan yang membidanginya.
d. Kode Pokok Masalah, secara garis besar ditetapkan sebagai berikut:
KODE
A
POKOK MASALAH
UMUM DAN TATA USAHA
Tata usaha, meliputi : surat-menyurat, alamat, blangko-blangko,
perlengkapan sekretariat seperti: stempel, kertas, buku administrasi dll.
ORGANISASI
Permusyawaratan (Muktamar, Tanwir, Musywil, Musyda, Musycab,
Musyran, Raker dsb. meliputi: Undangan, permohonan izin, pembentukan/
pembubaran panitia, pembicara, utusan, laporan hasil, keputusan, tanfidz,
dsb.
Pengesahan Organisasi/ pimpinan, pembentukan/ pembubaran Organisasi /
pimpinan, Pembentukan/pemekaran organisasi dengan segala rangkaiannya.
Urusan Keanggotaan Persyarikatan dengan segala rangkaiannya (masuk,
keluar, skorsing, pemecatan dsb).
Hal-hal lain yang tidak termasuk rincian di atas.
Permusyawaratan (Muktamar, Tanwir, Musywil, Musyda, Musycab,
Musyran, Raker dsb. meliputi: Undangan, permohonan izin, pembentukan/
pembubaran panitia, pembicara, utusan, laporan hasil, keputusan, tanfidz,
dsb.
KEUANGAN DAN PERLENGKAPAN
Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) dengan segala
kelengkapan dan realisasinya.
Bantuan, Sumbangan, Infaq, Zakat, Shadaqah, Hadiah, Uang luran, hasil
usaha, SWO/SWU/SWP, beasiswa, dsb.
Gaji/ nafkah karyawan/ guru, honorarium, tunjangan, pensiun, uang saku
tugas, upah, dsb.
Hutang-piutang, sewa-menyewa, pinjam-meminjam.
Pembelian, Pemeliharaan, Penjualan alat-alat perlengkapan dan barangbarang berharga, barang inventaris baik bergerak maupun tidak bergerak.
Urusan perpajakan, bea meterai, fiskal, deposito, giro, rekening bank,
kredit, BPR, dsb.
Biaya perjalanan utusan, biaya rapat-rapat, biaya transportasi, Retribusi.
Dana Sehat, Dana Kematian, Bantuan Bencana Alarn, Jasa Raharja,
Bantuan lain-lain.
Pemeriksaan Keuangan/Pembukuan, Laporan Pertanggungjawaban, dsb.
PERSONALIA
Biodata anggota Pimpinan Persyarikatan, Majelis, Badan, Lembaga, Amal
Usaha, Pegawai/Karyawan, guru dan sebagainya.
Urusan kepegawaian : penerimaan/pemberhentian karyawan, mutasi,
kenaikan tingkat/pangkat, penetapan gaji/honorarium, tunjangan, pensiunan
dsb.
Tindakan atau masalah perorangan/pribadi baik pimpinan maupun anggota
yang menyangkutkan organisasi.
KEAGAMAAN, DAKWAH/TABLIGH DAN PENYIARAN

Penerbitan buku, majalah, buletin, warta berkala, jurnal, makalah, dengan
segala rangkaian dan peralatannya (percetakan, fotokopi, komputer dsb.).
Penyiaran lewat mass media : TV, Radio, Video, Surat Edaran/Selebaran,
Surat kabar, Majalah dan peralatan kelengkapannya (StudioTV / Radio,
Camera Video/Videotape,Camera photo dsb.)
Kepustakaan, Perpustakaan, Buku-buku referensi, Dokumentasi, Photo,
Video, Mikrofilm dll
Gerakan/amalan/usaha, seperti : Tabligh Akbar, Peringatan Milad, Santunan
Dhu'afa, Bantuan Sosial/Bencana Alam, Zakat Fithrah, Qurban, Pengobatan
Massal, Amal Usaha Permanen (sekolah, PAY, RS, BKIA dsb).
PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LATIHAN
Pendidikan umum, Pendidikan khusus, Pendidikan tenaga kependidikan,
pendidikan lanjut (SI, S2, S3), Pendidikan Ketrampilan/kejuruan,
Pendidikan Profesi, Pendidikan Keahlian, Tugas Belajar, Beasiswa.
Latihan Instruktur, Darul Arqam, Baitul Arqam, Latihan Muballigh / Da'i,
Latihan Mitivator dsb.
Persyarikatan / Amal Usaha.
Penataran, Lokakarya, Seminar, Pentaloka, Pemantapan, Study Banding,
KKN.
Penelitian ilmiah; penelitian masalah dan keadaan organisasi dan penelitian
maslah yang berkembang di masyarakat.
Pengembangan Organisasi, masyarakat dan sumber daya manusia.
PEREKONOMIAN
Hal-hal yang terkait dengan bidang pereknomian
KESEHATAN DAN SOSIAL/ KEMASYARAKATAN

Hal-hal yang terkait dengan bidang kesehatan dan soskesmas
HUKUM, PERUNDANG-UNDANGAN DAN HAM

Hukum umum dan agama dengan segala peraturan dan ketentuan yang
menyertainya ; bantuan / penasehat konsultasi hukum.
Undang-undang, peraturan dan Keputusan Pemerintah / Presiden / Menteri.
Qa'idah, peraturan, ketentuan dan Keputusan Organisasi.
Masalah Hikmah dan Kebijakan Persyarikatan dalam bidang
kemasyarakatan dan Kenegaraan.
Hal-hal terkait dengan Standar Prosedur Operasional (SPO)
Hal-hal terkait dengan Kebijakan Umum
HUBUNGAN LUAR / MASYARAKAT

Hal-hal yang terkait hubungan luar / kemasyarakatan
WAKAF DAN ZIS
Pembangunan dan rehabilitasi sarana dan prasara Persyarikatan dan amal
usahanya.
Pembangunan Non Fisik
Penerimaan / pengurusan / pengelolaan / pemeliharaan harta wakaf/hibah,
baik bergerak maupun tidak bergerak.
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Hal-hal yang terkait dengan bidang pemberdayaan masyarakat
M
N
KEPUSTAKAAN DAN INFORMASI

Hal-hal yang terkait dengan bidang kepustakaan dan informasi
SENI DAN BUDAYA
Hal-hal yang terkait dengan bidang seni dan budaya
LAIN-LAIN
Hambatan/rintangan atau kendala yang dihadapi/ ditemui dalam
melaksanakan program, gerakan / amal usaha, baik diluar maupun dari
dalam organisasi.
Masalah-masalah lain yang belum tercakup dalam perincian di atas.
e.
Tahun takwim
f.
Surat-surat yang bersifat khusus, disamping mempergunakan kode indeks seperti diatas,
ditambah dengan kode indeks seperti diatas, ditambah dengan kode huruf menurut
kekhususan masing masing seperti berikut:
a)
Peraturan
PER
b)
Surat Keputusan
KEP
c)
Surat Instruksi
INS
d)
Surat Edaran
EDR
e)
Standar Prosedur Operasional : SPO
f)
Surat Kuasa
KSA
g)
Surat Tugas
TGS
h)
Surat Keterangan
KET
i)
Surat Rekomendasi: REK
g. Penomoran surat internal diatur tersendiri dalam SPO
Pembuatan Surat Internal.
C. BENTUK
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris,
diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
RSASF / 020 / PER / III.6.AU / I / II / 2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Kalimat pembuka Basmallah ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
b) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat proses pembentukan peraturan
direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan peraturan rumah sakit secara
internal. Proses pembentukan meliputi usulan dari Bagian / Bidang, Rapat
Direktur, Persetujuan Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah Aisyiyah atau
Pimpinan Daerah Aisyiyah.
Konsiderans Memperhatikan diletakkan
dibagian kiri tegak lurus dengan kata mengingat.

3) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
10
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan yang terdiri atas Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel jabatan.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan dengan mencantumkan Nomor Baku Muhammadiyah dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kabag Administrasi.
6) Lampiran peraturan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.
11
Format Naskah Peraturan Direktur
Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah

Pimpinan Daerah Aisyiyah Sidoarjo
NOMOR
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Bismillahirrahmanirrahiim
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Menimbang
a. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
b. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
Memperhatikan
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
:
:
:
:
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:
:
SIDOARJO
Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. Arsip
12
Jl.Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo Telp.(031)8856303 (031) 8857637 (031) 72980115 Fax.
(031)8851922 Email: aisyiyah.15@gmail.com
Lampiran I
Nomor : ...
Tanggal : ...
Tentang : ...
Lampiran II
.
Ditetapkan di
Pada tanggal
:
:
SIDOARJO
Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Peraturan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

berupa :
1. Kebijakan
2. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
3. Panduan
4. SPO
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris,
diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
13
Penomoran Naskah Keputusan Direktur

RSASF / 001 / KEP / III.6.AU / I / II / 2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta

e) Judul surat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
c) Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat proses pembentukan peraturan
direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan peraturan rumah sakit secara
14

3) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan keputusan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan keputusan, yang terdiri atas tempat dan tanggal keputusan yang
terdiri atas Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap
pejabat yang menandatangani, dan stempel jabatan .
7) Penandatanganan.
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan dengan mencantumkan Nomor Baku Muhammadiyah dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kabag Umum & Administrasi.
8) Lampiran keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.
15
Format Naskah Keputusan Direktur
Rumah Sakit

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
NOMOR
TENTANG
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
Menimbang
a. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
b. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
Memperhatikan
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga
Keempat
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
:
:
:
:
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
SIDOARJO
Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
16
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah FATIMAH TULANGAN.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan hu
b.
a) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
RSASF/002/INS/III.6.AU/C/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
f) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
g) Judul (kepala) instruksi ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
c) Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan instruksi. Huruf
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan instruksi tersebut.
17

(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat proses pembentukan instruksi

direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan instruksi rumah sakit secara

3) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
4) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA,
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki instruksi memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun yang terdiri atas
Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat
yang memberi insruksi, dan stempel jabatan .
9) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan dengan mencantumkan Nomor Baku Muhammadiyah dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kabag Umum & Administrasi.
18
Format Naskah Instruksi
Rumah Sakit

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
NOMOR
TENTANG
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
Menimbang
a. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
b. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat
3. dst.
Memperhatikan
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
Untuk
KESATU
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
KEDUA
dst.
2. dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
SIDOARJO
Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
3. Arsip
19
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a)
Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
b)
Tulisan surat edaran ditulis simetris dengan huruf kapital.
c)
Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran surat edaran
RSASF/002/EDR/III.6.AU/A/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
h) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
i) Judul (kepala) surat edaran ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
Kaki instruksi memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun yang terdiri atas
Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat
yang memberi insruksi, dan stempel jabatan .
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan dengan mencantumkan Nomor Baku Muhammdiyah dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kabag Umum & Administrasi.
20
Format Naskah Surat Edaran
Rumah Sakit

SURAT EDARAN DIREKTUR
NOMOR
TENTANG
Kepada Yth: ...........................
Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Ditetapkan di
Pada tanggal
:
:
SIDOARJO
Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
2. Arsip
21
e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo dan nama
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan .
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Royal Progress.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSASF/001/SPO/UNIT/I/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Unit Terkait
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman tanpa
mencantumkan Nomor Baku Muhammadiyah.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan unit terkait.
22
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor surat perjanjian;
RSASF/001/III.6.AU/I/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
(5) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Pengertian umum;
d) Lingkup perjanjian;
e) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
f) Force Majeure;
g) Penyelesaian-penyelesaian;
h) Sanksi sanksi Hukum;
i) Masa berlakunya perjanjian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
23
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NBM ( Nomor Baku Muhammadiyah), NIP atau NIK bagi Pihak
yang melakukan perjanjian dengan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
24
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././///..
NOMOR ...
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Pada hari aaaaaaaaaaaaaa, Tanggal aaaaaaaaa, Bulan aaaaaaaaaaa Tahun AAAA, bertempat di Aaaaaaaaaaa, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaa PIHAK KESATU
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaa PIHAK KEDUA
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1.
2.
Pasal 1
Pengertian Umum
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pasal 2
dst
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
NAMA JELAS
NIK .
NAMA JELAS
NBM.
SAKSI-SAKSI
1. ..
2.
:
:
:
(tandatangan).
(tanda tangan).
25
4) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
RSASF/001/III.6.AU/A/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka yang diawali dengan Assalamu alaikum
Warahmatullahi Wabarakaatuh, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tangga, bulan dan tahun dalam Hijriyah dan Masehi
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap;
e) NBM ( nomer baku Muhammadiyah)
f) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
g) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
26
Format Naskah Surat Biasa
Rumah Sakit

Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
.///../../.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
AAAAAAAAAAAAAA
Kepada
Yth. AAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAA
Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tanggal, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
27
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
RSASF/002/KET/III.6.AU/D/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
28
Format Surat Keterangan
Rumah Sakit

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan , menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan
:
:
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maksud
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh
Aaaaaaaa, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
29
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
Penomoran surat perintah
RSASF/002/ III.6.AU/B/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah dalam Hijriyah dan Masehi;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
30
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
Rumah Sakit

SURAT PERINTAH
NOMOR.
Assalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama (yang memberikan perintah) : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NBM
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jabatan
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama
b. NIK
b. Jabatan
:
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
: Aaaaaaaaaaaaaaaaa
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk
:
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh
Ditetapkan di, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
31
d. Surat Tugas Perjalanan Dinas

1) Kepala
d) Kop surat tugas perjalanan dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan.
e) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
f) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran surat tugas
RSASF/002/TGS/III.6.AU/A/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Direktur RS. Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, menugaskan
kepada diletakkan di margin kiri, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
a. tempat dan tanggal surat tugas dalam Hijriyah dan Masehi;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
3) Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
32
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
4) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Tugas
Rumah Sakit

SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS
Nomor : ....................
Direktur RS. Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, menugaskan kepada :
Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tujuan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Keperluan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Berangkat
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kembali
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Lama perjalanan dinas
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Sidoarjo, ..............................
Mengetahui :
Instansi yang dituju:
(.............................)
Direktur
NAMA JELAS
NMB
33
e. Surat Laporan Tugas Perjalanan Dinas

1) Kepala
a. Kata Surat Laporan Tugas Perjalanan Dinas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
b. Nomor surat didasarlan pada surat tugas perjalanan dinas
2) Batang Tubuh
Dasar surat tugas perjalanan dinas diletakkan di margin kiri, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta maksud & tujuan, waktu pelaksanaan, nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas,
alamat tujuan, lain-lain. Di bawah kepada ditulis materi yang diterima/kegiatan yang
dilakukan, saran & tindakan yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a. tempat dan tanggal surat tugas perjalanan dinas dalam Hijriyah dan Masehi;
b. tanda tangan pejabat yang ditugaskan;
c. nama lengkap pejabat yang ditugaskan;
34
LAPORAN TUGAS PERJALANAN DINAS

Dasar
Surat Tugas Perjalanan Dinas Direktur RS Aisyiyah

Siti Fatimah Tulangan tanggal ........
No. : ...........................
II
Maksud & Tujuan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
III
Waktu Pelaksanaan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
IV
Nama Petugas
Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Alamat Tujuan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
VI
Materi yang diterima / kegiatan

Yang dilakukan
VII
Saran Tindakan
VIII
Lain-lain
Sidoarjo, ...............................
Pelapor,
(...........................................)
35
f. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon/HP yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
36
Format Naskah Surat Cuti/Izin
Rumah Sakit

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.:
.
Di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap :
.
NIK
:
.
Unit Kerja
:
.
Jabatan
:
..
Dengan ini mengajukan permohonan
1.
Cuti Tahunan
2.
Cuti Besar
3.
Cuti Hamil
:
4. Izin
5. ..
Mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja kembai pada tanggal.

Selama cuti/izin saya dapat dihubungi di :
Alamat : .
No. HP :
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Mengetahui Atasan tidak Langsung
Sidoarjo,
Menyetujui Atasan Langsung
Pemohon
.
.
No.
Jenis
Cuti/Izin
Cuti*
Masih
ada*
Diambil*
.
Sisa
Cuti*
Petugas
Pencatat
Ket : * (harus diisi), Mohon disetorkan kembali ke Subbag SDI sebelum tanggal ijin dilaksankan
37
g. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan ditengah margin
Penomoran surat keterangan
RSASF/002/KSA/III.6.AU/A/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Jenis Surat
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan dalam Hijriyah dan Masehi;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak disebelah kanan.
2) Materai distempel di tempat pemberi kuasa.
38
Format Naskah Surat Kuasa
Rumah Sakit

SURAT KUASA
Nomor:
Assalamu alaikum Warahamatullahi Wabarakaatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
NBM
Alamat
Jabatan
No. KTP
:
:
:
:
:
...........................................................
..........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
NIK
Alamat
Jabatan
No. KTP
:
:
:
:
:
...........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
Sidoarjo, Hijriyah
Masehi
Penerima Kuasa,
Nama Jelas
NIK
Materai Pemberi Kuasa,
Nama Jelas
NBM
39
h. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran surat undangan
RSASF/002/ III.6.AU/A/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka yang diawali dengan
Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup
Nashrun Minallah Wa Fathun Qorib Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan dalam Hijriyah dan
Masehi;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) stempel jabatan/instansi, dan
40
Format Naskah Surat Undangan
Rumah Sakit

Nomor
Lampiran
Perihal
: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kepada
Yth. Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hari / tanggal :
Jam
:
Tempat
:
Acara
:
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Nashrun Minallah Wa Fathun Qorib
Sidoarjo, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaa
41
i. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri surat panggilan.
Penomoran surat panggilan
RSASF/002/ III.6.AU/B/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
c) Nama Perorangan yang dipanggil.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam Hijriyah dan Masehi
b) Nama Jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama pejabat.
e) Stempel jabatan/instansi;
f) Tembusan apabila diperlukan.
42
Format Surat Panggilan
Rumah Sakit

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
: aaaaaaaaaaaaaa
: aaaaaaaaaaaaaa
: aaaaaaaaaaaaaa
: Panggilan.
Kepada
: Yth.
Aaaaaaaaaaaaaaaaa

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Aaaaaaaaaaaaaaa
Hari
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tanggal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pukul
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tempat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kepada
Alamat
:
:
Menghadap
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian untuk dilaksanakan.
Sidoarjo, Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaa
43
j. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam Hijriyah dan Masehi

b) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima apabila diperlukan.
44
Format Naskah Memorandum
Rumah Sakit

MEMORANDUM
Kepada :
Yth
Aaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Keperluan:
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Sidoarjo, Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
Nama Jelas
NIK
Tembusan:
45
k. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Pengumuman dan diletakkan ditengah margin
Penomoran pengumuman
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.

e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun penetapan dalam Hijriyah dan Masehi;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap
dan nomor baku Muhammdiyah / nomor induk karyawan yang
menandatangani;
e) stempel.
46
Format Naskah Pengumuman
Rumah Sakit

PE N G U M U M AN
NOMOR:
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nashrun Minallah Wa Fathun Qoriib
Ditetapkan di
Pada tanggal Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
NAMA JELAS
NBM.
47
l. Laporan
Laporan di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan terdiri atas laporan kegiatan dan
laporan pelaksanaan program, untuk laporan pelaksanaan program diatur pada pedoman
pembuatan surat internal.
Bentuk dan susunan laporan kegiatan adalah sebagai berikut:
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat
yang menyusun laporan, nomor induk karyawan, nama unit ruangan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan, sampul depan mika plastik putih transparan belakang
kertas buffalo warna biru.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Kesimpulan dan saran / rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
untuk perencanaan perbaikan berikutnya .
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
e) Lampiran lampiran, jika ada.
48
Format Sampul Laporan Karyawan
JUDUL LAPORAN
NAMA PELAPOR
UNIT KERJA
NIK
TGL
JUMLAH HALAMAN
:
:
:
:
:
Jl. Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo

Telp. (031) 8856303, (031) 8857637
Fax. (031) 8851922
Email. Aisyiyah.15@gmail.com
49
Format Sampul Laporan Rumah Sakit
JUDUL LAPORAN
Jl. Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo

Telp. (031) 8856303, (031) 8857637
Fax. (031) 8851922
Email. Aisyiyah.15@gmail.com
50
m. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Pengantar dan diletakkan ditengah margin
Penomoran surat pengantar
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki di tulis disisi kanan , terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun penetapan dalam Hijriyah dan Masehi;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap dan nomor baku Muhammadiyah pejabat yang menandatangani;
e) stempel;
f) tembusan, jika diperlukan ditulis dibagian kiri.
51
Format Surat Pengantar
Rumah Sakit

SURAT PENGANTAR
NOMOR :
Kepada: Yth. Aaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Assalamu alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh.
No.
1
Jenis yang dikirim

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Banyaknya
1 (aaaaa)
Keterangan
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Sidoarjo, Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
NAMA JELAS
NBM.
Tembusan:
1. Aaaaaaaaaaaaaa
52
n. Lembar Disposisi
1) Kepala
a) Kop lembar disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan ;
b) Tulisan Lembar Disposisi menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin;
c) Nomor surat ditulis rata kiri sesuai dengan nomor surat yang masuk dan tanggal surat
masuk;
d) Asal surat ditulis rata kiri;
e) Perihal ditulis sejajar dengan asal surat;
f) Tanggal diterima ditulis rata kiri dan kode arsip sesuai dengan nomor indeks surat masuk;
adapun penomorannya sebagai berikut:
A01.001.01.2014
Tahun
Bulan
Nomor urut surat masuk
Kode indeks surat masuk
g) Jawaban surat diisi sesuai dengan sifat surat yaitu kilat, segera, biasa;
h) Tingkat keamanan surat diisi sesuai dengan code keamanan surat.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh lembar disposisi memuat isi disposisi yang diisi oleh Direktur dengan
mencantumkan tanda tangan pejabat yang mendisposisi dan tanggal pembuatan.
3) Kaki
a) tulisan Diteruskan kepada: ditulisa rata kiri;
b) nama pejabat struktural maupun fungsional yang menerima disposisi beserta tanda-tangan
dan tanggal menerima disposisi.
53
Format Lembar Disposisi
Rumah Sakit

LEMBAR DISPOSISI
No. Surat
Asal Surat
Perihal
Tgl
Tgl. Diterima
Kode Arsip
Isi Disposisi:
Kilat Segera Biasa
SR R B
Diteruskan kepada:
1. Kabag Keu
2. Kabag Umum & Adm

3. Kabid Pelayanan Medis
o 4. Kabid Keperawatan
2
3
4
Dst.
54
o. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin;
c) Tulisan tentang ditulis dengan huruf Kapital diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
f) Saksi ditulis rata kiri dengan mencantumkan nama dan tanda tangan minimal satu orang
dari masing masing Pihak.
55
Format Berita Acara
Rumah Sakit

BERITA ACARA
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Pada hari Senin tanggal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo,Hijriyah
Masehi
Pihak ke II
NAMA JABATAN
Pihak ke I
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NIK/NIP
NAMA JELAS
NBM/NIK
Saksi Saksi:
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1.
2.
56
p. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
b) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis dengan huruf
kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
Penomoran surat rekomendasi
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
d) Tulisan Tentang ditulis dengan huruf kapital ditengah margin;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.
57
Format Naskah Rekomendasi
Rumah Sakit

REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan , memberikan
rekomendasi kepada:
Nama
NIK
Unit
Alamat
:
:
:
:
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo,Hijriyah
Masehi
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NBM
58
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengahmargin dengan huruf kapital;
b) Hari, Tanggal, Tahun, Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom unit kerja
d) Kolom jabatan;
e) Kolom tanda tangan.
f) Rekapitulasi peserta
59
Format Daftar Hadir
Rumah Sakit

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
NO
:
:
:
:
NAMA
UNIT KERJA
JABATAN
TANDA TANGAN
Rekapitulasi:
Jumlah yang diundang.Jumlah yang hadirJumlah yang tidak hadir..Alasan ketidak
hadiran ditulis pada kolom tanda tangan.
60
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi: hari / tanggal, waktu, tempat dan acara ;
2. Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3. Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen;
b) nama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat.
61
Format Notulen
NOTULEN
Hari / Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
NO
:
:
:
:
POKOK BAHASAN
KESEPAKATANAN /
KEPUTUSAN
Mengetahui,
Pimpinan Rapat
Notulis,
Nama Jelas
NBM
Nama Jelas
NIK
TINDAKLANJUT
62
s. Memo Intern
Bentuk dan susunan Memo Intern adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian kiri berisi logo dan kata memo intern rumah sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan yang ditulis dengan huruf kapital;
b. Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi: nomor & lampiran;
2. Batang tubuh sebelah kiri berisi Yang terhormat bapak direktur RSASF & tanggal, sebelah
kanan berisi Nama & Jabatan
3. Isi Memo Intern dirumuskan dalam bentuk uraian.
4. Bagian Akhir Memo Intern terdiri atas :
a. Nama Jabatan pembuat memo intern;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama Jelas;
d. Stempel unit terkait.
5. Disposisi Direktur
63
Format Memo Intern

MEMO INTERN
RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH
TULANGAN
Nomor
Lampiran
:
:
Yang Terhormat
Bapak Direktur
RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Dari :
Nama :Aaaaaaaaaaaaa
Jabatan:Aaaaaaaaaaaa
Tanggal : .
Perihal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Assalamualaikum Wr. Wb.
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jabatan
Nama
Disposisi Direktur:
64
t. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop sertikat pelatihan terdiri atas logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan posisi
ditengah, jika dalam penyelenggaraannya bekerja sama dengan dengan satu organisasi
profesi / instansi lain maka, logo Rumah Sakit Umum Aisyiyah berada ditengah bagian kiri
dan jika kerjasamanya dengan dua organisasi profesi atau instansi, maka logo kita berada
ditengah;
b) Tulisan Sertifikat ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis dengan huruf kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Sertifikat ;
Penomoran Sertifikat
RSASF/002/ III.6.AU/F/II/2014
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Daerah
Nomor Surat
Kode Rumah Sakit
2) Isi Sertifikat terdiri dari:
a) Nama peserta pelatihan ditulis ditengah margin dengan huruf kapital beserta gelarnya;
b) Kapasitas peserta ditulis ditengah margin dengan huruf kapital sesuai kapitasnya ( panitia,
moderator, pembicara, peserta);
c) Jenis pelatihan ditulis ditengah margin dengan huruf kapital
( pelatihan, seminar, workshop);
d) Nomor SK organisasi profesi dan besarnya satuan kredit point jika ada;
e) Tempat dan waktu kegiatan ditulis ditengah margin.
f) Materi dan jumlah jamnya ditulis lembar balik.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a)Tempat dan waktu kegiatan ditulis ditengah margin;
b) Nama jabatan dan instansi;
c)Tanda tangan;
d) Nama jelas;
e)Stempel.
Bentuk sertifikat Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan yang harus diperhatikan bahwa
bentuknya menggunakan portrait
65
Format Sertifikat Pelatihan
SERTIFIKAT
Nomor:
Diberikan
kepada:
AAAAAAAAAAAA
Atas Partisipasinya sebagai:
AAAAAAAAAAAAAAAAA
Dalam Workshop
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
SKP IDI: No. AAAA, PesertaSKP, Pembicara.SKP, PanitiaSKP

SKP PPNI: No. AAA, Peserta..SKP, Pembicara..SKP, Moderator..SKP, Panitia..SKP
SIDOARJO, 10 13 Aaaaaaaa
TTD
TTD
Nama Jelas
Direktur
Nama Jelas
Ketua Panitia
Lembar Balik
SUSUNAN MATERI DAN WAKTU PEMBELAJARAN
NO
1
2
3
MATERI
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PEMATERI
Aaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaa
Total
WAKTU
2 jam
2 jam
1.5 jam
5.5 jam
Mengetahui,
Ketua Panitia
Sidoarjo, Aaaaaaaaaaa
Sekretaris Panitia
Aaaaaaaaaaaaa
NIK.
Aaaaaaaaaaaaaa
NIK.
66
D. EKSPEDISI SURAT
Buku ekspedisi merupakan tanda bukti bahwa suatu surat telah dikirim dan atau telah diterima
sesuai dengan alamat tujuan surat. Buku Ekspedisi Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
dibedakan menjadi Pendistribusian dan Pengiriman.
1. Pendistribusian adalah penyebaran surat masuk atau Surat Internal kepada Pejabat dan atau
unit kerja yang terkait, baik untuk Surat Internal biasa atau hasil rekomendasi dan catatan
disposisi dari Direktur.
2. Pengiriman surat adalah penyerahan surat keluar kepada nama dan alamat yang dituju setelah
melalui proses legalisasi surat (ditandatangani Direktur atau Pejabat yang berwenang dan
diberi Stempel jabatan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan).
Setiap unit kerja di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus memiliki minimal 1
buku ekspedisi dan khusus di bagian sekretariat minimal ada 4 buku ekspedisi; Ekspedisi
Dokumen/Barang, Ekspedisi Surat Internal, Ekspedisi Surat Umum, dan Ekspedisi Surat Khusus.
Secara umum Buku Ekspedisi memuat kolom-kolom yang berisi nomor urut, tanggal, nomor
surat dan perihal, alamat dan tujuan, tanda tangan dan nama terang penerima. Untuk hal-hal
tertentu yang sangat penting dan terkait dengan institusi diluar Rumah Sakit atau Persyarikatan
Muhammadiyah, pembuktian pengiriman tersebut ditambah dengan stempel institusi yang dituju.
Pengiriman yang dilakukan melalui Kantor Post ditambah dengan stempel pos atau dengan
menggunakan jasa pos surat kilat tercatat untuk memperoleh bukti syah pengiriman surat dari
Kantor Pos.
Seiring dengan pemanfaatan teknologi, surat-surat yang sekiranya tidak butuh dokumen asli,
cukup di kirim melalui internet dengan email atau intranet ke masing-masing unit terkait.
Seperti ; surat undangan, hasil rapat, agenda RS yang butuh diketahui unit terkait, dll dengan
persetujuan pejabat yang terkait.
Administrasi pengiriman dengan segala aspeknya ini berada di bawah tanggung jawab Pelaksana
Ekspedisi yang dipertanggung jawabkan kepada Kasubbag Sekretariat.
D. AGENDA SURAT
Untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian surat masuk dan keluar, maka harus disiapkan
Buku Agenda Surat dipisahkan kelompokan sesuai dengan Indeks Penomorannya. yaitu :
a. Agenda Surat Masuk
b. Agenda Surat Keluar
c. Agenda Surat Khusus
Untuk pengarsipan dan pencarian arsip surat masuk dan keluar ditulis dalam form agenda di
komputer. Dalam form agenda di komputer tersebut meliputi :
a. Agenda Surat Masuk memuat nomor surat, tanggal surat, Asal surat, Perihal Surat, tanggal
terima, Pengirim, Kode Arsip ditambah dengan fasilitas yang berguna untuk pengecekan arsip
yaitu : lokasi arsip dan isi disposisi, dengan menggunakan kode indeks Huruf menurut
kekhususan masing-masing sesui dengan pedoman surat internal.
67
b. Agenda Surat Keluar memuat nomor surat, tangal surat, perihal, tujuan surat, kode Arsip,
ditambah dengan fasilitas yang berguna untuk pengecekan arsip yaitu : lokasi arsip.
c. Agenda Surat Internal memuat nomor surat, tanggal surat, Asal surat, Perihal surat, tanggal
terima, Kode Arsip, ditambah dengan fasilitas yang berguna untuk pengecekan arsip yaitu :
lokasi arsip dan isi disposisi.
d. Agenda Surat Keluar Khusus yang memuat yang memuat nomor surat, tanggal surat, perihal,
tujuan surat, masa berlaku surat khusus, kode surat, jumlah ekspedisi, keterangan dan tempat
arsip.
e. Selain agenda diatas, dilengkapi juga dengan agenda surat yang terkait dengan perijinan RS,
panduan / standar prosedur perasional, Kebijakan Umum dan Pedoman Kegiatan.
E. PENYIMPANAN SURAT DAN DOKUMENTASI

( ARSIP )
Organisasi pengarsipan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menggunakan sistem
Sentralisasi Berganda, dimana semua arsip asli (otentik) atau salinan satu berada dibawah
tanggung jawab Sekretariat dalam hal ini oleh Pelaksana Arsip, sedangkan dimasing-masing Unit
Kerja memiliki arsip salinan dua, yang terkait dengan Unit Kerjanya.
Sistem ini sesuai dengan kondisi Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dan mengacu
pada tuntutan kelengkapan dokumentasi bagi akreditasi Rumah Sakit.
Dengan modernisasi dan era komputerisasi, penyimpanan surat dan dokumen di Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah dengan Personal Computer (PC) dalam bentuk flash
disk dan hard disk, selain itu juga kini disajikan dalam digital arsip. Setidaknya ada 3 macam
pengarsipan yang diberlakukan di Sekretariatan yaitu :
A. Arsip di Komputer Sekretariat
B. Arsip Otentik (asli)
C. Arsip Digital (dalam bentuk Scaner)
A). Arsip Personal Computer Sekretariatan
Ketentuan penyimpanan lewat PC dengan katagori surat dan dokumen di atas adalah sebagai
berikut :
a. Arsip Penting dalam PC diberikan protect documen sesuai dengan kepentingan arsip
tersebut dengan cara sebagai berikut :
- Tracked Changes (dapat ditampilkan, dicetak dan dicopy, ketika ditambah dan dihapus
akan memberi identitas tambahan berupa garis bawah dan memberi identitas
penghapusan berupa garis yang menusuk huruf ), protect documen ini cocok untuk
arsip penting konsep antar Institusi, sehingga usulan tambahan dan perubahan
ditengarai garis bawah (under line) sedangkan penghapusan dan pengurangan kalimat
yang tidak diharapkan ditengarai dengan garis menusuk huruf (strikethrough).
68
- Commenst (dapat ditampilkan, dicetak dan dicopy, tetapi tidak dapat ditambah dan
dihapus), protect documen ini cocok untuk arsip penting yang sudah setujui oleh
Direktur. Hal ini untuk mengindari penambahan atau penghapusan yang tidak
diinginkan, sehingga mengurangi kesalahan dan kekeliruan dalam menyajikan print out
yang baru bagi dokumen yang telah dan pernah disyahkan dengan di tanda tangani
Direktur dan distempel.
- Form (dapat ditampilkan dan dicetak, akan tetapi tidak dapat dicopy, ditambah dan
dihapus), protect documen ini sangat cocok untuk arsip penting atau arsip rahasia yang
tidak boleh dicontoh formatnya.
Dari ketiga jenis protect documen tersebut di atas, semua dipakai dengan menggunakan
password sebagai pengaman dokumen. Dengan demikian, hanya pemberi password
yang dapat mengetahui merubahnya.
b. Arsip Rahasia yang disimpan dalam PC dapat diamankan dengan menggunakan password
to open, dan apabila masih ragu-ragu terhadap sekuritasnya maka dapat ditambah dengan
password to modify, sehingga dokumen tersebut tidak dapat dibaca kecuali oleh yang
mengetahui password tersebut.
c. Arsip Biasa dalam PC dapat dipertahankan keberadaannya sampai dengan setahun atau
setelah proses arsip otentik betul-betul sudah tertata sesuai dengan sistem pengarsipan dan
akan dilakukan backup data pada akhir tahun.
d. Arsip Biasa yang ada dalam PC sifatnya sementara dan dapat segera dihapus setelah
prosesnya selesai. Hal ini supaya tidak membebani memori komputer.
B). Arsip Otentik (Asli)
Ada 2 macam teknis penyimpanan suatu arsip, yaitu penyimpanan warkat yang masih dalam
proses (file pending) dan penyimpanan warkat yang sudah selesai diproses ( file tetap ).
1. Penyimpanan Sementara (file pending)
File Pending adalah file atau dokumen yang belum tuntas prosesnya. Untuk itu file atau
dokumen tersebut disimpan dalam Map atau Box File beserta hal-hal yang terkait dengan
dokumen tersebut, sementara sambil menunggu prosesnya selesai. Penyimpanan sementara
ini dilakukan sampai dengan jangka waktu 3 bulan paling lama dalam suatu filing kabinet
khusus, agar mudah mengambilnya sewaktu-waktu dibutuhkan.
2. Penyimpanan Tetap
File yang telah selesai diproses dan distribusikan kepada yang berkepentingan atau alamat
yang dituju pada surat atau tujuan hasil disposisi Direktur. Penyimpanan file tetap di
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menggunakan metode INSTITUSIONALIS,
dimana arsip disimpan berdasarkan ASAL dan TUJUAN surat.
Dalam bentuk Arsip Otentik, penyimpanan surat dan dokumen dikelompokkan kedalam
katagori; Vital, Penting, Rahasia dan Biasa.
69
a. Arsip VITAL adalah dokumen yang berlaku selamanya dan kemungkinan adanya
perubahan terhadap isi dokumen tersebut sangat tidak mungkin.
Dokumen ini meliputi : Sertifikat Tanah, Master Plan, Strategic Plan, Program
Pengembangan SDI Jangka Panjang, Ijin Operasional Rumah Sakit, dan hal-hal yang
sejenis.
b. Arsip PENTING adalah dokumen yang berlaku minimal 3 tahun normatif atau berupa
Surat Keputusan, Kebijakan dan atau Ketentuan yang mengikat dalam organisasi
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
c. Arsip RAHASIA adalah dokumen yang hanya boleh diketahui kalangan terbatas atau
dengan ketentuan kode etik mengatur kerahasiaannya, seperti File Kekaryawanan,
Status Rekam Medis, Data Keuangan, dan hal-hal yang terkait dengan suatu aturan
tertentu.
d. Arsip BIASA adalah dokumen yang bersifat dan berjangka waktu tertentu dan tidak
merupakan perwujudan dari suatu proses tertentu.
Penataan dari arsip otentik ini diatur secara terpisah, dimana satu dengan yang lainnya
berbeda tempatnya. Jika tidak memungkinkan yang demikian dapat digolongkan menjadi 2
(dua) tempat. Arsip Vital, Penting dan Rahasia dapat jadi satu dalam satu tempat dengan
rak bersusun, sedangkan Arsip Biasa disendirikan.
C. Arsip Digital
Seiring dengan tuntunan modernitas serta ditunjang dengan fasilitas scanner, maka arsip-arsip
tertentu di scan dan dimasukkan sebagai arsip digital. Adapun arsip tertentu tersebut adalah :
1). Arsip yang tergolong VITAL yaitu dokumen yang berlaku selamanya dan kemungkinan
adanya perubahan terhadap isi dokumen tersebut sangat tidak mungkin. Adapun dokumen
ini meliputi : Sertifikat Tanah, Hasil Kalibrasi, Master Plan, Strategic Plan, Program
Pengembangan SDI Jangka Panjang, Ijin Operasional Rumah Sakit, dan hal-hal yang
semisal
2). Arsip PENTING yaitu dokumen yang berlaku minimal 3 tahun normatif atau berupa Surat
Keputusan, Kebijakan dan atau Ketentuan yang mengikat dalam organisasi Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
3). Arsip RAHASIA yaitu dokumen yang hanya boleh diketahui kalangan terbatas atau
dengan ketentuan kode etik mengatur kerahasiaannya, seperti File Kekaryawanan, Hasil
Audit Keuangan, dan hal-hal yang terkait dengan suatu aturan tertentu.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1.
Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
70
2.
Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan

metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3.
Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur

surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4.
Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a.
Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b.
Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c.
Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5.
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang

berlaku di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6.
Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7.
Penggandaan naskah dinas rahasia dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan

informasi.
8.
Tembusan surat disampaikan kepada
unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

9.
Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat dengan code (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b. Rahasia disingkat dengan code (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
c. Biasa disingkat dengan code (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
71
10.
Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam;
b.
c. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
d.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
11.
Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
12.
Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan dibagian atas dan logo jaringan Rumah Sakit Muhammdiyah serta motto
Layananku Ibadahku dibagian bawah atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
13.
Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4,5 ; 2,5 ; 3 ; 2,5 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1
spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
e. Sedangkan istilah asing diketik dengan huruf miring.
f. Pemberian nomor halaman diletakkan di bagian bawah dengan posisi ditengah.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan terdiri dari 2
bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit

Bentuk: 1)
Logo Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan yaitu berbentuk lingkaran
dengan ukuran diameter 2.5 cm yang didalamnya terdapat gambar matahari
bersinar, ditengah tengah terdapat gambar bulan sabit dan tulisan Arab Aisyiyah,
tulisan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan melingkari logo, bentuk
bulat (lingkaran) dengan menggunakan satu warna biru.
72
2) Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan ditulis dengan ukuran huruf 11 dan
jenis huruf Times New Roman Bold.
3) Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan diposisikan melingkar dari samping
kiri keatas sampai samping kanan, sedangkan tulisan Tulangan ditulis melingkar
dibagian bawah.
Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Sekretariat sebagai stempel jabatan dan di perbendaharaan

Gambar
2. Stempel Unit Kerja

Bentuk:
1)
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan ditulis dengan ukuran huruf 11
dan jenis huruf Times New Roman;
2)
Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 16 dengan jenis huruf Times New
Roman bold.
3)
Logo RS disebelah kiri, di sebelah kanan nama unit kerja diposisikan dengan
urutan nama Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Pimpinan Daerah Aisyiyah
Sidoarjo di baris pertama, nama unit kerja dibaris kedua.
RUMAH SAKIT AISYIYAH
SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
NAMA UNIT KERJA
Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Gambar
C. Sampul Naskah Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Sampul naskah Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan bertuliskan logo Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan pada bagian kiri atas disertai alamat bagian bawah
73
Rumah Sakit
Ukuran
11x23 cm
74
D. Bentuk dan ukuran kertas
1)
Kertas Resmi Rumah Sakit
Rumah Sakit

Jl.Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo Telp.(031)8856303 (031) 8857637 (031) 72980115 Fax. (031)8851922
Email: aisyiyah.15@gmail.com
Ukuran kertas: HVS A4 - 70 gram

75
2)
Kertas unit kerja terkait eksternal
Rumah Sa
INSTALASI LABORATORIUM
Rumah Sakit

Jl.Raya Kenongo No.14 Tulangan Sidoarjo Telp.(031)8856303 (031) 8857637 (031) 72980115 Fax. (031)8851922
Email: aisyiyah.15@gmail.com
Ukuran kertas: Folio atau menyesuaikan kebutuhan diunit
76
E. Penulisan Alamat Surat
a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap didalam naskah dinas maupun dalam amplop surat
harus sama;
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan bagian bawah Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan :
a. Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menandatangani naskah di lingkungan
Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. Kewenangan menandatangani naskah yang bersifat teknis dapat dilaksanakan oleh Wakil
Direktur atau pejabat yang ditunjuk oleh Direktur;
c. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah
Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
d. Penandatanganan dengan menggunakan tinta warna hitam.
G. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebelum ditandatangani oleh
Direktur terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh maksimal tiga orang sesuai tugas pokok dan
fungsinya atau terkait dengan tugasnya ( 2 pejabat dibawahnya dan 1 pejabat pengusul), yakni 2
paraf disebelah kiri bawah dan atas, dan disebelah kanan bawah dari nama yang berwenang
menandatangani naskah dengan menggunakan tinta warna hitam. Khusus untuk perjanjian paraf
dibubuhkan disetiap lembar pada kanan bawah.
H. Pembubuhan Stempel
Stempel jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat penanda tangan
surat.
I.
Penggunaan Nomor Baku Muhammadiyah (NBM) dan Nomor Induk Karyawan (NIK)
Pencantuman Nomor Baku Muhammdiyah atau Nomor Induk Karyawan diletakkan dibawah nama
jelas. Nomor Baku Muhammadiyah penggunaannya untuk Direktur, sedangkan selain Direktur
menggunakan Nomor Induk Karyawan.
J. Penggunaan a.n.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
77
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Oleh Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan A.n.
:
a.n. DIREKTUR
Kabid/Kabag
NAMA JELAS
78
K. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya
salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Umum Tata Naskah ini ditetapkan sebagai pedoman dalam penyelenggaan kegiatan
administrasi perkantoran di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Tata naskah ini merupakan peraturan/regulasi yang harus dilaksanakan oleh semua
pihak di rumah sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Tata Naskah ini diharapkan akan bisa
membantu dalam menyusun naskah-naskah baik secara internal maupun eksternal. Sangat
dimungkinkan adanya revisi dan perbaikan dari Tata Naskah ini di waktu yang akan datang
dalam waktu selambat-lambatnya dalam waktu 2 tahun
78
Referensi
1.
Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manuasia RI, Nomor: M-03.UM.04.10 tahun 2006
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas.
2.
Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor: 1035/MENKES/SK/IX/2007 tentang Pedoman Tata

Naskah Dinas Departemen Kesehatan.
3.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress, Nomor: 001/PER/DIR/II/2014 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Royal Progress.
79

Tata Naskah RS'ASF 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RS'ASF 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

MAKSUD DAN TUJUAN

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum.

tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan

pertimbangan oleh atasan.

KEAGAMAAN, DAKWAH/TABLIGH DAN PENYIARAN

KESEHATAN DAN SOSIAL/ KEMASYARAKATAN

HUKUM, PERUNDANG-UNDANGAN DAN HAM

HUBUNGAN LUAR / MASYARAKAT

KEPUSTAKAAN DAN INFORMASI

Standar Prosedur Operasional : SPO

Surat Rekomendasi: REK

g. Penomoran surat internal diatur tersendiri dalam SPO

Pembuatan Surat Internal.

Sakit Aisyiyah Siti

Konsiderans Memperhatikan diletakkan

dibagian kiri tegak lurus dengan kata mengingat.

Format Naskah Peraturan Direktur

Aisyiyah Siti Fatimah

Peraturan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Penomoran Naskah Keputusan Direktur

d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta

Pimpinan Daerah Aisyiyah.

Konsiderans Memperhatikan diletakkan

dibagian kiri tegak lurus dengan kata mengingat.

Format Naskah Keputusan Direktur

Aisyiyah Siti Fatimah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans

(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat proses pembentukan instruksi

Konsiderans Memperhatikan diletakkan

dibagian kiri tegak lurus dengan kata mengingat.

Format Naskah Instruksi

Aisyiyah Siti Fatimah

d. Surat Edaran Direktur

Tulisan surat edaran ditulis simetris dengan huruf kapital.

Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital.

Format Naskah Surat Edaran

Aisyiyah Siti Fatimah

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Kode Amal Usaha

Format Naskah Perjanjian

4) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Kode Amal Usaha

Format Naskah Surat Biasa

Aisyiyah Siti Fatimah

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Format Surat Keterangan

Aisyiyah Siti Fatimah

Aisyiyah Siti Fatimah

d. Surat Tugas Perjalanan Dinas

Aisyiyah Siti Fatimah

Lama perjalanan dinas

e. Surat Laporan Tugas Perjalanan Dinas

LAPORAN TUGAS PERJALANAN DINAS

Surat Tugas Perjalanan Dinas Direktur RS Aisyiyah

Maksud & Tujuan

Materi yang diterima / kegiatan

f. Surat Cuti / Izin

Format Naskah Surat Cuti/Izin