BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam kegiatan operasional klinik tidak terlepas dari kegiatan administrasi yang
ikut mendukung agar tugas dan fungsi manajemen dan staf dalam menyelenggarakan
pelayanan dapat berjalan sesuai dengan standar yang ditetapkan. Salah satu unsur
penting dalam kegiatan administrasi adalah tersedianya naskah yang menjadi alat
komunikasi tulis didalam lingkungan klinik . Naskah di lingkungan Klinik Rossa
Medika terdiri dari naskah yang merupakan produk hukum (regulasi) dan naskah yang
bukan merupakan produk hukum (surat dinas). Agar terjadi keseragaman dalam
pembuatan naskah klinik diperlukan acuan berupa Pedoman Tata Naskah Klinik .
Pedoman Tata Naskah ini sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas di Lingkungan Klinik Rossa Medika
secara berdaya guna dan berhasil guna.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika disusun dengan
maksud agar pembuatan dan pengelolaan naskah di Lingkungan Klinik Rossa
Medika terstandarisasi dan terjadi keseragaman baik dalam bentuk/format maupun
isi dalam proses kegiatan pembuatan dan pengelolaan dokumen

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika bertujuan agar
terselenggara tertib administrasi untuk menciptakan kelancaran komunikasi tertulis
baik intern maupun ekstern secara efektif dan efesien.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika

1
 2. Terwujudnya keselarasan dalam pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian dan pengawasan dalam komunikasi
secara tertulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika
yang efisien dan efektif
5. Terwujudnya pelayanan yang prima.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna (efektif dan efisien)
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

2
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk/format naskah dinas, penyusunan naskah
dinas, termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redak-
sional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
3. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pen-
gaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyim-
panan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang di-
lakukan antar unit kerja di Klinik Rossa Medika, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh pihak klinik / Klinik Rossa Medika dengan pihak ketiga.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
10. Sekretaris/staf administrasi adalah seseorang petugas yang diberi kepercayaan
untuk menyimpan rahasia termasuk melakukan pekerjaan ketatausahaan

3
 BAB II
NASKAH DINAS

A. JENIS
Naskah di Lingkungan Klinik Rossa Medika terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
a. Keputusan PJ Klinik : adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang - undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan.
b. Pedoman/Panduan : adalah naskah dinas yang memuat acuan ketentuan dasar
yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melakukan
kegiatan. Dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal sedangkan
panduan hanya meliputi satu kegiatan. Sebaiknya pedoman/panduan dievaluasi
setiap 2-3 tahun sekali.
c. Standar Prosedur Operasional : adalah naskah dinas yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

(korespondensi)
a. Surat biasa : adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas : adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat
apa yang harus dilakukan.
c. Surat Kuasa : adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
didalamnya.

4
d. Memorandum : adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat
atau pegawai dalam pelaksanaan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
e. Surat Perjanjian : adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
f. Surat Panggilan : adalah naskah dinas yang diperlukan untuk memanggil
karyawan guna meminta keterangan mengenai permasalahan/persoalan
g. Surat Undangan : adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu seperti rapat, pertemuan dan sebagainya.
h. Surat Keterangan : adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan
i. Surat Edaran : adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak
j. Surat Pesanan : surat pemesan atau pembeli kepada penjual yang isinya
memesan barang atau meminta jasa tertentu
k. Pengumuman : adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada karyawan di lingkungan Klinik Rossa Medika
l. Berita Acara : adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atau sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
m. Lembar Disposisi : adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah, biasanya disertakan dengan surat
masuk.
n. Lembar Proses : adalah alat komunikasi tertulis berguna untuk memonitor alur
proses surat terutama surat / dokumen penting.

5
B. BENTUK / FORMAT
1. Keputusan Direktur ;
a. Kepala : Kop surat (kertas kop hitam putih) terdiri dari logo, nama dan alamat
institusi Klinik Rossa Medika Judul :
1) Judul keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
penetapan dan nama keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
2) Contoh penulisan nomor :
NOMOR 001/SK/PJ.KLINIK/ROSSA/I/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan institusi
Pembuat surat
Kode jenis surat
Nomor urutan surat

3) Nama keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi keputusan

b. Pembukaan :
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakan di tengah margin dan diakhiri drngan
tanda baca koma.
2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang
a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok – pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan
b) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat
a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan peraturan, yaitu
peraturan perudang-undangan dari pemerintah yang masih berlaku.
b) Jika peraturan perundang-undangan yang dijadikan sebagai dasar

6
 hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan (UU, PP, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Keputusan Menteri dan lain-lain). Jika
tingkatannya sama maka disusun secara kronologis berdasarkan saat
penetapannya.
4) Diktum terdiri dari :
a) Kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan kuruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakan di tengah margin
b) Kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. Huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua
c. Batang tubuh :
1) Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum.
2) Diktum kesatu memuat nama keputusan yang ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
4) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan. Jika dijadikan
lampiran maka halaman pertama lampiran harus ditulis kata lampiran dan
judul keputusan pada bagian atas dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
d. Penutup :
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penetapan
peraturan
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulis dengan
huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.

7
 Kops surat klinik Rossa Medika

KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR /SK/PJ-Klinik/Rossa/I/2019

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI)

DI KLINIK ROSSA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa -------------------- justifikasi / alasan keputusan/kebijakan dibuat -----------------------

b. bahwa ----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. bahwa ----------------------------------------------------------------------------------------------------
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan hu-
ruf c, perlu menetapkan Keputusan penanggung jawab klinik Rossa Medika tentang
-------- judul keputusan / kebijakan -------------
Mengingat : 1. ------------------------------------- Regulasi terkait sesuai hirarki ----------------------------------
2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : --------------------------------- JUDUL KEPUTUSAN/KEBIJAKAN---------------------------------
KEDUA : -------------- Kebijakan/Keputusan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam
keputusan ini (jika isi kebijakan/keputusan banyak dan dijadikan lampiran) ----------------
KETIGA : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ----------------------
pada tanggal -----------------------

-------NAMA JABATAN--------

--------NAMA PEJABAT---------

8
 Kops surat Klinik Rossa medika

LAMPIRAN : /SK/PJ-Klinik/Rossa/I/2019
TENTANG : --------------------

--------------------------------------------- Isi Kebijakan / Isi Lampiran

-------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dst

Ditetapkan di ----------------------
pada tanggal -----------------------

-------NAMA JABATAN--------

--------NAMA PEJABAT---------

9
2. Pedoman/Panduan ;
Terdiri dari beberapa jenis yaitu :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum klinik
BAB III : Visi, Misi, moto klinik
BAB IV : Struktur Organisasi klinik
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan (Harian, Bulanan dan Tahunan)
:
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II : Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III : Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV : Tata Laksana Pelayanan
BAB V : Logistik
BAB VI : Keselamatan Pasien

10
 BAB VI : Keselamatan Kerja
BAB VII : Pengendalian Mutu
BAB IX : Penutup

c. Format Panduan Pelayanan klinik

BAB I : Definisi
BAB II : Ruang Lingkup
BAB III : Tata Laksana
BAB IV : Dokumentasi

3. Standar Operasional Prosedur (SPO) ;

a. Kepala
Judul sop
No. kode : SOP/RJ/01 Penanggung
Terbitan : 01 Jawab klinik
SOP No. revisi : 00
Tgl. Mulai berlaku : 01 Januari 2020
Halaman : 1/1

dr. Paula Dewi Ala-

manda

KLINIK ROSSA Ttd Ka. Fktp

MEDIKA

Kepala naskah SOP sebelah kiri memuat :

a) Nama dan logo Klinik Rossa Medika
b) Tulisan SOP dan klasifikasinya yaitu Administrasi Pelayanan atau
Profesi.
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerja
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik Rossa Medika
SOP/POLI/011
Nomor urut
Nama unit
Tulisan SOP
e) Terbitan : diberi kode 01 untuk dokumen baru dan 02 untuk dokumen
lama

11
 f) No. Revisi, di isi dengan status revisi dengan angka 00 untuk
dokumen baru, 01 untuk dokumen revisi pertama dan seterusnya
g) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5
i) Ditetapkan PJ Klinik: diberi tandatangan PJ Klinik dan nama
jelasnya.

b. Isi SOP, terdiri dari :

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Unit terkait
Dokumen terkait

1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang

mungkin sulit dipahami atau menyebebkan salah pengertian
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
3) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SOP
dan diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unit terkait : ditulis unit-unit kerja terkait prosedur dan atau proses kerja
tersebut.
7) Dokumen terkait

12
4. Kerangka acuan/Program
Dalam menyusun kerangka acuan atau program sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan
h. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

5. Surat Biasa
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Tempat dan tanggal surat ditulis di sebelah kiri atas
3) Nomor, diletakan dibawah tanggal, penulisannya tidak boleh disingkat.
Kode penomoran terlampir. Penulisan nomor adalah sebagai berikut:
Nomor 12/APOTEK/II/2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Unit yang mengeluarkan surat
Nomor urutan surat

4) Lampiran : sebagai informasi bahwa ada sesuatu yang disertakan bersama

surat, penulisannya dibawah nomor. Jika tidak ada yang dilampirkan, maka
lampiran tidak perlu ditulis. Contoh penulisan lampiran : Satu lembar atau
Satu set
5) Perihal : memuat inti keseluruhan surat dinas, dirumuskan sesingkat
mungkin tapi dapat dimengerti. Penulisannya dibawah lampiran.
6) Alamat tujuan : diawali dengan frasa Yang Terhormat yang disingkat Yth
dan diakhiri dengan tanda baca titik. Biasanya yang dicantumkan nama
jabatan, jika ditujukan kepada lebih dari satu dan keberadaannya ada di

13
 banyak tempat, maka penulisan alamat tujuan tidak perlu ditambahkan
kata ”di tempat” atau ”di..............”
7) Salam Pembuka : sebagai penanda surat dinas yang sopan dan beradab.
Penulisannya pada awal kata pertama menggunakan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Batang Tubuh, terdiri dari :
1) Alinea pembuka : sebagai alinea pengantar yang menghubungkan pikiran
pembaca dengan pokok masalah.
2) Alinea isi : sebagai inti dari surat atau pokok permasalahan.
3) Alinea penutup : menyatakan bahwa pembicaraan telah selesai.

c. Kaki, terdiri dari :

1) Salam penutup : diletakan sebelah kiri bawah, ditulis dengan huruf kapital
pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Nama jabatan : menunjukan kewenangan penandatanganan surat, ditulis
dengan huruf kapital pada kata pertama. Jika surat menggunakan kertas
kop, maka tidak perlu mencantumkan nama organisasi.
3) Tanda tangan : merupakan pelengkap naskah dinas yang bersifat wajib
sebagai bentuk pengesahan, merupakan kewenangan PJ Klinik, kecuali
sedang berhalangan, kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain yang ditunjuk. Tanggung jawab tetap berada pada PJ
Klinik, pejabat yang menerima pelimpahan wewenang hanya bertanggung
jawab pada aspek administratif
4) Nama pejabat : ditulis nama pejabat yang menandatangani surat, ditulis
dengan huruf kapital pada setiap awal katanya.
5) Stempel : digunakan hanya untuk surat keluar untuk instansi diluar
lingkungan Klinik Rossa Medika, stempel dibubuhkan disebelah kiri dan
mengenai sedikit tanda tangan.
6) Tembusan : sebagai informasi bahwa surat yang sama juga dikirimkan
kepada pihak lain yang dipandang perlu untuk mengetahui. Jika tidak ada
pihak yang perlu diberi tembusan, maka kata tembusan tidak perlu ditulis.
Jika pihak yang diberi tembusan hanya satu maka penulisannya sejajar
dengan kata tembusan setelah tanda baca titik dua. Jika pihak yang diberi

14
 tembusan lebih dari satu, maka penulisannya disertakan nomor urut.

Kops surat klinik

--Tempat, …..tanggal bulan tahun—

Nomor : ------/PJ-Klinik/bln/thn
Lampiran : -------------------------------------------------------
Perihal : -------------------------------------------------------

Kepada Yth.
------Jabatan/Instansi Tujuan-------

---------Salam pembuka----------,

---------------------------------------------------------------Alinea pembuka----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------Alinea inti ------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------Alinea penutup -------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd

---------- Nama Pejabat ---------

Tembusan :
1.
2.

15
6. Surat Tugas
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Kata surat tugas ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris di tengah
margin
3) Nomor surat ditulis dengan huruf kapital dan tidak disingkat, diletakan
simetris dibawah kata surat tugas

b. Batang Tubuh
1) Alinea pembuka berisi dasar pertimbangan atau alasan dibuatnya surat
tugas
2) Isi yang meliputi kata memberikan tugas kepada ditepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk, disertai dengan tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat tugas
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca
koma
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya

Hal yang perlu diperhatikan :

a. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugaskan
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
jabatan dan keterangan
b. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan
c. Penomoran mengacu pada pola/kode penoroman yang berlaku di lingkungan
Klinik Rossa Medika

16
 Kops surat klinik

SURAT TUGAS
Nomor -----/PJKlinik/bln/thn

Sehubungan dengan ……………………………………………………………………………………………….,

dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama : ----------------------------------------------------------------------
NRP : ----------------------------------------------------------------------
Jabatan : ----------------------------------------------------------------------

Untuk : 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. dan seterusnya.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tempat,---tanggal bulan tahun

--------- Nama Jabatan----------
ttd

---------- Nama Pejabat ---------

17
7. Surat Kuasa

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Kata surat kuasa ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris di
tengah margin

b. Batang Tubuh
Memuat nama, alamat, jabatan dan nomor KTP dari pemberi kuasa dan
penerima kuasa serta objek yang dikuasakan.

c. Kaki
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat kuasa
2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
diatas materai

Hal yang perlu di perhatikan :

a. Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletah di sebelah
kiri
b. Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

18
 Kops surat klinik

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ----------------------------------------------------------------------
Jabatan : ----------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : ----------------------------------------------------------------------

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : -------------------------------------------------------------------------
Jabatan : -------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : -------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, --tanggal bulan tahun--

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

---Materai---- ttd

Nama Jelas Nama Jelas

19
8. Memo Internal
a. Kepala
1) Kata memo internalditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris di
tengah margin
2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti denan tanda baca
titik dua dan diletakan sebelah kiri
3) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan sejajar dibawah
kata kepada
4) Kata Tanggal, ditulis dengan dengan huruf awal kapital, diletakan dibawah
kata dari
5) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan sejajar dibawah
kata tanggal

b. Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup yang
ditulis secara singkat dan jelas

c. Kaki
Bagian kaki terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan (jika perlu)

20
 MEMO INTERNAL

Kepada : -------------------------
Dari : -------------------------
Tanggal : -------------------------
Perihal : --------------------------

----Salam pembuka ----

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd

---------- Nama Pejabat ---------

Tembusan :
1.
2.

21
9. Surat Perjanjian
a. Kepala
1) Judul perjanjian diletakan di tengah dengan huruf kapital
2) Nomor surat, ditulis sesuai ketentuan kode nomor yang berlaku di
lingkungan Klinik Rossa Medika, diletakan simetris dibawah judul
perjanjian

b. Batang Tubuh
Isi naskah perjanjian ;
1) Hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat pembuatan
2) Identitas dan keterangan para pihak yang terikat oleh perjanjian
3) Permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian/dibagi
dalam pasal-pasal, menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak dan tidak bertentangan dengan peraturan perundangan
4) Sanksi-sanksi hukum dan penyelesaian-penyelesaian.

c. Kaki
1) Memuat tulisan pihak ke........
2) Nama jabatan dan tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian,
ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal setiap kata
3) Materai
4) Nama pejabat yang menandatangani perjanjian yang ditulis dengan huruf
kapital pada huruf awal setiap kata.

Hal yang perlu diperhatikan

a. Perjanjian dibuat rangkap dua
b. Rangkap pertama dibubuhkan materai pada PIHAK PERTAMA, dan rangkap
kedua dibubuhkan materai pada PIHAK KEDUA

22
 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
Klinik Rossa Medika
dengan
PT. ----------------------------------------------------
tentang
---------------JUDUL PERJANJIAN----------------

NOMOR -------/PKS----------/-----/----

Pada hari ----------- tanggal --------------- bulan --------------- tahun ------------, bertempat di
----------------,
1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ----------------- yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dan seterusnya…………

Pasal ----
PENUTUP
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama Jabatan Nama Jabatan
Matera Ttd Ttd
Nama Nama

23
10. Surat Panggilan
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Tempat dan tanggal
3) Nomor, lampiran dan prihal
4) Alamat tujuan ; ditulis nama orang yang diminta untuk datang

b. Batang Tubuh
1) Memuat waktu pemanggilan ; hari, tanggal, jam, tempat, menghadap
kepada, dan alamat pemanggil
2) Maksud surat panggilan tersebut

c. Kaki
Bagian kaki memuat nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama pejabat,
tembusan bila perlu

24
 Kops surat klinik

--Tempat, …..tanggal bulan tahun—

Nomor : ------/adm/RM/bln/thn
Lampiran : -------------------------------------------------------
Perihal : -------------------------------------------------------

Kepada Yth.
--------------------

---------Salam pembuka----------,

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Klinik Rossa Medika pada :

Hari/Tanggal :-------------------------------------
Jam : ------------------------------------
Tempat : ------------------------------------

Menghadap
Kepada : --------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------

Untuk
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat ---------

Tembusan :
1.
2.

25
11. Surat Keterangan
a. Kepala
2) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
3) Kata Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris
ditengah margin
4) Kata nomor tidak disingkat, ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris
ditengah margin, dibawah kata surat keterangan. Penomoran mengikuti
aturan yang berlaku

b. Batang Tubuh
Memuat nama jabatan yang menerangkan, orang yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan

c. Kaki
Bagian kiki memuat tempat, tanggal surat, nama jabatan, tanda tangan pejabat
dan nama pejabat

26
 Kops surat klinik

SURAT KETERANGAN
NOMOR ------/Bag atau Bid/RM/bln/thn

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :-------------------------------------
NRP : ------------------------------------
Jabatan : ------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : --------------------------------------
NRP : --------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--Tempat, tanggal bulan tahun--

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat ---------

27
12. Surat Undangan
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Tempat dan tanggal,
3) Nomor surat sesuai ketentuan
4) Lampiran jika ada
5) Perihal
6) Alamat tujuan
7) Salam pembuka

b. Batang Tubuh
1) Alinea pembuka
2) Isi undangan yang terdiri atas hari/tanggal, waktu/jam, tempat, agenda
3) Alinea penutup

c. Kaki
Bagian kaki terdiri dari salam penutup, nama jabatan, tanda tangan, nama
pejabat penandatangan dan tembusan bila ada

Hal yang perlu diperhatikan :

a. Format surat undangan sama dengan format surat biasa
b. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu

28
 Kops surat klinik

--Tempat, …..tanggal bulan tahun—

Nomor : ------/adm/RM /bln/thn

Lampiran : -------------------------------------------------------
Perihal : -------------------------------------------------------

Kepada Yth.
--------------------

---------Salam pembuka----------,

Dengan ini kami mengundang Sejawat/Bapak/Ibu untuk hadir pada rapat/pertemuan yang akan
diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal :-------------------------------------
Jam : ------------------------------------
Tempat : ------------------------------------
Agenda : ------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat ---------

Tembusan :
1.
2.

29
13. Pengumuman

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Kata pengumuman ditulis seluruhnya dengan huruf kapital diletakan
simetris ditengan margin
3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan di bawah kata surat pesanan
diletakan simetris di tengah margin.
4) Kata tentang yang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
5) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris dibawah
kata tentang

b. Batang Tubuh
Memuat alasan tentang perlunya dibuat pengumuman, peraturan yang menjadi
dasar pembuatan pengumuman dan pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak

c. Kaki
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital

30
 Kops surat klinik

PENGUMUMAN
NOMOR ------/adm/RM/bln/thn

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat, tanggal bulan tahun

----Nama Jabatan----
Ttd
---- Nama Pejabat ----

31
14. Berita Acara
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakan
ditengah margin

b. Batang Tubuh
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa ”Pada hari ini....” diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
3) Kegiatan yang dilaksanakan
4) Kalimat penutup dengan frasa ”Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya”

c. Kaki
1) Nama tempat
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) Tanda tangan para pihak
4) Nama jelas penandatangan

Hal yang perlu diperhatikan :

Saksi ditulis pada bagian tengan bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.

32
 Kops surat klinik

BERITA ACARA

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini, -----------, tanggal -----------, bulan ------------, tahun --------, talah dilaksanakan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

----Nama Jabatan---- ----Nama Jabatan ----
Ttd Ttd
---- Nama Pejabat ---- ---- Nama Pejabat ----
Mengetahui,
----Nama Jabatan----
Ttd
----Nama Pejabat ----

33
15. Lembar Disposisi
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama klinik dan alamat lengkap berserta nomor
telepon dan alamat website yang diberi garis penutup
2) Kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris
ditengah margin
3) Kata dari, nomor surat, tanggal surat perihal diletakan dimargin kiri,
sedangkan kata diterima tangga , agendaris dan di terus kan kepada
diletakan di tengah dengan diikuti tanda baca titik dua.

b. Batang Tubuh
Terdiri dari isi disposisi diletakan simetris dimasing-masing kolomnya.

Kos surat klinik

LEMBAR DISPOSISI

Dari : Diterima Tanggal :

Tanggal Surat : Agendaris :
Nomor Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :
ISI DISPOSISI

34
 BAB III
TATA SURAT DINAS

A. PENGERTIAN
Tata Surat Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat
dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan pembangunan
Surat menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk mendukung
terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan
cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat dinas yang baik
akan meningkatkan efektifitas dan efisieni.

B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT DINAS DILINGKUNGAN KLINIK

ROSSA MEDIKA
1. Alur Surat Masuk-Keluar dan Penomoran Surat :
a. Masuk-keluar surat dan penomoran surat harus melalui satu pintu yaitu melalui
PJ Klinik. Alur surat masuk-keluar terlampir
b. Alur surat masuk-keluar di Klinik Rossa Medika sebagai berikut :
1) Surat masuk diterima oleh pertugas administrasi dicatat dalam agenda
masuk-keluar kemudian di teruskan kepada PJ klinik dengan menyertakan
lembar disposisi. Format agenda surat masuk-keluar terlampir
2) Setelah ada disposisi atau arahan dari PJ Klinik surat didistribusikan
Bidang/Bagian atau unit terkait sesuai isi disposisi.
3) Bidang/Bagian atau unit terkait memproses arahan dari disposisi, jika hasil
proses arahan disposisi memerlukan balasan surat, maka segera buat surat
balasan dengan finalisasi (penomoran, pencatatan pada agenda surat keluar
dan pengiriman). Format Agenda Surat Keluar terlampir
2. Kop Kertas Surat di KLINIK ROSSA MEDIKA :
a. Kop kertas surat berwarna digunakan untuk surat menyurat kepada instansi di
luar KLINIK ROSSA MEDIKA
b. Kop kertas surat berwarna hitam digunakan untuk keperluan intern atau
kepada pihak ketiga yang berhubungan secara rutin.

35
3. Kertas surat tidak berkop/kertas surat biasa
Dipergunakan untuk kegiatan surat menyurat dilingkungan internal, Contoh :
Memorandum

4. Bentuk surat keluar

a. Bentuk lurus penuh atau full block style
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman
c. Ukuran huruf 12

5. Stempel KLINIK ROSSA MEDIKA

a. Stempel KLINIK ROSSA MEDIKA hanya dipergunakan untuk surat yang ditujukan
ke luar KLINIK ROSSA MEDIKA
b. Stempel KLINIK ROSSA MEDIKA disimpan di badian administrasi

6. Margin/batas kertas untuk kertas berkop dan kertas tidak berkop

a. Batas atas : 4,3 cm - 4,5 cm / 2,5 cm – 3 cm
b. Batas bawah : 2 cm - 2,5 cm / 2 cm – 2,5 cm
c. Batas kiri : 2,5 cm - 3 cm / 2,5 cm – 3 cm
d. Batas kanan : 2 cm - 2,5 cm / 2 cm – 2,5 cm

7. Spasi atau jarak antara bagian-bagian surat

a. Jarak antara tanggal dengan nomor adalah 1 ketuk/spasi,
b. Jarak antara nomor, lampiran dan perihal dengan alamat tujuan 1-2 ketuk/spasi
c. Jarak antara alamat tujuan dengan salam pembuka 1-2 ketuk/spasi
d. Jarak antara salam pembuka dengan alinea pembuka 1 ketuk/spasi
e. Jarak antara alinea penutup/terakhir dengan salam penutup 1-2 ketuk/spasi

8. Kewenangan Penandatanganan Surat Keluar :

a. Semua surat keluar dari Klinik Rossa Medika ke instansi luar harus
ditandatangani oleh PJ klinik dengan format sebagai berikut :
Hormat kami,
PJ Klinik Rossa Medika
ttd
dr. Paula Dewi Almanda

36
 b. Apabila PJ Klinik berhalangan, maka penandatanganan surat dapat
didelegasikan kepada pejabat yang satu tingkat dibawahnya dengan
mengatasnamakan (a.n.) pejabat yang seharusnya tandatangan.

a.n. PJ Klinik Rossa Medika

koordinator....
ttd
bd. ........

9. Lain-Lain
a. Substansi surat hendaknya tertulis didalam perihal atau hal pada bagian surat.
b. Bahasa yang dipakai harus Bahasa Indonesia yang benar dengan tata bahasa
yang baik.
c. Hindari kesalahan dalam mengetik surat
d. Paraf diletakan disamping penandatangan surat oleh pejabat yang terkait den-
gan isi surat
e. Pada proses pembuatan surat harus menggunakan lembar proses agar dapat di-
pantau lama pembuatan surat tersebut.

37
 BAB IV
DOKUMEN BERHARGA MILIK KLINIK

I. Kebijakan Direksi Tentang Dokumen Berharga Milik CV dan Klinik

Dokumen yang memiliki nilai hukum disebut juga dokumen berharga. Contoh
dokumen bernilai hukum antara lain ; akte pendirian perusahaan, surat perjanjian,
surat kuasa, keputusan peradilan dan sebagainya.
Dari segi hukum, dokumen/arsip dibedakan menjadi dua macam yaitu :
1. Dokumen/arsip otentik adalah dokumen yang ditandatangani asli dengan tinta
(bukan fotocopy atau film) sebagai tanda keabsahan dari isi dokumen yang
bersangkutan
2. Dokumen tidak otentik adalah dokumen tidak terdapat tandatangan asli dengan
tinta. Arsip ini merupakan fotocopy, film dan lain-lain.
Mengingat nilai dan kegunaan dari dokumen berharga milik Klinik Rossa Medika ,
maka dianggap perlu bagi manajemen Klinik Rossa Medika untuk menetapkan
beberapa kebijakan tentang pengelolaan dokumen-dokumen berharga tersebut.
Beberapa kebijakan PJ Klinik Rossa Medika tersebut antara lain :
1. Dokumen berharga yang asli milik Klinik Rossa Medika seperti sertifikat tanah,
perijinan-perijinan terkait pembangunan dan operasional, perjanjian kerjasama,
dokumen kepemilikan tanah, kendaraan, peralatan (medis dan umum) di simpan
di Pj Klinik Rossa Medika ,
2. Copy dokumen berharga milik klinik anggota Klinik Rossa Medika disimpan dan
dikelola oleh administrasi
3. Perpanjangan ijin harus sudah diajukan minimal 3 bulan sebelum masa berlaku
ijin berakhir.
4. Klinik Rossa Medika harus memiliki data base atau inventarisasi dokumen
miliknya sehingga dapat diawasi penggunaan, keberadaan dan lembaga/ institusi
resmi yang mengeluarkan ijin dan masa berlakunya ijin. Jenis dan format data
base dokumen berharga milik anggota Klinik Rossa Medika terlampir

38
 DATA BASE PERIJINAN KLINIK ROSSA MEDIKA

Dokumen Jangka Waktu

No No Surat Nama Dokumen Keterangan
Asli Copy Berlaku Berakhir
1 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
2 Ijin Operasional (sementara)
3 Surat keterangan domisili
perusahaan
4 Ijin Gangguan (HO)
5
6
7
8
Dst........

39
 BAB V
TATA KEARSIPAN
I. Definisi
Arsip adalah naskah atau catatan yang dibuat atau diterima oleh organisasi mengenai
suatu peristiwa atau hal tertentu dalam corak apapun baik secara tunggal maupun
berkelompok yang memiliki guna tertentu dan disimpan secara sistematis agar setiap kali
dibutuhkan dapat secara cepat ditemukan kembali dan dapat bermanfaat sebagai barang
bukti.

II. Fungsi arsip

Arsip berfungsi sebagai sumber data atau informasi yang dibutuhkan setiap orang,
kelompok atau pejabat untuk keperluan pelaksanaan tugas, fungsi dan pekerjaan di dalam
organisasi. Berdasarkan fungsinya, arsip dibagi dua yaitu :
1. Arsip Statis adalah arsip-arsip yang tidak dipergunakan secara langsung dalam
penyelenggaraan administrasi dan kegiatan operasional sehari-hari
2. Arsip Dinamis adalah arsip-arsip yang dipergunakan secara langsung dalam
penyelenggaraan administrasi dan kegiatan operasional sehari-hari. Arsip Dinamis
dibagi 2 yaitu :
a. Arsip Dinamis Aktif/Arsip Aktif adalah arsip-arsip yang masih sering dipergunakan
bagi kelangsungan pekerjaan sehari-hari disuatu unit kerja
b. Arsip Dinamis in Aktif/Arsip semi statis adalah arsip-arsip yang sudah jarang
dipergunakan bagi kelangsungan pekerjaan sehari-hari

III. Sistem Penyimpanan Arsip

Arsip harus disimpan secara sistematis dengan menggunakan suatu system atau metoda
agar jika diperlukan arsip dapat dengan cepat ditemukan. Secara teori dikenal 5 (lima)
macam sistem penyimpanan arsip yaitu :
1. Berdasarkan abjad (alphabetic filling) ; adalah system penyimpanan arsip yang
berdasarkan susunan abjad dari kata tangkap (nama orang/organisasi) dokumen.
2. Berdasarkan subject (subject filling) ; adalah system penyimpanan arsip yang
berdasarkan kepada isi dari dokumen. Isi dokumen sering juga disebut perihal, pokok
40
 masalah, permasalahan, pokok surat, dan lain-lain. Sistem ini yang dipergunakan di
Klinik Rossa Medika
3. Berdasarkan wilayah (geographic filling) ; adalah system penyimpanan arsip yang
berdasarkan kepada pengelompokan menurut nama tempat atau lokasi
4. Berdasarkan nomor (numeric filling) ; adalah system penyimpanan arsip yang
berdasarkan kode nomor sebagai pengganti dari nama orang atau nama organisasi.
Sistem ini sama dengan system abjad yang menyimpan berdasarkan nama, namun pada
system ini diganti dengan kode nomor
5. Berdasarkan kronologis (chronological filling) ; adalah system penyimpanan arsip
yang berdasarkan urutan waktu (tanggal, bulan, decade, ataupun abad)

IV. Proses Mengarsip

Adalah langkah-langkah pekerjaan yang dilakukan sehubungan dengan akan disimpannya
suatu dokumen.
1. Pemeriksaan
Langkah ini adalah persiapan penyimpanan dokumen dengan cara memeriksa setiap
lembar dokumen untuk memperoleh kepastian bahwa dokumen-dokumen bersangkutan
memang sudah siap untuk disimpan. Maka kita dapat memberikan suatu tanda siap
simpan (release mark).
2. Mengindeks
Mengindeks adalah pekerjaan menentukan nama apa atau subyek apa, atau kata
tangkap lainnya yang dapat menentukan dimana surat akan disimpan sesuai dengan
system penyimpanan yang dipergunakan.
3. Memberi tanda
Setelah menentukan nama atau indeks yang tepat dan sesuai dengan system
penyimpanan, maka dilakukan pemberian kode, langkah ini lazim juga di sebut
pengkodean, dilakukan secara sederhana yaitu dengan memberikan tanda garis atau
lingkaran dengan warna mencolok pada tangkap yang sudah ditentukan pada langkah
pekerjaan mengindeks

41
 4. Menyortir
Menyortir adalah mengelompokan dokumen-dokumen untuk persiapan ke langkah
akhir yaitu penyimpanan. Untuk menghindari kesalahan peletakan yang dapat
berakibat fatal, maka sebelum melakukan peletakan kedalam tempat penyimpanan
sebaiknya dilakukan pengelompokan dokumen berdasarkan indeks yang sudah
ditentukan.
5. Penyimpanan
Penyimpanan yaitu meletakan/menempatkan dokumen sesuai dengan system
penyimpanan dan peralatan yang digunakan. Penyimpanan merupakan langkah akhir
dari proses mengarsip, meskipun jadi kegiatan yang paling akhir namun penyimpanan
merupakan kegiatan yang terpenting dalam rangkaian proses mengarsip yang
memerlukan ketelitian. Karena salah meletakan dokumen bisa berakibat fatal dimana
jika dokumen jadi sulit ditemukan maka keputusan akan terlambat di buat.

V. Memelihara Arsip
Memelihara arsip adalah usaha untuk menjaga agar kondisi fisiknya tidak rusak selama
masih mempunyai nilai guna. Menjaga kondisi fisik arsip/dokumen berarti mencegah
terjadinya kerusakan arsip/dokumen dari berbagai sebab. Ada 2 faktor penyebab
terjadinya kerusakan arsip/dokumen yaitu:
1. Faktor intrisik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari arsip/dokumen itu sendiri,
misalnya kualitas kertas, pengaruh tinta, pengaruh lem perekat dan lain-lain.
2. Faktor ekstrinsik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari luar arsip/dokumen, yaitu
a. Lingkungan fisik : temperatur, kelembaban udara, sinar matahari, polusi udara dan
debu
b. Biologis : organisme perusak seperti jamur, kutu buku, rayap, kecoak, tikus dan
lain-lain
c. Kimiawi : kerusakan arsip/dokumen akibat merosotnya kualitas kandungan bahan
kimia dalam bahan arsip/dokumen
d. Kelalaian manusia : percikan bara rokok, percikan minuman atau serpihan makanan
dan sebagainya.

42
 Jika penyebab kerusakan arsip/dokumen telah diketahui, maka dapat dengan mudah
ditentukan upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kerusakan arsip/dokumen.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan antara lain :
1. Menggunakan alat penyimpanan seperti lemari, filling cabinet atau rak yang terbuat
dari bahan yang tahan karat, tidak cepat rapuh dan tidak mudah terbakar. Selain itu
gunakan bahan seperti kertas, lem perekat, tinta, karbon dan bahan lainnya yang
bermutu tinggi sehingga umur arsip/dokumen dapat bertahan lama
2. Ruangan khusus untuk menyimpan arsip yang baik dan aman, yaitu :
a. Lokasi yang jauh dari saluran/sumber air dan sumber api untuk mencegah
arsip/dokumen menjadi lembab dan terbakar
b. Kontruksi bangunan yang kokoh ; sebaiknya tidak menggunakan kayu karena
mudah rapuh, tidak langsung bersentuhan dengan tanah agar terhindar dari serangan
rayap, jendela dengan kaca yang bisa menyaring sinar ultraviolet.
c. Ruangan harus bersih dari debu dan sisa makanan dan ber AC. AC bermanfaat
untuk mengendalikan kelembaban udara dalam ruangan. Temperatur kelembaban
udara yang baik sekitar 600-750C

VI. Pengendalian Arsip

Tujuan dari pengelolaan arsip adalah mempermudah penemuan arsip saat arsip
tersebut dibutuhkan. Jika arsip dibutuhkan, maka petugas atau karyawan akan
mengambil atau mengeluarkan arsip dari tempat penyimpanannya. Untuk itulah
diperlukan pengendalian arsip. Karena pengendalian arsip bertujuan untuk
mencegah terjadinya kehilangan asrip, terutama arsip penting atau berharga.
Keluarnya arsip dari tempat penyimpanan disebabkan karena adanya kebutuhan
arsip, bisa dengan cara dipinjam, dikeluarkan sementara untuk digandakan, atau
arsip dibutuhkan untuk dikirim ke institusi/orang lain. Karena kegiatan ini lah
maka keberadaan arsip perlu dipantau atau dikendalikan. Pengendalian arsip dapat
dilakukan dengan cara membuat pencatatan yang akurat dengan buku, atau dapat
nenggunakan formulir yang dibikin rangkap dua. Formulir rangkap pertama
digunakan sebagai alat pengendali petugas arsip biasanya diletakan dimeja petugas
arsip sebagai pengingat. Formulir rangkap yang kedua digunakan sebagai pengganti
43
 arsip yang dipinjam dan diletakan pada tempat tempat penyimpanan arsip yang
dipinjam tersebut. Format formulir pengendalian arsip sebagai berikut :
FORMULIR PENGENDALIAN ARSIP
KLINIK ROSSA MEDIKA
Tanggal
Subyek
Kembali
Nama Tanggal
Peminjam Arsip
Paraf
Unit Kerja
Petugas
Tanggal
Keterangan
Pinjam
Catt: Formulir dibuat rangkap 2
Paraf
Rangkap 1 untuk petugas
Peminjam
Rangkap 2 diletakan di tempat penyimpanan arsip

VII. Penyusutan arsip

Penyusutan arsip merupakan kegiatan akhir dari rangkaian kegiatan pengelolaan arsip.
Penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan arsip, yang dilakukan dengan berbagai
cara :
1. Pemindahan arsip ; merupakan kegiatan memindahkan arsip dari tempat
penyimpanan arsip (unit pengelola) ke tempat penyimpanan arsip inaktif/statis (Pusat
Penyimpanan Arsip)
2. Pemusnahan arsip ; kegiatan menghancurkan atau melenyapkan warkat atau arsip
yang dipandang telah habis masa gunanya atau telah habis masa penyimpanannya.
Pemusnahan arsip dapat dilaksanakan dengan cara dirobek, dibakar, dicacah, dilebur
atau dihancurkan dengan mesin penghacur atau dengan memakai bahan kimia.
Pemusnahan arsip dapat dilakukan oleh unit pengelola arsip atau oleh Pusat
penyimpanan Arsip. Sebelum dilakukan pemusnahan, harus dibuat daftar inventaris
arsip yang akan dimusnahkan untuk diteliti dan ketahui apakah arsip yang akan
dimusnahkan bukan merupakan arsip penting atau arsip yang perlu disimpan

44
permanen. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang, maka arsip
dapat dimusnahkan dengan membuat Berita Acara Pemusnahan Arsip

45
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

I. Monitoring
Dengan adanya pedoman diharapkan pelaksanaan kegiatan penyusunan dokumen dan
kegiatan administrasi dapat seragam dan terstandar diseluruh unit kerja di klinik Rossa
medika. Namun kami menyadari bahwa dalam pelaksanaannya tidak mungkin akan
berjalan sempurna, untuk itu demi keberhasilan atau kesempurnaan pelaksanaan
penyusunan dokumen dan kegiatan administrasi di seluruh unit kerja perlu dilakukan
monitoring secara intens. Monitoring dapat langsung dilaksanakan dengan cara melihat
hasil penyusunan dokumen apakah sudah sesuai dengan pedoman atau tidak selain itu
monitoring juga dapat dilaksanakan melalui supervisi seluruh unit kerja di klinik Rossa
Medika.
II. Evaluasi
Sesuai ketentuan Kementerian Kesehatan RI bahwa setiap pedoman sebaiknya dievaluasi
setiap 3 tahun sekali, maka pedoman administrasi surat menyurat ini akan dievaluasi
sesuai ketentuan tersebut. Pengkinian dilakukan dengan memperhatikan ketentuan atau
regulasi pemerintah terbaru terkait adminitrasi, menerima masukan dari tiap unit kerja
yang melaksanakan pedoman dan hasil dari monitoring pelaksanaan pedoman.

46
 BAB VII
PENUTUP

Dengan tersusunnya Buku Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu klinik dalam
melaksanakan kegiatan administratif umum dan surat menyurat dapat tercapai keseragaman
baik bentuk maupun isi dalam proses kegiatan pengelolaan dokumen tersebut di seluruh unit
kerja di Klinik Rossa Medika .

47
Format Agenda Surat Masuk

AGENDA SURAT MASUK

Agenda Surat
Perihal Pengirim Hasil Disposisi Diteruskan Kepada
No Tgl No Tgl

Format Agenda Surat Keluar

48
 AGENDA SURAT KELUAR

Tanggal Nomor Surat Perihal Kepada Paraf

49
 Daftar Pustaka

Komisi Akreditasi Klinik . Pedoman Penyusun Dokumen Akreditasi. Jakarta : Depkes RI.
2009.
Kosasih, E & Sutarti, Ice. Surat Menyurat dan Menulis Surat Dinas Dengan Benar. Bandung :
Yrama Widya. 2003
Finoza, Lamuddin. Aneka Surat Sekretaris dan Bisnis Indonesia. Jakarta : Diksi Insan Mulya.
2004
Rahardi, Kunjana, R. Surat Menyurat Dinas : Aturan Pembuatan Dan Pemakaian Bahasa Surat
Dinas. Yogyakarta: Pustaka Book Publiser. 2008
Ernawati, Ursula. Pedoman Lengkap Kesekretarisan : Untuk Sekretaris dan Calon Sekretaris.
Yogyakarta : Graha Ilmu. 2003
Sugiarto, Agus & Wahyono, Teguh. Manajemen Kearsipan Modern : Dari konvensional ke
Basis Komputer. Yogyakarta: Geva Media. 2005
Suraja, Yohannes. Manajemen Kearsipan. Malang: Dioma. 2006

50