Pedoman Tata Naskah PKMT 2022

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melak-
sanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkun-
gan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pe-
merintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah unit pelaksana teknis sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan
lambang pemerintah daerah, logo dan cap puskesmas, penggunaan bahasa Indone-
sia yang baik dan benar dalam naskah.
Ketentuan tentang tata naskah yang berlaku untuk instansi pemerintah seperti
Unit Pelaksana Tekni telah diatur dalam Peraturan Bupati Berau Nomor 20 Tahun
2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau dan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Berdasarkan peraturan tersebut, ketentuan dalam Pedoman Umum Tata
Naskah tersebut perlu disesuaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah UPT UPT
Puskesmas Talisayan yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati Berau Nomor 20
Tahun 2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau dan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia perlu disempurnakan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Talisayan dimaksudkan seba-
gai acuan penyelenggaraan tata naskah di UPT Puskesmas Talisayan.
2. Tujuan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Talisayan bertujuan mencip-
takan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyeleng-
garaan kegiatan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Talisayan
adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah di UPT Puskesmas Talisayan
1
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
UPT Puskesmas Talisayan
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan UPT Puskesmas Talisayan.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Talisayan ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lu-
gas.
2. Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung-
jawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesat-
uan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat
waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampa-
ian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah meliputi pengatu-
ran tentang jenis dan format naskah puskesmas; penyusunan naskah puskesmas;
pengurusan naskah naskah korespondensi; pejabat penanda tangan naskah
puskesmas; penggunaan lambang puskesmas dan logo dalam naskah puskesmas
serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah puskesmas.
2
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ru-
ang perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi pe-
merintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengatu-
ran jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan peny-
impanan naskah, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang puskesmas, logo, dan cap
puskesmas.
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
7. Stempel/cap puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau UPT.
8. Kop naskah puskesmas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
14. Keputusan adalah naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
15. Surat edaran adalah naskah yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
3
16. Surat keterangan adalah naskah yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal
17. Surat perintah adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
18. Surat izin adalah naskah yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
26. Lembar disposisi adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
27. Pengumuman adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi pemberi-
tahuan yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Rekomendasi adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan ke-
dinasan.
30. Surat pengantar adalah naskah berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
31. Berita acara adalah naskah yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang di-
tanda tangani oleh para pihak.
4
32. Notulen adalah naskah yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
36. Kerangka Acuan adalah susunan program atau kegiatan yang akan dilakukan.
37. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
38. Daftar Tilik adalah adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda.
G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

1. Surat Edaran;
2. Surat Keterangan;
3. Surat Perintah;
4. Surat Perintah Tugas;
5. Surat Izin;
6. Undangan
7. Rekomendasi
8. Surat Kuasa;
9. Surat Panggilan;
10. Lembar Disposisi;
11. Pengumuman;
12. Laporan;
13. Berita Acara;
14. Memo;
15. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
16. Nota Dinas
17. Surat Perintah Perjalanan Dinas
18. Telaahan Staf
19. Daftar Hadir pertemuan Rapat
20. Daftra Hadir
21. Notulen
22. Manual Mutu
23. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5
24. Pedoman
25. Kerangka Acuan
26. Standar Operasional Prosedur (SOP)
27. Daftar Tilik
28. Rekaman Kegiatan
6
BAB II
FORMAT UMUM TATA NASKAH
A. Logo Naskah
Logo naskah yang digunakan di lingkungan UPT Puskesmas Talisayan
adalah logo Kabupaten Berau dan Logo Puskesmas
Contoh : Logo
Logo Pemerintah Kabupaten Berau Logo Puskesmas
B. KOP Naskah
Kop UPT Puskesmas Talisayan digunakan disemua naskah yang
dikeluarkan secara resmi oleh pejabat yang berwenang. Format penulisan kop UPT
Puskesmas Talisayan diatur sebagai berikut :
1. Kop Puskesmas diletakkan sebagai header
2. Tulisan nama pemerintahan daerah huruf KAPITAL arial 14
3. Tulisan SKPD dengan huruf KAPITAL arial 14
4. Tulisan nama puskesmas dengan huruf KAPITAL arial 18
5. Tulisan alamat puskesmas, email, dan Facebook dengan huruf arial 12
6. Dibubuhkan 1 garis horizontal setelah tulisan facebook Puskesmas
Contoh KOP UPT Puskesmas Talisayan
C. Penomoran Naskah
Penomoran Naskah di UPT Puskesmas Talisayan terdiri dari penomoran
berdasarkan jenis naskah yang dikeluarkan :
1. Surat Keputusan/Peraturan
Contoh : Penomoran Surat Keputusan
001 TAHUN 2021
7
2. Pedoman
a. Pedoman Eksternal
Contoh : Penomoran Pedoman Eksternal
001/Ped-Eks/II-Lansia/PKMT/2021
b. Pedoman Internal
Contoh : Penomoran Pedoman Internal
001/Ped-In/III-Umum/2021
3. Kerangka Acuan
Contoh : Penomoran Kerangka Acuan
001/KAK/I-SDMK/2021
4. SOP
Contoh : Penomoran SOP
001/SOP/III-UGD/2021
5. Surat Keluar
Contoh : Penomoran Surat Keluar
001/I/SIK/PKMT/III/2021
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara tulisan pada kop dinas adalah 1 spasi.
2. Jarak antara kop dan judul adalah 1,5 spasi.
3. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah 1,5
spasi.
4. Jarak antara judul dan nomor adalah 1,5 spasi.
5. Jarak masing-masing baris adalah 1,5 spasi.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah.
F. Penggunaan Huruf
Naskah menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12, sedangkan
naskah pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka setelah kata lampiran.
8
H. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah yang
memuat nama jabatan (misalnya, kepala puskesmas, Kepala tata usaha,
penanggung jawab program dan pelaksana program) nama pejabat, pangkat
dan nomor induk pegawai (NIP).
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir, dengan menggunakan huruf Arial ukuran 12 diikuti lokasi pembuatan
naskah dan tanggal pembuatan diatasnya.
2. Jika pejabat yang akan tanda tangan, pejabat dengan kedudukan paling tinggi
ditempatkan disebelah kiri bawah dan pejabat selanjutnya disebelah kanan
bawah setelah kalimat terakhir.
3. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama.
4. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga paragraf.
5. Nama jabatan dan nama pejabat yang menandatangani naskah ditulis dengan
huruf kapital.
6. Jarak ruang tanda tangan antara nama jabatan dengan nama pejabat sebanyak
1,5 spasi.
Contoh 1 : Ruang Tanda Tangan
Talisayan, 1 Januari 2022
Kepala UPT Puskesmas Talisayan
MAINAL
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800520 200904 1 001
Contoh 2 : Ruang Tanda Tangan
Ns. H. Mainal, S.Kep, MPH

NIP. 19800520 200904 1 001
9
I. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
2. Tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan
angka ;
3. Bulan ditulis lengkap;
4. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka .
Contoh 7 : Tanggal Naskah
J. Penentuan Batas/Ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah, yaitu
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah, spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 1,25 cm dari tepi
atas kertas;
2. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi bawah
kertas;
3. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kiri
kertas;
4. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
K. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
10
yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa
Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
L. Kertas
1. Naskah menggunakan kertas jenis A4 atau F4 70 gram atau 80 gram atau
sesuai kebutuhan.
2. Naskah yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan
kertas jenis A4 atau F4 70 gram atau 80 gram.
3. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih
M. Susunan Surat
1. Sampul/amplop Surat
Sampul/amplop surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi yang berfungsi sebagai wadah surat.
Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas berwarna putih.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat tujuan. Alamat tujuan
dicetak pada bagian atas kanan dengan susunan dan bentuk huruf yang
sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu lambang pemda dan
logo instansi, nama instansi
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
b. Tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan
angka;
c. Bulan ditulis lengkap;
d. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh : Tanggal Surat
11
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas
nama individu dan nama instansi.
Contoh 1 : Alamat Surat
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
di-
Tanjung Redeb
Contoh 2 : Alamat Surat
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
cq. Sub. Bidang Penyusunan Program
di-
Tanjung Redeb
5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1-1,5 spasi di
antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri
atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan
12
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
8. Ketentuan Surat-Menyurat
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan kode
surat ke pejabat yang dituju.
b. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang
sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
N. Penggunaan dan wewenang Atas Nama, Pelaksana Tugas, dan Pelaksana Harian
1. Penggunaan “a.n”
a. Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
b. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud diatas tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggunjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
2. Penggunaan “Plt”
a. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah, karena pejabat definitif belum ditunjuk.
b. Plt sebagaimana dimaksud diatas diangkat dengan keputusan SKPD atau
kepuusan bupati yang berlaku paling lama 1 tahun.
3. Penggunaan “Plh”
Pelaksana Tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendpat pelimpahahan wewenang.
13
O. Penulisan Nama dan Penggunaan Tinta untuk Naskah
1. Penulisan Nama Pejabat pada naskah :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar
c. Penulisan nama pejabat selain dimaksud diatas menggunakan gelar, NIP,
dan pangkat.
2. Penggunaan Tinta
Tinta yang digunakan untuk Naskah adalah berwarna hitam atau biru.
P. Stempel Naskah
1. Bentuk
Stempel UPT Puskesmas Talisayan yang dimaksud berbentuk lingkaran.
2. Penggunaan
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Kepala UPT
Puskesmas Talisayan,
b. Stempel untuk naskah menggunakan tinta berwarna ungu atau biru dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah.
3. Kewenangan dan penyimpanan stempel
a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan di UPT
Puskesmas Talisayan.
b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud

bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
c. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana

dimaksud ditetapkan dengan Keputusan kepala UPT Puskesmas Talisayan.
Q. Papan Nama (Plang)

1. Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Talisayan terdiri atas Papan Nama
UPT Puskesmas Talisayan, dan Papan Nama Puskesmas Pembantu dan
Poskesdes.
2. Bentuk papan yang dimaksud diatas adalah berbentuk empat persegi panjang
3. Ukuran papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Talisayan disesuaikan
dengan besar bangunan.
14
4. Papan Nama di lingkungan UPT Puskesmas Talisayan berisi Tulisan
Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan, UPT Puskesmas Talisayan,
alamat, kode pos, email, dan alamat facebook.
5. Papan nama tersebut ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.
R. Format Surat Keputusan (SK)

a. Pengertian
Naskah Penetapan adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk:
a. menetapkan/mengubah status kepegawaian personal/ keanggotaan /material
/peristiwa;
b. menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c. menetapkan pelimpahan wewenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan
tanggungjawab
3. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari:
2) Kop naskah, yang berisi Logo Pemerintah Kabupaten Berau, Logo
Puskesmas, Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan yang ditulis
dengan huruf kapital serta alamat UPT Puskesmas Talisayan yang ditulis
dengan huruf kecil.
3) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
4) Nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
6) Judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Pembukaan
15
Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas hal-hal berikut :
1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakan ditengah margin
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan Bersama ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan ditengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma
3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang :
a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Peraturan
b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filisofis, yuridis
dan sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya
c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
c. Dasar Hukum yang diawali dengan kata Mengingat :
1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Peraturan
Bersama
2) Peraturan Perundang-Undangan yang digunakan sebagai dasar hukum
hanya Peraturan Perundang-Undangan yang tingkatannya sama atau
lebih tinggi
3) Jika jumlah Peraturan Perundang-Undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan Peraturan Perundang-Undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya
d. Diktum terdiri dari :
1) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakan di tengah margin
2) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
3) Untuk keperluan tertentu, keputusan rapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan seusai dengan pertauran perundang-undangan.
16
e. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya dengan huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik dua. Sedangkan isi substansinya
disesuiaikan dengan isi surat keputusan dan diakhiri tanda baca titik.
f. Kaki
Bagian ini terdiri dari :
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
Keputusan;
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan yang, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, serta dibubuhi pangkat
dan golongan sertaa NIP dibawah nama pejabat;
5) cap Puskesmas
4. Dokumentasi
Naskah asli dan salinan Keputusan yang diparaf disimpan sebagai arsip
pada Ruang Sekretariat Mutu.
S. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi ynag konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
17
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan peryaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
18
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerka UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1). Kepuasan pelanggan
2). Audit internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen Resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen Resiko
6. Pengukuran, analisis, dan Penyempurnaan :
a. Umum
1). Kepuasan Pelanggan
2). Audit Internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
19
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
b. Pemantauan dan Pengukuran :
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
T. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencan Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim Memepelajari kebijakan RPJMN, rencana strategis Kementerian
kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
thunan yang harus dicapai oleh Puskemas
2. Tim Mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim Melakukan analisa data
4. Alternatif Pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan Strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
20
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan
misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan
3. Program kerja pengembangan manajemen dan seterusnya
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran : Matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas
U. Format Pedoman atau Panduan

Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan adalah :
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
21
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
V. Format Kerangka Acuan

Sistematika Kerangka Acuan yang digunakan oleh UPT Puskesmas Talisayan
adalah sebagai berikut :
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
W. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah Puskesmas
yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai berbagai tata cara dan
uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa
dilakukan.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur
22
Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a). Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b). Memudahkan pekerjaan;
c). Memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d). Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional Prosedur
adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan
a. Kop/Heading SOP
1) Kop/Heading hanya dicetak halaman pertama
2) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah, dan nama Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai dengan proses kerjanya
dengan hurup kapital tanpa ditebalkan.
4) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran SOP di UPT
Contoh : Nomor Dokumen SOP
001/SOP/III-UGD/PKMT/2021
Tahun dikeluarkan SOP
Singkatan UPT Puskesmas Talisayan
Kode Upaya
Kode Kelompok Kerja
Singkatan Standar Operasional Prosedur
Nomor Urut SOP
5) Nomor Revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan 0 untuk
dokumen baru, dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelas serta NIP.
4. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pegertian atau multi persepsi.
23
2) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah.....”
3) Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur berisi tentang alat dan bahan yang ddigunakan sebagai
penunjang pelaksnaaan SOP
6) Langkah-langkah merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Bagan Alir diisi dalam bentuk diagram baik makro maupun mikro untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah dari SOP.
5. Syarat Penyusunan SOP
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kaliman majemuk.
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menggunakan Daftar Tilik
a). Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan untuk
diindat, dikerjakan dan dineri tanda.
b). Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
c). Langkah-langkah menyusun Dafta Tilik :
(1) Gambarkan flowchart dari prosedur tersebut
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
(5) Lakukan uji coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik
24
(7) Standarisasi daftar tilik
d). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance Rate (CR) =  Ya x 100 %
 Ya + Tidak
2) Evaluasi Isi SOP

a). Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b). Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersbut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c). Perbaikan bisa dilakukan apabila :
(2) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(3) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
(4) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(5) Adanya perubahan fasilitas
d). Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
Catatan : Dalam Penyusunan SOP dimana isi SOP mencakup 11 item (seperti
terlampir pada Contoh Format). Apabila dalam penyusunan SOP tersebut
terdapat item yang tidak perlu cantumkan isi maka hanya perlu diberi tanda “ – “.
X. Format Rekaman Kegiatan

i. Rekaman kegiatan adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncakan.
ii. Catatan atau rekam kegiatan harus dapapt dibaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
iii. Pencatatan dan pelaporan Catatan atau rekam kegiatan diseusaikan dengan
kebutuhan.
25
BAB III
CONTOH FORMAT NASKAH
A. Penempatan a.n, Plt, dan Plh

1. Penggunaan “a.n”
a.n Kepala UPT Puskesmas Talisayan
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “Plt”
Plt. Kepala UPT Puskesmas Talisayan
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plh”
Plh. Kepala UPT Puskesmas Talisayan
Ka. Sub. Bag Tata Usaha
NAMA
Pangkat
NIP.
B. Bentuk Stempel
Contoh Bentuk Stempel UPT Puskesmas Talisayan
26
C. Bentuk, Ukuran, dan Isi Papan Nama / Plang
1. Bentuk
Papan nama Unit Pelaksana Teknis Daerah berbentuk empat persegi panjang
2. Ukuran plang disesuaikan dengan bangunan
3. Bahan papan nama / plang disesuaikan dengan kebutuhan.
4. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau
dari bahan lain.
Contoh : Papan Nama / Plang
27
D. Surat Keputusan
LOGO PEMDA KOP LOGO

BERAU UPT PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

NOMOR TAHUN
TENTANG
(HURUF KAPITAL TEBAL)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN,
Menimbang : a. bahwa….…………..; (diakhiri dengan tanda “;”)

b. bahwa….…………..; (diakhiri dengan tanda “;”)
c. dan seterusnya…...; (diakhiri dengan tanda “;”)
Mengingat : 1. Undang-Undang…..; (diakhiri dengan tanda “;”)

2. Peraturan pemerintah; (diakhiri dengan tanda “;”)
3. Dan seterusnya…..; (diakhiri dengan tanda “;”)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

TENTANG…………. (diakhiri dengan tanda “.”)
KESATU : …....(diakhiri dengan tanda “.”)
KEDUA : …….(diakhiri dengan tanda “.”)
Ditetapkan di …
Pada tanggal (tgl) (Bulan) (tahun)
KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN
(NAMA TANPA GELAR)

Pangkat
NIP. ……. ……. . ...
28
E. Surat Perintah Tugas
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Untuk :
Tempat Berangkat :
Tempat Tujuan :
Transportasi :
Lamanya :
Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
Pembebanan biaya :
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Nama
NIP.
29
Surat Perintah Perjalanan
I Berangkat dari tempat kedudukan
Dinas (SPPD) Pada Tanggal :
Ke : LOGO
Kepala : PUSKESMAS
LOGO PEMDA KOP
BERAU ( Nama)
NIP.
UPT
Tiba di : Berangkat dari :
PUSKESMAS Pada Tanggal : Tujuan ke :
Kepala : Pada Tangga l :
TALISAYAN Kepala :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(…………………….…….) (…………………….…….)
Nomor : ...................
1 Pejabat yang berwenang yang memberi

perintah III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tujuan ke :
2 Nama Pegawai yang diperintah .........
Kepala : Pada Tanggal :
a. Pangkat dan Golongan a. ......
3 b. Jabatan/Institusi (…………………….…….)
b. ...... (…………………….…….)
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas IV Tiba di........ : Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : bahwa perjalanan atas perintahnya dan
5 Alat Angkutan Yang dipergunakan ....... semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
6 a. Tempat Berangkat a. .......
b. Tempat Tujuan b. ....... PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ....... Kepala
b. Tanggal Berangkat b. .......
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. ........ ( NAMA ) ( NAMA )
baru*) NIP. NIP.
V Catatan lain-lain
8 Pengikut : Nama Umur Hub.Keluarga / keterangan
VI PERHATIAN
9 1. Pejabat yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
2. mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
Pembebanan Anggaran kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
a. Instansi a. .....
b. Kode Sub.Kegiataan b. .....
*)Coret
yang tidak perlu Ditetapkan di :
Tanggal :
Kepala
(Nama)
NIP
30
F. TELAAHAN STAF
LOGO PEMDA KOP LOGO

TELAAHAN STAF
Nomor .............
Kepada Yth : ..............

Dari : ..............
Tanggal : ..............
Lampiran : ..............
Perihal : .............
Dasar : ……………...
Permasalahan : .....................
Saran dan : ......................

Tindak lanjut
Demikian Telaahan staf ini kami buat sebagai bahan masukan untuk
memperlancar pelaksanaan tugas dan Fungsi Sub Bagian Penyusunan Program, atas
perkenaan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Jabatan
(Nama)
NIP.
H. SURAT KUASA
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
32
I. Surat Panggilan
LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, tgl, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ....................
Lampiran : ............................ di -
Perihal : Panggilan. ........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ............................................, pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ..................................................................
kepada : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA PUSKESMAS
Nama
NIP. ......
33
J. Pengumuman
LOGO PEMDA KOP LOGO

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
.............................................................
....................................................................
............................................................................................................................................
..................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
KEPALA PUSKESMAS
Nama
Pangkat
NIP. ...
34
K. Surat Pengantar
LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,
Yth ..............................................
..................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP......
35
L. Memo
LOGO PEMDA KOP LOGO

MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
Isi : .........................................................................................
..............................................................................................
................................................................................................................
................................................................................ ..........................
......................................................................

KEPALA PUSKESMAS
Tanda Tangan atau Paraf
36
L. Surat Edaran
LOGO PEMDA KOP LOGO

Kepada
Yth. .......................................
...........................
di -
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
.....................................................................................................
........................................................................................................ ..........
...........................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
Nama
37
M.Surat Izin
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
b. ....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
NAMA
Pangkat
NIP. ....
38
N. Laporan
LOGO PEMDA KOP LOGO

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di ............
pada tanggal ............
Nama
39
O. Berita Acara
LOGO PEMDA KOP LOGO

BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................ kami masing-masing :
1. ...................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak

Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ............................................................. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
........................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPALA PUSKESMAS
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA
Pangkat
NIP.
40
P. Daftar Hadir Pertemuan Rapat
LOGO PEMDA KOP LOGO

DAFTAR HADIR
Hari : ...................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ........................................................................
JABATAN/
NO. NAMA TANDA TANGAN
PANGKAT
1.
2.
3.
dan seterus-
nya.
NAMA JABATAN
Nama
Pangkat
NIP.
41
Q. Daftar hadir/Absensi
LOGO PEMDA KOP LOGO

DAFTAR HADIR PEGAWAI AWAL JAM KERJA (APEL PAGI)

Unit Kerja :
Bulan :
Kedaan Tanggal :
Pangkat / Jabatan / Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu KET

No Nama NIP
Golongan Tempat Tugas P S P S P S P S P S P S
KEPALA PUSKESMAS
Nama
NIP.
R. Surat Keterangan
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ....................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KEPALA PUSKESMAS
Nama
NIP.
S. Surat Perintah
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
KEPALA PUSKESMAS
Nama
NIP.
44
T. Surat Keterangan melaksanakan Tugas
LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............................. Nomor .........................
terhitung..............................................telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...........................................................di -..................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
KEPALA PUSKESMAS
Nama
Pangkat
NIP.
45
U. Lembar Disposisi
LOGO PEMDA KOP LOGO

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :
Kepala Puskesmas
Nama
V. Notulen
46
LOGO PEMDA KOP LOGO
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..
2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
Nama
NIP.
W. Undangan
LOGO PEMDA KOP LOGO

BERAU PUSKESMAS
47
UPT PUSKESMAS TALISAYAN
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ...........................................
Lampiran : ....................... di -
Perihal : Undangan ......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
......................................................................................................
Kepala Puskesmas
Nama
NIP.
Tembusan :
1. .............................................
2. ..............................................
48
X. Rekomendasi
LOGO PEMDA KOP LOGO

REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
...........................................................................................
………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
Kepala Puskesmas
Nama
NIP.
49
Y. Pedoman
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TATA NILAI DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB V URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
50
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
51
Z. Kerangka Acuan
LOGO PEMDA KOP LOGO

KERANGKA ACUAN ................
I. PENDAHULUAN
.................................................................................................................................
.............................................................................................................
II. LATAR BELAKANG
...........................................................................................................................
..................................................................................................................
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
.......................................................................................................................
...........................................................................................................
B. TUJUAN KHUSUS
.......................................................................................................................
............................................................................................................
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

...........................................................................................................................
...................................................................................................................
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

...........................................................................................................................
..................................................................................................................
VI. SASARAN
...........................................................................................................................
...................................................................................................................
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

...........................................................................................................................
..............................................................................................................
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

...........................................................................................................................
...................................................................................................................
52
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
...........................................................................................................................
...................................................................................................................
PJ. / Pelaksana Program ……
SELAMAT, A.Md. Kep
53
H. Standar Oprasional Prosedur
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :
Nama Nama Kepala Puskesmas
Ttd Kepala Puskesmas
Puskesmas NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
54
I. Daftar Tilik
Judul SOP
No. Kode
Terbit
DAFTAR
No. Revisi
Nama Puskesmas TILIK
Tanggal Mulai Berlaku
Halaman
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Compliance Rate (CR) = .......................

Pelaksana / Auditor
(………………………..)
55
J. Format Rekaman Kegiatan
1. Monitoring dan Evaluasi Program/Unit
FORM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM UKM
PROGRAM :
CAPAIAN RENCANA
KEGIATA SASARA TARGE EVALUASI
NO % MASALAH TINDAK TINDAK LANJUT
N N T AB TINDAK LANJUT
% LANJUT
S
PJ / Pelaksana Program/Unit
Nama
2. Laporan Program
Format-format Laporan Program dan unit yang ada dan digunakan di UPT
Puskesmas Talisayan terlampir pada lampiran.
BAB IV
PENUTUP
Seluruh Petugas yang berada di bawah naungan UPT Puskesmas Talisayan

berkomitmen penuh untuk selalu berpedoman pada aturan dan pedoman yang ada,
sehingga dengan adanya Pedoman ini di UPT Puskesmas Talisayan akan sangat
membantu dalam upaya-upaya penerapan dokumentasi dapat tersusun dengan baik.
Pedoman tata naskah UPT Puskesmas Talisayan ini merupakan acuan bagi UPT
Puskesmas Talisayan dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah sesuai
dengan keperluan yang ada di UPT Puskesmas Talisayan.
Pedoman tata naskah dan pendokumentasian ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Talisayan untuk dijadikan pedoman dalam
mendokumentasikan bukti-bukti dokumen dan rekaman kegiatan yang ada di UPT
Ditetapkan di Talisayan
pada tanggal 1 April 2021
MAINAL
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800520 200904 1 001
58
LAMPIRAN
A. Daftar Kodifikasi Penomoran Surat Keluar Upaya/Unit

No Upaya/Unit Kodifikasi Penomoran Keterangan
A UKM
1 Promkes No/II/Promkes/PKMT/Bln/Tahun
2 Kesling No/II/Kesling/PKMT/Bln/Tahun
3 KIA dan KB No/II/Kesga/PKMT/Bln/Tahun

4 Gizi No/II/Gizi/PKMT/Bln/Tahun
5 PIS-PK No/II/PISPK/PKMT/Bln/Tahun
6 Perkesmas No/II/Perkesmas/PKMT/Bln/Tahun
7 PTM No/II/PTM/PKMT/Bln/Tahun
8 Surveylans No/II/Surveylans/PKMT/Bln/Tahun
9 DBD No/II/DBD/PKMT/Bln/Tahun
10 Diare No/II/Diare/PKMT/Bln/Tahun
11 Hepatitis No/II/Hepatitis/PKMT/Bln/Tahun
12 Malaria No/II/Malaria/PKMT/Bln/Tahun
13 Kecacingan No/II/Kecacingan/PKMT//Bln/Tahun
14 Kusta No/II/Kusta/PKMT/Bln/Tahun
15 Frambusia No/II/Frambusia/PKMT/Bln/Tahun
16 Rabies No/II/Rabies/PKMT/Bln/Tahun
17 Tuberculosis No/II/TB/PKMT/Bln/Tahun
18 Ispa No/II/ISPA/PKMT/Bln/Tahun
19 HIV No/II/HIV/PKMT/Bln/Tahun
20 Imunisasi No/II/Imun/PKMT/Bln/Tahun
21 UKGS No/II/UKGS/PKMT/Bln/Tahun
22 UKGM No/II/UKGM/PKMT/Bln/Tahun
23 Kesehatan Lansia No/II/Lansia/PKMT/Bln/Tahun
24 Kesehatan Jiwa No/II/Jiwa/PKMT/Bln/Tahun
25 Kesehatan Tradisional No/II/Kestrad/PKMT/Bln/Tahun
26 Kesehatan Olahraga No/II/Kesorga/PKMT/Bln/Tahun
27 Kesehatan Haji No/II/Siskohaj/PKMT/Bln/Tahun
28 Kesehatan Kerja No/II/K3/PKMT/Bln/Tahun
29 UKS No/II/UKS/PKMT/Bln/Tahun
30 PKPR No/II/PKPR/PKMT/Bln/Tahun
B Administrasi dan Manajemen
1 Sistem Informasi Kesehatan No/I/SIK/PKMT/Bln/Tahun
2 Perencanaan No/I/PTP/PKMT/Bln/Tahun
3 SDMK No/I/SDMK/PKMT/Bln/Tahun
4 Renbut No/I/Renbut/PKMT/Bln/Tahun
5 Umum dan Kepegawaian No/I/Umpeg/PKMT/Bln/Tahun Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Berobat
60
Surat Rujukan
Surat Keterangan
Surat Pengantar Membuat Akte Lahir
Surat Keterangan Lahir
Surat Permohonan KGB
Surat Permohonan Cuti
Surat Permohonan Masa Bakti Kerja
Surat Rekapan Absensi
No/I/TU/PKMT/Bln/Tahun Telaah Staf
Surat Tugas
Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Undangan
Surat Amprahan
Surat Pengantar
Surat Pemberitahuan Surat Permohonan
Surat Rekomendasi
Surat Pemberitahuan
Surat Berita Acara
6 Rumah Tangga, Barang dan No/I/PKRT/PKMT/Bln/Tahun
Aset
7 Keuangan Operasional No/SPT/OPS/PKMT/Bln/Tahun Surat Perintah Tugas
No/SPD1/OPS/PKMT/Bln/Tahun Surat Perintah Perjalanan Dinas
61
No/OPS/PKMT/Bln/Tahun Surat Perintah Kerja
No/OPS/PKMT/BAPP/Bln/Tahun Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
440/No/PAN-BASTB/Bln/Tahun Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang
440/No/PAN-PB/Bln/Tahun Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang
440/No/PPB/Bln/Tahun Surat Perintah Pengeluaran/Penyalur Barang
440/No/SPMB/Bln/Tahun Surat Permintaan Mengeluarkan Barang
No/PKMT/BAPN/Bln/Tahun Buku Pengeluaran Barang
8 Keuangan BOK 440/No/BAPP/Bln/Tahun Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
440/No/PAN-PB/Bln/Tahun Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/ Barang
440/No/PAN-BASTP/Bln/Tahun Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/ Barang
No/SPK/PKMT-BOK/Bln/Tahun Surat Perintah Kerja
No/TF/PKMT-BOK/Bln/Tahun Telaah Staf
No/ST/PKMT-BOK/Bln/Tahun Surat Perintah Tugas
No/SPPD/PKMT-BOK/Bln/Tahun Surat Perintah Perjalanan Dinas
440/No/PPB/Bln/Tahun Surat Perintah Pengeluaran / Penyalur Barang
9 Keuangan JKN No/I/JKN/PKMT/Bln/Tahun SPTJ
Laporan Bulanan
Surat BuktI
10 Keuangan Retribusi No/I/Retribusi/PKMT/Bln/Tahun
11 Manajemen Mutu No/Mutu/PKMT/Bln/Tahun
C UKP
1 Rawat Jalan No/III/Poli/Resume/PKMT/Bln/Tahun Resume Rawat Jalan
62
2 Klinik Sanitasi No/III/Kesling/PKMT/Bln/Tahun
3 Farmasi No/III/Farmasi/OKT/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/POR/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/POG/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/Vaksin/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/LPLPO/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/RKO/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/SO/PKMT/Bln/Tahun
No/III/Farmasi/ED/PKMT/Bln/Tahun
D Jaringan dan Jejaring
1 Puskesmas Pembantu No/Jejaringan-Kode Pustu/PKMT/Bln/Tahun Surat Menyurat Jaringan Pustu
2 Poskesdes No/Jejaringan-Kode Poskesdes/PKMT/Bln/Tahun Surat Menyurat Jaringan Poskesdes
B. Format Laporan Program/Unit
63

Pedoman Tata Naskah PKMT 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah PKMT 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

Logo Pemerintah Kabupaten Berau Logo Puskesmas

Contoh KOP UPT Puskesmas Talisayan

E. Ketentuan Jarak Spasi

Contoh 2 : Ruang Tanda Tangan

Kepala UPT Puskesmas Talisayan

Ns. H. Mainal, S.Kep, MPH

Talisayan, 1 Januari 2022

J. Penentuan Batas/Ruang tepi

Talisayan, 1 Januari 2022

Contoh 2 : Alamat Surat

5. Paragraf dan Spasi Surat

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud

c. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana

Q. Papan Nama (Plang)

R. Format Surat Keputusan (SK)

T. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

U. Format Pedoman atau Panduan

V. Format Kerangka Acuan

W. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

2) Evaluasi Isi SOP

X. Format Rekaman Kegiatan

A. Penempatan a.n, Plt, dan Plh

LOGO PEMDA KOP LOGO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa….…………..; (diakhiri dengan tanda “;”)

Mengingat : 1. Undang-Undang…..; (diakhiri dengan tanda “;”)

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

(NAMA TANPA GELAR)

LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

1 Pejabat yang berwenang yang memberi

4 Maksud Perjalanan Dinas IV Tiba di........ : Telah diperiksa dengan keterangan

LOGO PEMDA KOP LOGO

Kepada Yth : ..............

Saran dan : ......................

LOGO PEMDA KOP LOGO

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, tgl, Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

LOGO PEMDA KOP LOGO

LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanda Tangan atau Paraf

LOGO PEMDA KOP LOGO

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

LOGO PEMDA KOP LOGO

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN