BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Az-
Zahra. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Umum Az-Zahra adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Az-Zahra sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Az-Zahra secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
B. Maksud Dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Az-
Zahra dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Az-
Zahra bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Az-Zahra yang efisien dan efektif;

D. Asas

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
 4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Az-Zahra meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. Pengertian Umum

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Umum Az-Zahra, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Az-Zahra dengan pihak lain
di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. Jenis
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi, seperti :
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum Az-Zahra
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting
dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
 f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat, seperti :
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan,
guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
 o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Az-Zahra.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur 01/ PER / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan
Surat

Bulan Penerbitan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk
Jenis Surat

Nomor Urut
Penebitan Surat
berdasarkan Jenis
Surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2)Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
 tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1)Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2)Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3)Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Az-Zahra dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

6) Aturan Penulisan
 Penulisan Naskah Peraturan Direktur ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (14)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan 1 kali enter
g) Spasi penulisan 1,5
 KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor…………………

TENTANG
PENETAPAN KONSUMSI PADA SAAT RAPAT
DI RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA

Menimbang : a…………………………………
b…………………………………

Mengingat : 1…………………………………
2…………………………………
3.dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :…………………………………..
KESATU : …………………………………..
KEDUA : …………………………………..
KETIGA : …………………………………..
Dst : …………………………………..
Khlkfshlfkhsklfhsklhfklshdklsdhfklhdrkghdklhgklrhgkldhfgkdhkfghsdkhfsdkhgdkhgk
dghkdhgkhgkfhgkhdfkghdkghdkghkdghkdgkttghklfdhgklfdhgklhdfkjghdfkjghdkhgkf
hgkfhgkfhgktjhgklfgkhdfkghdkghkfdghkfdhgkfhgkfdhgk

Ditetapkan di Kalirejo
Pada tanggal 31 Oktober 2019
Direktur,

dr. Andri Prima

Lampiran : Keputusan Direktur Nomor………………… Tentang Penetapan Konsumsi
Pada Saat Rapat Di Rumah Sakit Umum Az-Zahra

Kebijakan Umum :

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra berupa :

1. Pedoman
 a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Az-
Zahra
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran S. K Direktur 01/ PER / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan
Surat

Bulan Penerbitan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk
Jenis Surat

Nomor Urut
Penebitan Surat
berdasarkan Jenis
Surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2)Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1)Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2)Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3)Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Az-Zahra dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

6) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Keputusan Direktur ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Keputusan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA
NOMOR…………………

TENTANG
………………………………………………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA

Menimbang : a…………………………………
b…………………………………

Mengingat : 1…………………………………
2…………………………………
3.dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :…………………………………..
KESATU : …………………………………..
KEDUA : …………………………………..
KETIGA : …………………………………..
Dst : …………………………………..

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Az-Zahra
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Instruksi 01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan
Surat

Bulan Penerbitan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk
Jenis Surat

Nomor Urut
Penebitan Surat
berdasarkan Jenis
Surat

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.

2) Pembukaan
 Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma.
a) Konsiderans
(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2)Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1)Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2)Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3)Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4)Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5)Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.

4) Kaki
 Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Az-Zahra dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

6) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Instruksi Direktur ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA
NOMOR…………………
TENTANG
………………………………………………………….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA
Menimbang : 1…………………………………
2…………………………………
Mengingat : 1…………………………………
2…………………………………
3.dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :…………………………………..
KESATU : …………………………………..
Kedua : …………………………………..
KETIGA : …………………………………..
Dst : …………………………………..

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS

d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
 a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Az-Zahra, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran Surat Edaran 01/ SE / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan
Surat

Bulan Penerbitan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk
Jenis Surat

Nomor Urut
Penebitan Surat
berdasarkan Jenis
Surat

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Az-Zahra.

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Az-Zahra dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

5) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Edaran ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,

NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra serta alamat Rumah Sakit
Umum Az-Zahra di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran Dokumen RSUAZ / SPO / IGD / 001

Nomor Urut SPO

Singkatan Dari
Instalasi

Singkatan Untuk
Jenis Surat
Prosedur
Operasional

Singkatan Rumah
Sakit Umum Az-
Zahra
 (3)Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

3) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Standar Prosedur Operasional ditulis dengan format
sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 KONSUMSI WAJIB RAPAT RUMAH SAKIT UMUM
AZ-ZAHRA

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUAZ/SPO/MKE/001 0 1/2

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Umum
STANDAR Tanggal Terbit Az-Zahra
PROSEDUR 01 Januari 2019
OPERASIONAL

dr. Ukhron Novansyah, Sp.OG

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Kamar
Operasi, Perinatologi, High Care Unit

Lembar Kedua, dst

 JUDUL SPO
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
 a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Perjanjian ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
h) Disertai materai 6000
 Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
……………………………………………….
Pada hari …………., Tanggal …………., Bulan …………. dan Tahun ………….,
bertempat di …………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ………………………………………………. (PIHAK KE I)

2. ………………………………………………. (PIHAK KE II)

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

…………………………………..

Pasal Umum
…………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
PIHAK KE II PIHAK KE I

Materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-Saksi :
1. ……………………….. : (tanda tangan)
2. ……………………….. : (tanda tangan)
3. ……………………….. : (tanda tangan)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran Surat Edaran 001/ RSUAZ / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan
Surat

Bulan Penerbitan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah
Sakit Umum Az-
Zahra

Nomor Urut
Penebitan Surat
berdasarkan Jenis
Surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
 d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Biasa ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Biasa

Kalirejo, (tanggal) - (bulan) – (tahun)

Nomor :…………………….
Lampiran : …………………….
Perihal :…………………….

Kepada Yth.
………………………..
Di_
………………………..
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran Surat Edaran 001/ KET / DIR / 2012

Tahun Pembuatan
Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk
Jenis Surat

Nomor Urut Surat

berdasarkan Jenis
Surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan
c) tanda tangan;
 d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Keterangan ditulis dengan format
sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Maksud
…………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo, ………………
Jabatan

NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

(1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
(2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Keterangan ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) :…………………………………

Jabatan : …………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………

Untuk :
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti /
izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1)Nama;
(2)NIK;
(3)Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Izin/Cuti ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
NIK
Bagian
Dengan ini mengajukan permohonan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
4. Izin,……………….
5. Dll,………………..
Mulai tanggal………………………..sampai dengan tanggal…………………….dan
bekerja kembali pada tanggal…………………………..
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :………………………………………..
Telp : ………………………………………..
Kalirejo,…………………………….
Menyetujui, Hormat Saya,
Atasan Langsung

Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui,

Nama jelas
No Jenis Jml. Cuti* Masih Diambil* Sisa Cuti* Ket
Cuti/Izin Ada*

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

a) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
b) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Kuasa ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
No KTP :………………………………………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini member kuasa penuh kepada :

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
No KTP :………………………………………..

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo,.................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Surat Undangan
SURAT UNDANGAN

Kalirejo, ….………………

Nomor : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : …………………………

Kepada Yth.
………………………..
Di
………………………..

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Nama Jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Surat Panggilan

Kalirejo, …………………
Nomor : …………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : …………………………

Kepada Yth.
………………………..
Di
………………………..

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor……………………………

Hari : …………………………
Tanggal : …………………………
Pukul : …………………………
Tempat : …………………………
Menghadap
Kepada : …………………………
Alamat : …………………………
Untuk
……………………………………………………………………………………………
……………
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan

Nama Jelas

Tembusan : …………………………
………………………
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Kalirejo,…………

Kepada Yth.
………………………..
Di
………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan : …………………………
…………………………
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

…………………………………………………………………

…….…………………………………………………..………………
………….………………..……………………………………………….…...
…….…………………………………………………..………………
………….………………..……………………………………………….…...
…….…………………………………………………..………………
………….………………..……………………………………………….…...
…….…………………………………………………..………………
………….………………..……………………………………………….…...

Ditetapkan di …………………….

pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
3) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Sampul Laporan

JUDUL (5W + 1H)

Ukuran 14 (Kapital)

LOGO
(7x7 cm)

JL. KARTINI NO 109 KALIREJO

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2018
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan
pengirim) Bagian kaki terdiri
atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima,
dan lembar kedua untuk pengirim.
5) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
……………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR :….……..…

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal ................

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
5) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
 c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai
berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal ……………………………………………..

………………………………………………………………………
……………………………………………………………….….…..
…………………………………………………………………

………………………………………………………………………
……………………………………………………………….….…..
…………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo, ................

Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.

2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang
akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

3) Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap
d) Tembusan.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………
Dari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Nomor : …………………………………………
Sifat : …………………………………………
Lampiran : …………………………………………
Perihal : …………………………………………

I. Pokok Persoalan
II.Pra Anggaran
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan
IV. Pembasan / Analisis
V.Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
1. ………………………
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
……………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
a. ……………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………..

Kalirejo,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Rancangan Kewenangan Klinis
Rancangan kewenangan klinis terdiri dari :
1) Kepala
a) Nama
b) Kualifikasi
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Kewenangan Klinis terdiri atas :
a) Direktur RS;
b) Tanda tangan;
c) Nama Jelas;
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Aturan Penulisan
Penulisan Naskah Surat Undangan ditulis dengan format sebagai berikut :
a) Penulisan menggunakan Logo dan Kop Rumah Sakit Az-Zahra
b) Penulisan dengan kertas A4
c) Penulisan Judul dengan Kapital, Bold, Times New Roman (12)
d) Penulisan dengan huruf Times New Roman (12)
e) Pengaturan margin :
Top : 4 cm
Bottom : 3 cm
Left : 4 cm
Right : 3 cm
f) Pengetikan setiap awal paragfraf dengan spasi 6 ketukan (1 tab)
g) Spasi penulisan 1,5
 FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada ……….. dalam menjalankan
prosedur / tindakan medis dan diberikan dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar tenaga medis bersikap, bertindak, dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan menaati semua disiplin dan etika serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
medis kepada pasien dengan rincian dengan prosedur/ tindakan medis sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS ………………..
NO RINCIAN DIMINTA DISETUJUI TIDAK KET
KEWENANGAN DISETUJUI
KLINIS M DS TA TK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan klinis tersebut.
Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra

NAMA JELAS
NIK.
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :……………………………….
Waktu : ……………………………….
Acara : ……………………………….
No Nama Devisi Paraf
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
 Format Pedoman
1. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
2. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format Penomoran
A……………
1……………
a……………
1) ……………
a) ……………
(1) ……………
(a) ……………
A……………
dst