Tata Naskah Baru

Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSIA Fatimah tentang

Panduan Tata Naskah
Nomor : 01/PER/DIR/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
BAB I
DEFINISI
PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi;
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran;
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSIA
Fatimah, secara vertikal dan horisontal;
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh RSIA Fatimah dengan pihak lain di luar
lingkungan RSIA Fatimah;
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel;
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya;
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan;
1
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah diperlukan dalam
mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSIA
Fatimah. Salah satu komponen terpenting dalam ketatalaksanaan, RSIA
Fatimah adalah Administrasi Umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi Pedoman Tata Naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah ini sebagai salah
satu unsur administrasi umum yang mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam panduan pembuatan naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas RSIA Fatimah secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA
Fatimah sebagai acuan dalam melaksanakan Tata Naskah di Lingkungan
RSIA Fatimah.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan Tata Naskah
Dinas di Lingkungan RSIA Fatimah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSIA Fatimah
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan RSIA Fatimah.
C. SASARAN
2
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSIA
Fatimah yang efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
praktis,benar dan lugas ;
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya ;
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat di pertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur,kearsipan, kewenangan, dan keabsahan ;
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan Penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya ;
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi ;
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan,kearsipan dan distribusi.
3
4
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah

meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
5
BAB III
TATA LAKSANA
A. JENIS
Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi sebagai berikut:
a. Peraturan Direktur :
Peraturan Direktur RSIA Fatimah adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang berkaitan dalam mengatur urusan RSIA Fatimah
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSIA Fatimah;
b. Keputusan Direktur :
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur :
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
d. Perjanjian Kerjasama :
Perjanjian Kerjasama adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
6
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
e. Pedoman/Panduan :
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian ,dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya meliputi
1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan
dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan melalui SPO.
f. Standar Prosedur Operasional :
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat, yaitu:
a. Surat Biasa:
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan:
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas:
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat tugas yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa:
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
7
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan:
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Memorandum:
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
g. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan RSIA Fatimah.
h. Surat Pengantar :
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
i. Lembar Disposisi :
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.
j. Berita Acara :
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
k. Rekomendasi :
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
8
l. Daftar Hadir :
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
m. Notulen :
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
n. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/unit kerja
o. Kerangka Acuan Kegiatan (TOR)
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) adalah naskah dinas yang
berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja
p. Laporan :
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
q. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Ketentuan umum yaitu jenis huruf yang digunakan yaitu Times New
Roman dengan ukuran huruf 12 serta spasi 1.5 dicetak di kertas A4
9
dengan margin kiri 3 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm. Bentuk dan
susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah sebelah
kanan dan di sebelah kiri semua kalimat ditulis spasi 1 dengan
ketentuan: kalimat RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH
(RSIA) ditulis capital bold dengan huruf Times New Roman 13,
di bawahnya terdapat kalimat “FATIMAH” ditulis capital bold
dengan huruf Rockwell Extra Bold 28, di bawahnya terdapat
kalimat IJIN OPERASIONAL NO :
445/002/IORS/426.116/2017 ditulis capital bold Rockwell
Extra Bold 12, dibawahnya Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone:
0335–841993/846490 Faks : 0335-846490 Kraksaan –
Probolinggo; Email : Fatimah_rsia@yahoo.com ditulis dengan
huruf Times New Roman 11;
b) Kata peraturan direktur RSIA Fatimah ditulis dengan huruf
kapital di bawah kop surat; Nomor Peraturan ditulis dengan
huruf kapital bold di bawah kata Peraturan Direktur RSIA
Fatimah. Nomor peraturan ditulis sebagai berikut:
01 / PER / DIR / I / 2017
Nomor urut penerbitan surat
Singkatan untuk jenis surat
Singkatan Direktur
Bulan
Tahun
c) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di

bawah nomor peraturan;
d) Kalimat judul peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah
tentang ;
10
e) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
capital
f) Ketentuan pada huruf a sampai dengan huruf e di atas
menggunakan spasi 1
2) Pembukaaan
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri ;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin ;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst…
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
11
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi peraturan yang
memuat penanda tanganan penetapan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat dan anama lengkap pejabat yang menandatangani
6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Fatimah
dan keabsahan dengan diparaf terlebih dahulu oleh Sekretaris
Direksi. Ukuran huruf Times New Roman 12 serta spasi 1.5,
kecuali kalimat nama Direktur dan NIK spasi 1.
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com
============================================================================
PERATURAN DIREKTUR RSIA FATIMAH
Nomor: ……………………………….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RSIA FATIMAH
Menimbang : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
..
DST
Mengingat : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
12
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : ………………..
Direktur,
NAMA JELAS
Peraturan direktur RSIA Fatimah berupa

1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah
b) Kata Keputusan direktur RSIA Fatimah ditulis dengan huruf
kapital di bawah kop surat ;Nomor peraturan ditulis dengan
huruf kapital bold di bawah kata peraturan direktur RSIA
Fatimah.
c) Nomor keputusan ditulis sebagai berikut:
01 / SK/ DIR / I / 2017
Nomor Urut Penerbitan Surat
Singkatan Jenis Surat 13

Singkatan Direktur
Bulan Penerbitan Surat
Tahun Penerbitan Surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital.

e) Kalimat judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris
dengan huruf capital
2) Pembukaaan
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3) Diktum :
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
4) Batang Tubuh :
14
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst..
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi peraturan yang
memuat penanda tanganan penetapan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat dan anama lengkap pejabat yang menandatangani
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA
Fatimah dan keabsahan dengan diparaf terlebih dahulu oleh
Sekretaris RSIA Fatimah. Ukuran huruf Times New Roman 12
serta spasi 1.5, kecuali kalimat nama Direktur dan NIP spasi 1.
6) Lampiran
Kalimat Lampiran rata kanan diikuti kata Surat Keputusan
Direktur RSIA Fatimah diikuti oleh Nomor SK dan Tanggal di
bawahnya dengan spasi 1 dan garis lurus tebal dibawah kalimat
lampiran. Isi lampiran dengan huruf Times New Roman 12 spasi
1.5 diakhiri dengan tanda tangan Direktur. Dengan format sebagai
berikut :
Lampiran : Keputusan Direktur RSIA

Fatimah
Nomor :
Tanggal :
1 Ketukan
Spasi 1,5
15
1 Ketukan
Spasi 1,5
BAB I
......................................................................................
16
........................................................................................ RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH”
============================================================================
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor: ……………………………….
TENTANG
DIREKTUR RSIA FATIMAH
Menimbang : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
..
DST
Mengingat : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di : Kraksaan
Direktur,
NAMA JELAS
17
c. Surat Edaran Direktur
dengan margin kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm.
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
b) Kata surat edaran ditulis dengan huruf kapital di tengah bawah
kop surat dan diberi garis bawah
c) Nomor edaran ditulis dengan huruf capital bold di bawah kata
surat edaran. Nomor peraturan ditulis sebagai berikut:
001/ SE / DIR / 2017
Nomor Urut Penerbitan Surat
Singkatan Jenis Surat
Singkatan Direktur
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di

bawah nomor edaran
e) Kalimat judul edaran ditulis dengan huruf kapital di bawah
tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal

tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki surat edaran merupakan bagian akhir substansi surat edaran
yang memuat penanda tangan penetapan surat edaran, penetapan
18
surat edaran yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani. Bagian kaki diketik dengan spasi 1.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Fatimah
dan keabsahan dengan diparaf terlebih dahulu oleh Sekretaris
Direksi.
”FATIMAH”
19
============================================================================
SURAT EDARAN
Nomor: ……………………………….
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di : Kraksaan
Direktur,
NAMA JELAS
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut :
20
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop nataskah standar peosedur operasional terdiri atas
gambar logo RSIA Fatimah
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan
dibawah logo Rumah Sakit Royal Progres
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf capital
(2) Nomor dokumen, nomor revisi dan halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul
Penomoroan dokumen
001/ RSIA / RM / 2017
Nomor Urut SPO
Nama Rumah Sakits
Nomor / Kode unit
(3) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
Pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan instalasi terkait
MMMMMMMMMMMMMMMM
21
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
………………………
........................................
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Perjanjian
22
Roman dengan ukuran huruf 12 serta spasi 1.5 dicetak di kertas A4,
dengan margin kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm.
Setiap lembar diberi halaman di pojok kanan bawah. Bentuk dan
susunan naskah Perjanjian Kerjasama dapat berbeda sesuai
kebutuhan dan sesuai pihak yang bekerjasama dengan RS. Adapun
secara umum bentuk naskah perjanjian kerjasama adalah sebagai
berikut:
1) Kepala naskah Perjanjian Kerjasama
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah Ikatan Kerjasama
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke I, II, III dst.”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
23
h) Paraf Pihak pertama dan paraf pihak kedua di setiap lembar
perjanjian kerjasama
24
”FATIMAH”
============================================================================
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……../……….../…………/………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmmmmm, tanggal mmmmmmmmmmmmm , bulan
mmmmmmmmm mmmmmmmm dan tahun mmmmmmmmmm, kami yang bertanda
tanan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI SAKSI
1. mmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmm
f. Pedoman / Panduan
25
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan
benar,diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh
karena itu RS dapat menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti,
peraturan/keputusan Direktur/pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan /keputusan
Direktur/Pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tesebut. Pedoman/Panduan merupakan Lampiran
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Format dan ketentuan penulisan
mengacu pada lampiran dari keputusan/peraturan direktur tentang
penetapan pedoman/panduan tersebut. Dokumen dicetak di kertas A4
jenis huruf bookman old style 12 dengan spasi 1.5 dengan margin kiri
3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm. Setiap lembar diberi
halaman di pojok kanan bawah. Halaman 1 BAB 1 dan seterusnya,
Cover,SK, Daftar Isi tanpa halaman. Urutan penataan
pedoman/panduan sebagai berikut:
1. Cover pedoman/panduan
2. Daftar Isi (mengikuti format pedoman/panduan)
3. peraturan/keputusan Direktur tentang pemberlakukan
pedoman/panduan mengikuti ketentuan tata naskah
peraturan/keputusan Direktur
26
4. lampiran peraturan/keputusan Direktur tentang pemberlakukan
pedoman/panduan yaitu isi pedoman/panduan itu sendiri
mengikuti ketentuan tata naskah peraturan/keputusan Direktur:
jenis huruf bookman old style 12 dengan spasi 1.5 dengan margin
kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm, dicetak di kertas
A4.
5. Pada lembar terakhir ditandatangani oleh direktur.
6. Ketentuan khusus tabel dan bagan menggunakan jenis huruf dan
ukuran bebas.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
 Bila kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayaan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman /panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Motto, Tujuan dan Sasaran Strategis
Bab IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
27
b. Format pedoman Pelayanan Unit kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Evaluasi terhadap Pedoman/Panduan yang ada dilakukan setiap 3 (tiga)

tahun sekali.
28
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat
a. Surat Biasa
dengan margin kiri 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm dengan model
surat Full Blok Style
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah sebelah kanan
dan di sebelah kiri semua kalimat ditulis spasi 1 dengan
ketentuan: kalimat RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH
(RSIA) ditulis capital bold dengan huruf Times New Roman 13, di
bawahnya terdapat kalimat “FATIMAH” ditulis capital bold dengan
huruf Rockwell Extra Bold 28, di bawahnya terdapat kalimat IJIN
OPERASIONAL NO : 445/002/IOT/426.404/2014 ditulis capital
bold Rockwell Extra Bold 12, dibawahnya Jl. Letjend Suprapto No.
55 Phone: 0335–841993/846490 Faks : 0335-846490 Kraksaan –
Probolinggo; Email : Fatimah_rsia@yahoo.com ditulis dengan
huruf Times New Roman 11;
b) Tempat Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri. Penomoran
surat biasa ditulis sebelah kiri:
29
01 / RSIA / DIR / III / 2017
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
Singkatan RSIA Fatimah
Singkatan Direktur
d) Kepada, Yth, di, Kota Tempat Tujuan ditulis tegak lurus

dibawah kata perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d NIK
f) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
g)tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
h) menggunakan spasi ketentuan huruf a sampai huruf g di atas 1
”FATIMAH”
30
============================================================================
mmmmmmmmmmmmm
Nomor : mmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmm
Kepada Yth,
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
31
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
b) “Surat Keterangan” ditulis di tengah dengan huruf kapital dan
bergaris bawah
c) Nomor ditulis dibawah “Surat Keterangan”. Penomoran surat
biasa ditulis sebagai berikut:
001 / KET / DIR /2016
Nomor Urut Surat
Singkatan Direktur

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas data pejabat pemberi keterangan,
kalimat “dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa”, data
pegawai yang diterangkan; maksud diterbitkannya keterangan; dan
kalimat penutup
3) Kaki
a) tempat dan tanggal dikeluarkannya surat keterangan
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap;
e) NIK
h) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
i) ketentuan huruf a sampai g di atas diketik dengan spasi 1
32
”FATIMAH”
============================================================================
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah menerangkan
bahwa :
mmmmmmmmmmmm
Maksud
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
Mmmmmmmmmm
Jabatan
NAMA JELAS
33
c. Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah surat tugas terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
b) “Surat Tugas” ditulis di tengah dengan huruf capital bold dan
bergaris bawah
c) Nomor ditulis dibawah “Surat Tugas”. Penomoran surat biasa
ditulis sebagai berikut:
01 / TGS / DIR / V / 2016
Nomor Urut Surat
Singkatan Direktur
2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas dasar surat dari luar (bila ada) sebagai
dasar penugasan, “dengan ini menugaskan kepada”, data pegawai
yang ditugaskan (nama, NIK, pangkat/golongan, jabatan,
lembaga/organisasi), penjelasan maksud penugasan berikut tempat
dan tanggal, serta penutup.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal dikeluarkannya surat tugas
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap;
e) NIK
f) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
g) ketentuan huruf a sampai g di atas menggunakan spasi 1
34
”FATIMAH”
============================================================================
SURAT TUGAS
Nomor : 117/RSIA/DIR/X/2018
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Farida Kharisma Shinta

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “FATIMAH” Kraksaan
Dasar : Surat dari mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
DENGAN INI MENUGASKAN KEPADA :
No Nama Jabatan
Untuk : 1. Untuk menghadiri undangan tersebut pada mmmmmmm

2. Melaksanakan kegiatan tersebut hingga selesai.
3. Melaporkan hasilnya
Demikian untuk menjadikan maklum dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Kraksaan - Probolinggo

Tanggal : 13 Oktober 2018
Direktur RSIA Fatimah Kraksaan

Mengetahui
Panitia Acara / tujuan
…………………. Dr. Farida Kharisma Shinta
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut :
35
1) Kepala
a) Kop naskah surat Kuasa terdiri atas gambar logo RSIA
Fatimah kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah
b) Tulisan suarat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta obyek yang
dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan ;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa ;
c) Materai.
d) Huruf a sampai c di atas menggunakan spasi 1
Hal – hal berikut perlu diperhatikan ;
2) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri ;
3) Materi ditempel di tempat pemberi kuasa.
”FATIMAH”
36
============================================================================
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Alamat : .............................
Jabatan : .............................
No KTP : .............................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Demikian memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ..............................
Alamat : .............................
Jabatan : .............................
No KTP : .............................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
KHUSUS
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,…………………………
PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA
.................................... ..................................
e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
37
1) Kepala
a) Kop naskah surat undangan terdiri atas gambar logo RSIA
Fatimah kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah
b) Tempat dan Tanggal pembuatan undangan di tulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan di letakkan agak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka ;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat dan
acara, serta kalimat penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan ;
b) Tanda tangan ;
c) Stempel jabatan / instansi dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah
e) Ketentuan huruf a sampai d menggunakan spasi 1.
4) Undangan dapat diketik dengan format di folio landscape dibagi
2 undangan dengan ketentuan spasi 1.
38
”FATIMAH”
============================================================================
Kraksaan, mmmmmmmmmmmm
Nomor : mmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmm
Kepada Yth,
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Mengharap dengan hormat kehadirannya pada :

Hari / tanggal : ……………………….
Pukul : ………………………
Tempat : ………………………
Acara : ……………………….
mmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
39
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH” ”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017 IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490 Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@ayahoo.com Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@ayahoo.com
======================================================= =======================================================
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
Nomor : mmmmmmmmmm Nomor : mmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmm Perihal : mmmmmmmmmm
Kepada Yth, Kepada Yth,

Mengharap dengan hormat kehadirannya pada : Mengharap dengan hormat kehadirannya pada :
Hari / tanggal : ………………………. Hari / tanggal : ……………………….
Pukul : ……………………… Pukul : ………………………
Tempat : ……………………… Tempat : ………………………
Acara : ………………………. Acara : ……………………….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas

40
f. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Memorandum terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
b) Kata memorandum ditulis ditengah dengan huruf kapital bold;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan ;
d) Kata kepada ditulis disebelah kiri.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan ;
b) Tanda tangan pejabat ;
c) Nama lengkap ;
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
e) Huruf a sampai d diketik dengan spasi 1
41
”FATIMAH”
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@ayahoo.com
============================================================================
MEMORANDUM
Kraksaan xxxxxxxxxxxxxx
Kepada Yth.
...................................
...................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan:
42
g. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kop naskah pengumuman terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah;
b) Kata pengumuman dicantumkan di tengah margin dan di tulis
dengan huruf kapital bold;
c) Kata tentang di cantumkan di bawah pengumuman di tulis dengan
huruf capital bold ;
d) Rumusan judul pengumuman di tulis dengan kapital bold simetris di
bawah tentang.
2. Batang tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman ;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman ;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3. Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan ;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital,diakhiri dengan tanda tanda baca koma ;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan ;
d) Nama lengkap yang menandatangani ;
e) Stempel ;
f) Ketentuan huruf a sampai e di atas menggunakan spasi 1.
43
”FATIMAH”
==================================================================
PENGUMUMAN
NOMOR :......................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
............................................................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
Ditetapkan di :..............................
Pada tanggal :................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
44
h. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kop naskah surat pengantar terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat tulis di sebelah kanan ;
c) Nomor Surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat ;
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat ;
e) Tulisan surat pengatar menggunakan huruf capital diletakkan di tengah
margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat ;
a) Nomor urut ;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim ;
c) Banyaknya naskah/barang, dan;
d) Keterangan.
3. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas ;
a) Nama jabatan pembuat pengantar ;
b) Tanda tangan ;
c) Nama ;
d) Stempel jabatan / instansi.
4. Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan ;
b) Nama jabatan penerima ;
c) Tanda tangan ;
d) Nama, ;
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.
f) Ketentuan huruf a sampai e di atas menggunakan spasi 1.
45
”FATIMAH”
==================================================================
Kraksaan, ...........................
Kepada Yth,
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
S U R A T P E N G A N T AR
Nomor : .............................
NO JENIS YANG DIKIRIM JML KETERANGAN
Diterima tanggal...........................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat

(Pangkat) Pangkat
(NIP) NIP
46
i. Lembar Disposisi
1) Pengertian :
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah, format disposisi
disediakan dalam bentuk cetak dan ada di Bagian Umum dan
Perlengkapan RSIA Fatimah.
2) Susunan
a. Lembar Disposisi terdiri atas :
i. Kepala Lembar Disposisi ;
ii. Isi Lembar Disposisi ;
iii. Bagian Akhir Lembaran Disposisi.
b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
i. Tulisan Lembar Disposisi ;
ii. Surat dari ;
iii. Nomor surat ;
iv. Tanggal surat
v. Diterima tanggal ;
vi. Nomor agenda ;
vii. Diteruskan kepada ;
viii. Perihal.
c. Isi Lembar Disposisi terdiri dari atas :
i. Tulisan “isi Disposisi” ditempatkan ditengah lembar naskah ;
ii. Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Penandatanganan
Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh atasan langsung
47
FORMAT LEMBAR DISPOSISI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH

LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :
Tanggal Surat : Nomor :
Nomor Surat : Diteruskan Kepada :
Perihal : 1.
2.
3.
ISI DISPOSISI
48
j. Berita Acara
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah surat pengantar terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal – hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun :
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan ;
c) Kegiatan yang dilaksanakan ;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal – hal berikut :
a) Nama tempat ;
b) Tanggal, bulan,tahun ;
c) Tanda tangan para pihak ;
d) Nama jelas penanda tangan ;
e) Stempel jabatan / instansi ;
f) Ketentuan huruf a dan e di atas menggunakan spasi 1.
49
”FATIMAH”
==================================================================
BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………………………..
TENTANG
Pada hari ini tanggal......................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
50
k. Rekomendasi
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan
keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal ;
2. Susunan
a. Rekomendasi terdiri atas :
* Kepala Rekomendasi ;
* Isi Rekomendasi ;
* Bagian Akhir Rekomendasi ;
b. Kepala Rekomendasi terdiri atas :
* Tulisan “ Rekomendasi” ditempatkan ditengah – tengah
atas lembar naskah dinas ;
* Nomor dan tahun ditempat dibawah tulisan Rekomendasi
* Tulisan Tentang ;
* Nama / Judul Rekomendasi.
c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian :
d. Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
2) Tanda tangan pejabat ;
3) Nama Jelas pejabat ;
4) Angka 1sampai 3 di atas menggunakan spasi 1
5) Stempel Jabatan/Satuan Kerja Perangkat daerah.
3. Penandatanganan
 Rekomendasi yang ditandatangani oleh Direktur di buat diatas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas.
 Kop naskah surat pengantar terdiri atas gambar logo RSIA
Fatimah kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah;;
 Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Direktur
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
51
”FATIMAH”
==================================================================
SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM/NIK :
Alamat :
Pendidikan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Kraksaan......................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
52
l. Daftar Hadir
Jenis huruf yang digunakan yaitu Times New Roman dicetak di kertas A4
1. Pengertian
 Daftar Hadir adalah Naskah dinas yang digunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang ;
 Daftar hadir terdiri dari atas :
- Daftar hadir untuk keperluan rapat ;
- Daftar hadir untuk masuk dan pulang kerja.
2. Susunan
a. Daftar hadir terdiri atas ;
 Kop naskah
 Kepala daftar hadir ;
 Isi daftar hadir ;
 Bagian akhir daftar hadir.
b. Kop naskah:
Kop naskah daftar hadir terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah kraksaan
dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah;
c. Kepala daftar hadir terdiri atas :
 Tulisan “Daftar Hadir” ditetapkan ditengah lembar naskah dinas ;
 hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan daftar
hadir;
d. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
 Kolom nomor urut ;
 Kolom nama ;
 Nama unit/instansi ;
 Kolom tanda tangan.
e. Penandatanganan
 Daftar hadir ditandatangani oleh Pemimpin rapat;
 Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel.
53
”FATIMAH”
==================================================================
DAFTAR HADIR
Hari :..........................................................................................................................
Tanggal :..........................................................................................................................
Waktu :..........................................................................................................................
Tempat :..........................................................................................................................
Acara :..........................................................................................................................
NO NAMA UNIT / INSTANSI / TANDA TANGAN

JABATAN
Pemimpin Rapat
Nama Jelas
Jabatan
54
m. Notulen
Ketentuan umum yaitu jenis huruf yang digunakan yaitu Times New Roman A4
1. Pengertian
 Notulen adalah Naskah dinas yang digunakan untuk mencatat isi
sebuah pertemuan atau rapat ;
2. Susunan
a. Notulen terdiri atas ;
 Kop naskah
 Kepala notulen ;
 Isi notulen ;
 Bagian akhir notulen.
b. Kop naskah:
Kop naskah daftar hadir terdiri atas gambar logo RSIA
Fatimah kraksaan dan ketentuan kop surat RSIA Fatimah;
c. notulen terdiri atas :
 Tulisan “notulen” ditetapkan ditengah lembar naskah dinas
;
 Tempat, hari, tanggal, jam dan acara ditulis dibawah
tulisan notulen;
d. Isi Notulen terdiri atas : Nomor, Materi, Keputusan serta
rekomendasi/rencana tindak lanjut
e. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
 Nama tempat ;
 Tanggal,bulan dan tahun ;
 Tanda tangan notulen ;
55
”FATIMAH”
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490 Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@ayahoo.com
NOTULEN
Hari & Tgl : .................................................. Tempat :.............................................. Ket / Unit ...............................................................
Jam : .................................................. Agenda :................................................
NO MATERI KEPUTUSAN REKOMENDASI / TINDAK

LANJUT
Pemimpin Rapat
Notulen
Pemimpin Rapat
56
…………
…………
n. Program
Ketentuan umum yaitu jenis huruf yang digunakan yaitu Times New Roman
dengan ukuran huruf 12 serta spasi 1.5 dengan margin kiri 3 cm, atas 2 cm,
kanan 2 cm dan bawah 2 cm, dicetak di kertas A4 Tanpa daftar isi. Setiap
lembar diberi halaman di pojok kanan bawah,cover tanpa halaman
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (termasuk kegiatan
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien)
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai

kebutuhan , tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah poin untuk pembiayaan/ anggaran.
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alas an mengapa program
tersebut disusun . Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
57
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisasir tujuan tertentu. Seni dalam penentuan
sasaran adalah menimblkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik
adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan
meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yyang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para
karyawan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah

kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat
time table sebagai berikut :
N BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X x x x x x x x x x x x
3. Dst
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

58
Yang dimaksud dengan evaluasi dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segara
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu

(kapan) laporan harus diserahkan kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
Evaluasi kegiatan evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang

ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
59
FORMAT PROGRAM
PROGRAM
“...................................”
RSIA FATIMAH
TAHUN.............
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (termasuk kegiatan Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien)
6. Sasaran
7. Jadwal
……………., .................
Kepala Unit Penyusun,
Nama Kepala Unit ……………,

NIP.
60
61
CONTOH COVER
o. Kerangka Acuan Kegiatan (Term of Reference)

Roman dengan ukuran huruf 12 serta spasi 1.5 dengan margin kiri 3 cm,
atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm, dicetak di kertas A4. Tanpa daftar
isi. Setiap lembar diberi halaman di pojok kanan bawah,cover tanpa
halaman.
Pengertian
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) adalah naskah dinas yang berisi
panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja.
Susunan Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) sebagai berikut:
1. Kepala Naskah TOR:
Kata “KERANGKA ACUAN KEGIATAN” dan nama kegiatan serta
tahun pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
2. Batang Tubuh Naskah TOR:
PROGRAM
Batang tubuh Naskah TOR minimal terdiri dari 9 item dengan
sistematika sebagai berikut:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
xx
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah sakit/unit
kerja dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. RUMAH SAKIT
Contoh penambahan : IBU DAN
ditambah point ANAK
untuk
pembiayaan/anggaran.
“FATIMAH”
Jl. Letjen Suprapto No. 55
KRAKSAAN – PROBOLINGGO 67282
Petunjuk Penulisan : TAHUN 2018
62
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka
romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan kegiatan.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN, SASARAN, JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN,
DAN PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik
berurutan ke bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
kegiatan disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukannya kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya kegiatan tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
7) SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan kegiatan. Sasaran kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
8) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan perencanaan
waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan kegiatan. Lama waktu
tergantung rencana kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk kegiatan
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun.
Jadwal dapat dibuat tabel sebagai berikut:
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
63
1
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X x x x x x x x x x x x
3. Dst
9) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Evaluasi

Pelaksanaan Kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu TOR secara
keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam TOR adalah kapan
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam TOR adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
10) PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN. Pencatatan
adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis di dalam TOR
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
TOR dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan. Laporan
harus diserahkan/ditujukan kepada siapa saja.
Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan TOR secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam TOR bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
3. Penutup Naskah Kerangka Acuan:

1) Kata Tempat dan tanggal diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama jabatan/pejabat
pembuat kerangka acuan dan nama lengkap.
2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat
Kerangka Acuan.
64
FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TOR)
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
“...................................”
RSIA FATIMAH
TAHUN.............
I. PENDAHULUAN
.................................................................
II. LATAR BELAKANG
65
..................................................................
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
...................................................................
2. Tujuan Khusus
................................................................
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. ................................
2. .................................
DST...
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. ................................
2. .................................
DST...
VI. SASARAN
1. ................................
2. .................................
DST...
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN VIII. EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN DAN PELAPORAN (BENTUK TABEL BULAN)
1. . ................................
2. .................................
DST...
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. . ................................
2. .................................
DST...
Demikian ..................... dibuat untuk dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.
……………., .................
Nama Kepala Unit ……………,

CONTOH COVER
66
p. Laporan
Roman dengan ukuran huruf 12 serta spasi 1.5 dengan margin kiri 3 cm,
atas 2 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm, dicetak di kertas A4. Setiap
lembar diberi halaman di pojok kanan bawah. Halaman 1 BAB 1 dan
seterusnya, Cover, Daftar Isi tanpa halaman. Isi Laporan sama dengan
Program ditambah dengan Hasil Evaluasi dan Kesimpulan.
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut
1) Sampul / Cover
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan dan jumlah laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan
b) Latar belakang
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e) Cara melaksanakan kegiatan
f) Sasaran
g) Jadwal
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
j) Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k) Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
FORMAT LAPORAN
67
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal
10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
…., .................
Nama Kepala Unit
68
CONTOH COVER
LAPORAN KEGIATAN
xx
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“FATIMAH”
Jl. Letjen Suprapto No. 55
KRAKSAAN – PROBOLINGGO 67282
TAHUN 2018
69
q. Formulir
Ketentuan umum yang disarankan yaitu jenis huruf yang digunakan yaitu Times
New Roman dengan ukuran huruf minimal 8 dan maksimal 12 serta spasi
minimal 1 dan maksimal 2 dengan margin kiri 3 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm dan
bawah 2 cm.
Pengertian
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
Formulir sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua
peristiwa didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir
untuk merekamnya.
Susunan format formulir sebagai berikut:
1. Kepala naskah formulir: kop surat dan kode formulir serta judul formulir.
Kode formulir tertletak di pojok kanan atas. Kode formulir didapatkan di Unit
Rekam Medis RSIA Fatimah
2. Isi formulir. Dapat berupa tabel atau narasi.
3. Tanda tangan Kepala Unit yang bersangkutan dan tanda tangan yang
melakukan pencatatan pada formulir;
4. Kop surat:
Kop naskah formulir terdiri atas gambar logo RSIA Fatimah kraksaan dan
ketentuan kop surat RSIA Fatimah;
70
KODE FORMULIR:
”FATIMAH”
==================================================================
FORMULIR
........................................................................
ISI FORMULIR
Kepala....... Yang melakukan pencatatan,
Nama Jelas Nama jelas
71
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi sesuai jenis masing-masing naskah. Naskah berupa produk

hukum sebagai berikut;
1. Peraturan Direktur
2. Keputusan Direktur
3. Surat Edaran Direktur
4. Standar Prosedur Operasional
5. Perjanjian Kerjasama
6. Pedoman / Panduan
Sedangkan dokumentasi untuk naskah bukan produk hukum sebagai berikut:

1. Surat Biasa
2. Surat keterangan
3. Surat Tugas
4. Surat Kuasa
5. Surat Undangan
6. Memorandum
7. Pengumuman
8. Surat Pengantar
9. Lembar Disposisi
10. Berita Aara
11. Rekomendasi
72
12. Daftar Hadir
13. Notulen
14. Program
15. Kerangka Acuan Kegiatan (TOR)
16. Laporan
17. Formulir
Direktur RSIA Fatimah
Dr. Farida Kharisma Shinta
73

Tata Naskah Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

RSIA Fatimah tentang

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSIA Fatimah

Nomor urut penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

c) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

PERATURAN DIREKTUR RSIA FATIMAH

Peraturan direktur RSIA Fatimah berupa

Nomor Urut Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat 13

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital.

Lampiran : Keputusan Direktur RSIA

Nomor Urut Penerbitan Surat

Singkatan Jenis Surat

Tahun Penerbitan Surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di

Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

d. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Nomor Urut SPO

Nama Rumah Sakits

Nomor / Kode unit

Tahun Penerbitan Surat

(3) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

Tanggal terbit Ditetapkan

NAMA JELAS NAMA JELAS

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

c. Format Panduan Pelayanan RS

Evaluasi terhadap Pedoman/Panduan yang ada dilakukan setiap 3 (tiga)

Nomor urut penerbitan surat

Singkatan RSIA Fatimah

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d) Kepada, Yth, di, Kota Tempat Tujuan ditulis tegak lurus

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

Nomor Urut Surat

Singkatan Jenis Surat

Tahun Penerbitan Surat

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor Urut Surat

Singkatan Jenis Surat

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Farida Kharisma Shinta

Dasar : Surat dari mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

DENGAN INI MENUGASKAN KEPADA :

Untuk : 1. Untuk menghadiri undangan tersebut pada mmmmmmm

Ditetapkan di : Kraksaan - Probolinggo

Direktur RSIA Fatimah Kraksaan

…………………. Dr. Farida Kharisma Shinta

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian memberikan kuasa penuh kepada :

Mengharap dengan hormat kehadirannya pada :

Kepada Yth, Kepada Yth,

Nama Jabatan Nama Jabatan