Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau Real

PEDOMAN TATA NASKAH UPT.
PUSKESMAS NASSAU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi UPT. Puskesmas Nassau, yang salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaannya adalah administrasi umum. Tata Naskah dilingkungan UPT.
Puskesmas Nassau sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata naskah sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di UPT.
Puskesmas Nassau.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah UPT. Puskesmas Nassau.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi UPT. Puskesmas Nassau.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah UPT. Puskesmas Nassau.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah UPT. Puskesmas Nassau yang
efisien dan efektif.
1
D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
E. Asas
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
2
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Kearsipan Dinamis.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di
luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang
digunakan dalam komunikasi Administrasi.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan UPT.
Puskesmas Nassau dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai
penerima tembusan.
3
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan yang berwenang
menandatangani surat tersebut
4
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis Naskah
Naskah dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau terdiri dari dua jenis yaitu :
I. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
individu pejabat atau unit kerja.
II. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat /
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya
rapat, pertemuan dan sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
5
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar /
menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
Naskah dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau berdasarkan keperluannya, yaitu :

1. Keputusan Kepala Puskesmas;
2. Surat Biasa;
3. Surat Keterangan;
4. Surat Ijin;
5. Surat Perjanjian;
6. Surat Perintah Tugas;
7. Surat Kuasa;
8. Surat Undangan;
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
10. Lembar Disposisi
11. Surat Pengantar;
12. Notulen;
13. Daftar Hadir;
14. Piagam
15. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir,
UPT. Puskesmas Nassau perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten TOBA SAMOSIR. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi UPT.
Puskesmas Nassau bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
6
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
16. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
17. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
18. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
19. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPT. Puskesmas Nassau. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
B. Bentuk
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau
Kabupaten Toba Samosir, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas
ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) 70 gram, makalah (tata naskah, manual mutu,
pedoman) menggunakan ukuran kertas A4 (21 cm x 29,7 cm) 70 gram atau
sesuai aturan khusus sesuai permintaan pihak luar.
7
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri dan bawah 2 cm,
kanan 1,5 cm dan atas 1 cm. Untuk makalah adalah kiri 3 cm, kanan, atas,
bawah 2 cm atau disesuaikan kebutuhan.
d. Warna tinta hitam atau disesuaikan kebutuhan.
e. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir, sebutan Dinas
Kesehatan, sebutan UPT. Puskesmas Nassau, alamat, nomor telepon/HP,
email puskesmas serta menggunakan lambang Pemda Toba Samosir di
sebelah kiri dan lambang Puskesmas sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan No. 75 Tahun 2014 di sebelah kanan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Toba Samosir” menggunakan huruf Arial
ukuran 14 ditulis tebal (Bold) dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf
Arial ukuran 16 ditulis tebal (Bold).
d. Tulisan “ UPT. PUSKESMAS NASSAU” ditulis menggunakan huruf Arial 20
ditulis tebal (Bold).
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal (bold) dengan
susunan sebagaimana contoh.
f. Nomor telepon/Hp dan email menggunakan Arial ukuran 11, ditulis miring
(italic) dengan susunan sebagaimana contoh.
g. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Toba Samosir di sebelah kiri
dan logo Puskesmas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 75
Tahun 2014
h. Ditutup dengan garis.
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual
Mutu, Pedoman, Panduan menggunakan cover/sampul dengan bentuk sebagai
berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas A4 (21 cm x 29,7 cm).
b. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
c. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
8
d. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah di sebelah kiri atas dan logo UPT. Puskesmas
Nassau berjejer di kanan atas.
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah logo
kabupaten, menggunakan huruf Arial ukuran 14 ditulis tebal (bold).
3) Tulisan “ UPT. PUSKESMAS NASSAU tertulis di antara kedua logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPT. Puskesmas
Nassau Kabupaten Toba Samosir, tertulis menggunakan huruf Arial
ukuran 14 – 18 sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dengan huruf
Arial ukuran 10 dalam satu kolom paling kanan.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
e. Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Arial
ukuran 24, huruf tebal (Bold).
Contoh Kop Surat :
PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
Desa Lumban Rau Tengah – Kecamatan Nassau
HP : 082277607764 Email : puskesnassau19@gmail.com
9
Contoh bentuk sampul :
UPT. PUSKESMAS
NASSAU
AKREDITASI JUDUL NASKAH NO.DOKUMEN :

PUSKESMAS REVISI :
TGL BERLAKU :
NASSAU
2019
I. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK –
PRODUK HUKUM BERUPA REGULASI.
A) Keputusan Kepala Puskesmas

Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) berat
70 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan.
Batas margin yaitu : Atas : 1 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 2 cm
Kanan : 1,5 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU” ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12 tanpa tanda
baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
10
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan simetris
di tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU” ditulis seluruhnya,
diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan kapital)
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
“bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
(3) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau
lebih tinggi.
(4) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Arial
ukuran 12 diletakkan di tengah margin.
11
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf
Arial 12, diawali huruf capital, dan diakhiri tanda baca titik dua (:).
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan ditulis dengan huruf Arial 12 dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan nama lengkap dengan gelar pembuat keputusan yang ditulis
dengan huruf kapital seluruhnya dan memakai NIP serta stempel jabatan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau ditandatangani oleh
Kepala UPT. Puskesmas Nassau dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau Penanggungjawab Tata Usaha.
6) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran, Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan dibuat
masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital dengan jenis huruf Arial
ukuran 11;
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT. Puskesmas
Nassau, ditulis nama dan gelar dengan seluruhnya huruf kapital tanpa
pangkat ataupun NIP.
12
Contoh Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

NOMOR : ....................................................
TENTANG
( JUDUL SK )
KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU
Menimbang : a. bahwa ...................................;

a. dan seterusnya ........................... .
Mengingat : 1. ......................... ;
2. dan seterusnya ........................ .
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU TENTANG
....................................................................................
KESATU : ..............................................................................................
KEDUA : ..............................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : NASSAU
Pada Tanggal : .............................
TTD dan Cap Instansi
(Nama Lengkap dengan gelar/NIP)
13
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU
NOMOR : ........................................
TENTANG : ........................................
JUDUL SK
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
TTD & Cap Instansi
(NAMA DAN GELAR)
14
B) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu
pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas
ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) berat 70 gram atau sesuai dengan kebutuhan.
Batas margin :  Atas : 1,5 cm
 Bawah : 2 cm
 Kiri : 2 cm
 Kanan : 1,5 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.
Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala
7. Dan tulisan Seperti pada contoh di bawah
8. Kaki di tuliskan “DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR”
dengan ukuran 16 ditebalkan (bold). Kemudian “UPT. PUSKESMAS
NASSAU” ditulis dengan ukuran 24 ditebalkan (bold). Kemudian disusul
dengan alamat puskesmas, nomor telepon dan alamat email puskesmas
dengan Arial ukuran 10 yang ditebalkan (bold). Dan akhirnya ditutup dengan
tahun keluarnya SOP yang ditulis dengan huruf Arial ukuran 16.
15
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke - :
Berlaku Tanggal :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

Ketua Managemen Mutu Kepala UPT. Puskesmas Nassau
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Desa Lumban Rau Tengah Kecamatan Nassau Telepon 082277607764
Email : puskesmasnassau19@gmail.com
2019
16
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan
nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial 12.
Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di UPT. Puskesmas Nassau
adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a. Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b. Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c. Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 17 dan dicetak
tebal (Bold).
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ditebalkan (bold) ukuran 9
dengan jarak antar baris sebelumnya (before) dan setelahnya (after) masing
– masing 3 pt atau penyesuaikan.
e. Tulisan “ UPT. PUSKESMAS NASSAU” ditulis dalam 2 baris dengan huruf
Arial ukuran 9 dengan jarak antar baris yaitu jarak sebelumnya (before) dan
setelahnya (after) masing – masing 3 pt atau penyesuaian.
f. Tulisan “ Kepala UPT. Puskesmas Nassau”, nama Kepala Puskesmas dan
NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh dibawah dengan jenis huruf Arial
ukuran 9 dengan jarak antar baris yaitu jarak sebelumnya (before) dan
setelahnya (after) masing – masing 3 pt atau penyesuaian.
g. Logo Pemerintah Kabupaten Toba Samosir di sebelah kiri dan logo.
Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran
menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya
dengan jarak antar baris diatur jarak sebelumnya (before) dan setelahnya (after)
masing-masing 3 pt. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali
untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis
Arial ukuran 8. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan multi persepsi.
17
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPT. Puskesmas Nassau yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau Nomor :
.... tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam
SOP (sesuai kebutuhan).
f. Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 1,2,3,…dst
g. Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
18
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
h. Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
i. Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
j. Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k. Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
19
Contoh SOP
(JUDUL SOP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT. PUSKESMAS (Nama Kepala Puskesmas)
(Tanda Tangan Kepala UPT. Puskesmas)
NASSAU NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan 1. ……………..
Bahan 2. ……………..
6. Prosedur/ 1. ………………
Langkah- 2. ………………
langkah 3. ………………
4. ………………
7. Diagram Alir
(bila
diperlukan)
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
1. ………………
9. Unit Terkait 2. ………………
3. ………………
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis Tanggal Mulai
Perubahan No. Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
20
C) Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
21
Contoh Daftar Tilik :
(JUDUL SOP)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT. PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala UPT. Puskesmas) (Nama Kepala Puskesmas)
NASSAU NIP.
Unit : ……………………………………………….............
Nama Petugas : ……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………...........
TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas .............................................. ?

2. Apakah petugas .............................................. ?
3. Apakah petugas .............................................. ?
4. Apakah petugas .............................................. ?
5. Apakah petugas .............................................. ?

6. Apakah petugas .............................................. ?
JUMLAH
Compliance Rate (CR) : ………………………%
Nassau, ……………….
Auditor
(NAMA DENGAN GELAR)
22
II. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK –
PRODUK HUKUM.
A. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
……………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel ;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
23
Contoh format surat biasa

DINAS KESEHATAN
Nassau, …………………...........
Nomor : ......................................... Kepada
Sifat : ......................................... Yth. ...........................................
Lampiran : ........................................ di
Perihal : ........................................ ...............................................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..........................................................................
............................................................
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. ..................................
2. ..................................
24
B. Surat Perintah Tugas
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital
ditebalkan (bold) dan digaris bawahi yang diletakkan di tengah margin
tanpa tanda baca
c) Nomor Surat
2) Isi Surat
Isi Surat Perintah Tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Memerintahkan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital ditebalkan (bold) yang diletakkan di tengan margin diakhiri
tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas serta waktu pelaksanaan tugas
Bagian akhir Surat Perintah Tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat dengan gelar ditulis dengan huruf kapital;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel UPT. Puskesmas Nassau.
25
Contoh Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094. ........ /.................../......../....../2019
Dasar : .................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1.
Dst
Untuk : .................(Kegiatan Staf Puskesmas).........................

Tujuan : .................(Lokasi Tempat Tugas)................................
Perjalanan Dinas dilaksanakan selama 1 ( satu ) hari pada tanggal ............ dan biaya
dibebankan kepada .........................(DPA/DPPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Samosir Tahun Anggaran ................
Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-
baiknya dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasil perjalanan dinas
kepada Kepala UPT. Puskesmas Nassau Kabupaten Toba Samosir.
Dikeluarkan di : ......................
Pada Tanggal : ......................
KECAMATAN NASSAU
TTD dan Stempel
(NAMA LENGKAP / PANGKAT / NIP)
26
C. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d. Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan
di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel UPT. Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
27
Contoh Surat Undangan:

DINAS KESEHATAN
Nassau, ..................................
Nomor : ................................ Kepada
Sifat : ................................ Yth. .........................
Lampiran : ................................ di –
Perihal : Undangan .................................
........................................................................................................................................
..............................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
........................................................................................................................................
..................................................................................
KEPALA UPT. PUSKESMAS

NASSAU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan :
1. ....................................
2. ....................................
3. dst
28
D. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan,
alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel UPT. Puskesmas
h) Tembusan
29
Contoh Format Surat Keterangan :
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……../…………/…………../…….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Maksud : ............................................................
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Nassau, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
30
E. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel UPT. Puskesmas
31
Contoh surat pengantar :

DINAS KESEHATAN
Nassau, ................................
Kepada :
Yth. ......................................
di –
..............................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440. ......./.................../............../......./......
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
32
F. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Kop Surat Puskesmas
b. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Nama Pertemuan;
2) Hari / Tanggal;
3) Waktu;
4) Tempat
5) Peserta pertemuan;
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan;
d. Rekomendasi
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama Lokasi Pertemuan dan tanggal pelaksanaan pertemuan;
b. Disisi sebelah kiri terdapat nama notulis yang ditulis dengan huruf
kapital dan digaris bawahi, pangkat dan NIP;
c. Disisi sebelah kanan terdapat nama Kepala UPT. Puskesmas Nassau
yang ditulis dengan huruf kapital dan digaris bawahi, pangkat dan NIP.
d. Stempel UPT. Puskesmas
4. Lampiran Daftar Hadir Peserta
Lampiran daftar hadir peserta yang terdiri dari :
a. Kop Surat Puskesmas
b. Tulisan “Daftar Hadir Peserta Pertemuan ..................“ yang ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
tanpa tanda baca;
c. Untuk daftar peserta pertemuan dibuat dalam bentuk kolom yang
tertera Nomor, Nama Peserta, NIP, Jabatan dan Tandatangan.
33
Contoh format notulen :

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Nama Pertemuan : .................................................

Hari / Tanggal : ............... / ................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Peserta Pertemuan : ..................................................
Susunan Acara :
1. Pembukaan : ..................................................
2. Pembahasan : ..................................................
3. Kesimpulan : ..................................................
4. Rekomendasi : ..................................................
Nassau, .............................
Pimpinan Pertemuan, Notulis,
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
34
Contoh Format Lampiran Daftar Hadir Pertemuan :

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN .............................
NO NAMA PESERTA NIP JABATAN TANDA TANGAN
Nassau, ......................................
DIKETAHUI OLEH :
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
35
G. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop Surat Puskesmas;
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang
perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan
UPT. Puskesmas Nassau.
36
Contoh Format Lembar Disposisi :

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : .................................. Diterima Tgl : .................................

Tgl. Surat : .................................. No. Agenda : .................................
No. Surat : .................................. Diteruskan -
Perihal : .................................. Kepada : .................................
ISI DISPOSISI
III. Kepala UPT. Puskesmas Nassau berdasarkan kewenangan jabatannya

menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat berdasarkan
pemberian mandate dari Kepala SKPD yang materinya memuat kegiatan yang
berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat informasi dan
koordinasi di tujukan kepada pejabat atau pihak pihak lain yang dianggap perlu
di lingkungan wilayah kerjanya dengan menggunakan kop naskah dinas dan
stempel UPT. Puskesmas Nassau, tembusan kepada Kepala Dinas yang
bersangkutan
IV. Kepala UPT. Puskesmas Nassau menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan Surat sebagaimana di maksud pada ayat (1) terdiri atas ;
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
37
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. Lembar disposisi;
i. Telaahan staf;
j. Laporan;
k. Memo;
l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati Nomor
07 tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Toba Samosir.
Naskah terkait akreditasi meliputi :
A) Kebijakan Kepala UPT. Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau telah disampaikan
pada bagian sebelumnya
B) Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT. Puskesmas Nassau dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPT. Puskesmas Nassau
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh UPT. Puskesmas Nassau.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
38
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya UPT. Puskesmas
Nassau
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya UPT. Puskesmas Nassau
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
39
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPT. Puskesmas Nassau
C) Manual Mutu
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
40
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat UPT. Puskesmas Nassau:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
41
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
42
D) Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai UPT. Puskesmas Nassau
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan.
j. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
43
k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala UPT.
Puskesmas Nassau di sebelah kiri.
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Nassau Penanggungjawab Program
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
44
E) Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau yaitu :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau yaitu :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
45
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
adalah :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
F) Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada
bagian sebelumnya.
46
BAB III
TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN
1.1. UMUM
1. Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan
diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan
efektif dan efisien,
3. Seluruh dokumen baik dokumen internal maupun eksternal harus
dikendalikan.
4. Pengendalian dokumen Internal di UPT. Puskesmas Nassau dibagi menjadi
dua, yaitu:
a. Pengendalian Dokumen di Bagian Tata Usaha oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha atau Penanggungjawab Tata Usaha atau Penanggungjawab
Tata Usaha.
b. Pengendalian Dokumen di Manajemen Mutu oleh Pengendali Dokumen
Mutu
5. Pengendalian dokumen eksternal dilakukan di Bagian Manajemen Mutu
6. Tugas pengendali dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan penambahan /
penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan penyimpanan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
7. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan harus dikendalikan
penyimpanannya namun tidak boleh didistribusikan
47
8. Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan :
Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang telah disahkan.
 Bentuk cap ASLI
 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah (Atau

menyesuaikan Kebijakan UPT. Puskesmas Nassau) untuk dokumen
copy salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi ”NOMOR SALINAN”
pada pada halaman depan pojok kanan atas sesuai dengan daftar
distribusi;
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan
03 Tim Mutu Administrasi Manajemen
04 Tim Mutu UKM
05 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan
06 Penanggungjawab Administrasi manajemen
07 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM)
08 Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP)
09 Ruang-ruang pelayanan
(Atau menyesuaikan Kebijakan UPT. Puskesmas Nassau)
Bentuk cap :
TERKENDALI __
 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen yang tidak dikendalikan;
Bentuk cap :
TIDAK TERKENDALI
(Atau menyesuaikan Kebijakan UPT. Puskesmas Nassau )
48
 Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk
dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) tertera
tanggal, bulan dan tahun;
Bentuk cap :
KEDALUWARSA
Tgl : Bln : Thn :
(Atau menyesuaikan Kebijakan UPT. Puskesmas Nassau )
9. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT.
Puskesmas Nassau harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab untuk
menjamin bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang digunakan,
sedangkan dokumen yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
10. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
11. Dokumen di unit kerja / ruang pelayanan harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN

1) Kebijakan / Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau dan surat-
surat keluar dibuat oleh Unit tata Usaha dengan melalui proses penyusunan
yang melibatkan kepala UPT. Puskesmas Nassau, Wakil manajemen Mutu,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau Penanggungjawab Tata Usaha dan Unit
kerja terkait.
2) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan
kepada petugas yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
Setelah melakukan pengecekan, petugas pemeriksa memberikan paraf dan
mengajukan naskah tersebut kepada Kepala UPT. Puskesmas Nassau untuk
mendapat pengesahan.
49
3) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Kepala Sub
Bagian Tata
Kepala UPT.
Surat Usaha atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas
Keputusan Penanggung
Nassau
jawab Tata
Usaha
Kepala Sub
Bagian Tata
Kepala UPT.
Surat-surat Usaha atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas
Kedinasan Penanggung
Nassau
jawab Tata
Usaha
Kepala UPT. Kepala UPT.

Rencana Lima
Tim Perencanaan Puskesmas Puskesmas
Tahunan
Nassau Nassau
Perencanaan Kepala UPT. Kepala UPT.

Tingkat UPT. Tim Perencanaan Puskesmas Puskesmas
Puskesmas Nassau Nassau
Manual Mutu Tim Manajemen Wakil Kepala UPT.

Mutu Manajemen Puskesmas
Mutu Nassau
Panduan/ Tim Masing-masing Wakil Kepala UPT.

Pedoman bagian Manajemen Puskesmas
Mutu Nassau
Standar Staf pada Bagian Wakil Kepala UPT.

Operasional masing-masing Manajemen Puskesmas
Prosedur Mutu Nassau
Kerangka Penanggung jawab Wakil Kepala UPT.

Acuan Kegiatan kegiatan / Program manajemen Puskesmas
/ Program Mutu Nassau
50
1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
 Surat Keluar, terdiri dari :Surat Biasa, Surat Undangan, Surat perintah
Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar disposisi, Daftar Hadir
 Surat Keputusan (Kebijakan);
 Rencana Lima Tahunan;
 Perencanaan Tingkat Pertama (PTP) UPT. Puskesmas Nassau;
 Manual Mutu;
 Pedoman / Panduan;
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
 Standar Operasional Prosedur (SOP);
2) Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal

berlaku adalah formulir dan daftar tilik, dikendalikan dengan menggunakan
judul.
3) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah :
a. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau
b. Surat-surat kedinasan, seperti : Surat Biasa, Surat Undangan, Surat
Perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar Disposisi,
Daftar Hadir
4) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu :
a. Manual Mutu
b. Perencanaan Tingkat Pertama UPT. Puskesmas Nassau
c. Rencana Lima Tahunan
d. Pedoman/Panduan Kerja
e. Standar Operasional Prosedur
f. Kerangka Acuan Kegiatan
g. Formulir-formulir
h. Daftar Tilik
5) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab masing-masing pengendali dokumen dimana dokumen
tersebut dikendalikan.
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau Penanggungjawab Tata Usaha
bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal
51
pengelolaan surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati TOBA SAMOSIR Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba
Samosir.
bertanggung jawab membuat dan memelihara Daftar Induk Dokumen
Kebijakan serta menyimpan Dokumen Kebijakan asli dan arsip surat-surat
kedinasan baik yang masih berlaku maupun yang telah KADALUWARSA
untuk menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan
Dokumen KADALUWARSA tanpa ijin.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, serta menyimpan dokumen asli baik
Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen
kadaluwarsa tanpa ijin.
9) Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (KADALUWARSA) disimpan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau
Penanggungjawab Tata Usaha, sedangkan semua salinan dimusnahkan
untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
 Standar nasional/internasional;
 Peraturan Pemerintah
 Surat Keputusan Menteri
 Buku-buku panduan
 Perda atau Surat Keputusan Bupati
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

1) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen mutu
seperti Manual Mutu, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur
(SOP) serta memelihara Daftar Distribusinya.
52
bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal
pengelolaan surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati TOBA SAMOSIR Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Samosir.
3) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Distribusi Dokumen, baik Dokumen sebagai kendali
distribusi untuk menghindari beredarnya salinan dokumen di tempat yang
tidak seharusnya.
4) Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang
berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya
sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
5) Pedoman / Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Manual Mutu).
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau Penanggungjawab Tata Usaha atau
Penanggungjawab Tata Usaha ( Penanggung Jawab Tata Usaha) dan
Wakil manajemen mutu bertanggung jawab membuat ekspedisi dalam
proses distribusi dokumen sehingga tidak ada lagi dokumen yang hilang
disebabkan ketidaktepatan sasaran distribusi.
1.6. PERUBAHAN DOKUMEN

1) Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan,
maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut
dituangkan dalam formulir usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang
berwenang.
2) Wakil manajemen mutu dan Kepala bagian tata Usaha ( Penanggung
Jawab Tata Usaha) mendiskusikan usulan perubahan dengan Kepala
UPT. Puskesmas Nassau dan personil terkait. Perubahan yang bersifat
redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi
3) Perubahan pada sebuah Kebijakan / Surat Keputusan harus
menghasilkan kebijakan / surat keputusan baru dengan mencantumkan
pada nomor kebijakan / surat keputusan lama.
53
4) Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan Asli yang telah mengalami
perubahan harus (direvisi) tetap disimpan oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha/Penanggungjawab Tata Usaha dan diberi cap ”KEDALUWARSA”
5) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan
revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang
terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
6) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan diberi cap “KEDALUWARSA”.
Kemudian, Wakil Manajemen Mutu mendistribusikan kembali dokumen
tersebut dengan revisi baru.
7) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
1.7. PENOMORAN DOKUMEN

1) Penomoran dokumen di UPT. Puskesmas Nassau yang berhubungan dengan
Akreditasi Puskesmas menganut acuan sebagai berikut :
a. Dokumen Internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Nassau menggunakan Kode Unit Kerja, Kode Jenis
Dokumen, Nomor Dokumen, Kode UPT. Puskesmas Nassau, Bulan dan
Tahun pembuatan.
b. Dokumen Mutu menggunakan sistem penomoran Kode Unit Kerja, Kode
Jenis Dokumen, Nomor Dokumen, Kode UPT. Puskesmas Nassau,
Bulan dan Tahun pembuatan.
2) Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keluar di UPT. Puskesmas Nassau
mengikuti Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 dan Nomor 135 Tentang Perubahan Atas Tentang Tata Kearsipan
Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah yaitu :
a. Klasifikasi 094
 Dipergunakan untuk perjalanan pegawai yaitu Pemanggilan Pegawai
meliputi Surat Perintah Tugas (SPT), Surat Perjalanan Dinas (SPD)
54
 Sistem Penomoran Surat Perintah Tugas
094.001/SPT/PUSK.NS/I/2019
Keterangan :
094 = Kode Klasifikasi Khusus
001 = Nomor Urut Dokumen
SPT = Kode Jenis Dokumen
PUSK.NS = Kode UPT. Puskesmas Nassau
I = Bulan Pembuatan Dokumen
2019 = Tahun Pembuatan Dokumen
 Sistem Penomoran Surat Perjalanan Dinas
094.001/SPD/DINKES/I/2019
Keterangan :
094 = Kode Klasifikasi Khusus
SPD = Kode Jenis Dokumen
DINKES = Kode Dinas Kesehatan
b. Kode Klasifikasi 440

Dipergunakan untuk Surat Menyurat di puskesmas seperti Surat
Undangan, Surat Keterangan, Surat Kuasa, Surat Biasa, Surat Izin,
Surat Perjanjian, Lembar Disposisi.
3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :
RUANG KERJA KODE

Manajemen Mutu MT
Administrasi Manajemen ADM
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
Upaya Pelayanan Klinis UKP
55
4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan SK
Surat Perintah Tugas SPT
Surat Perjalanan Dinas SPD
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KAK
Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM / JUDUL
Surat Keterangan Berbadan Sehat SKBS
Surat Keterangan Lahir SKTL
Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat sesuai

urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran dokumen terkait
pelayanan seperti Manual mutu, Pedoman, SOP, KAK, dan Formulir dibuat
sesuai tanggal pembuatan.
Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan tanggal
pembuatan surat.
6) Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor Kode
Dokumen.
7) Contoh penomoran :
a) Surat Undangan
440.001/ADM/PKM.NS/I/2019
Keterangan :
440 = Kode Kesehatan
001 = Nomor urut Dokumen
ADM = Nomor Unit Kerja
PKM.NS = Kode Puskesmas Nassau
2019 = Tahun pembuatan Dokumen
56
b) Surat Keputusan (SK)
ADM/SK-001/PKM.NS/I/2019
Keterangan :
ADM = Kode Unit Kerja (Administrasi Manajemen)
SK = Kode Jenis Dokumen
PKM.NS = Kode UPT. PuskesmasNassau
c) Standar Operasional Prosedur (SOP)

UKP/SOP-001/PKM.NS/I/2019
Keterangan :
UKP = Kode Unit Kerja (Upaya Pelayanan Klinis)
SOP = Kode Jenis Dokumen
PKM.NS = Kode UPT. Puskesmas Nassau
d) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

UKM/KAK-001/PKM.NS/I/2019
Keterangan :
UKM = Kode Unit Kerja (Upaya Kesehatan Masyarakat)
KAK = Kode Jenis Dokumen
e) SOP Unit Kerja Manajemen Mutu

MT/SOP-001/PKM.NS/I/2019
Keterangan :
MT = Kode Unit Kerja (Manajemen Mutu)
SOP = Kode Jenis Dokumen
57
f) Pedoman
UKP/PDM-001/PUSK.NS/I/2019
Keterangan :
UKP = Kode Unit Kerja
PDM = Kode Jenis Dokumen (Pedoman)
g) Panduan Pengendalian Dokumen

ADM/PDN-001/PUSK.NS/I/2019
Keterangan :
ADM = Kode Unit Kerja
PDN = Kode Jenis Dokumen (Panduan)
1.8. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN SECARA KESELURUHAN

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. Penyusunan Dokumen
Dilakukan Oleh
a. Kasubag Tata Usaha / Penanggungjawab Tata Usaha
b. Pengelola administrasi,
c. penanggung jawab UKM dan UKP
3. Pengesahan Dokumen
 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf .
58
 Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal
 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
 Paraf sebagaimana dimaksud meliputi :
o paraf hirarki ; dan
o paraf koordinasi
4. Sosialisasi Dokumen
Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen dianggap rumit
5. Pencatatan, Pendistribusian, Dan Penarikan Dokumen
Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai petugas
pengendali dokumen, yang bertanggungjawab terhadap penomoran,
pencatatan, penyerahan untuk digandakan, pengarsipan, pendistribusian, dan
pemusnahan dijelaskan sebagaimana di bawah pada lampiran ini
6. Penyimpanan Dokumen
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP sesuai
dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi dimasing-masing unit dijelaskan
sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi daftar
secara berurutan dijelaskan sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
8. Retensi Dokumen
Untuk melakukan peninjauan ulang semua dokumen di UPT. Puskesmas,
maka di lakukan penjadwalan retensi dokumen paling lama 3 tahun sekali,
dengan melihat kebijakan kebijakan yang baru sehingga dokumen di UPT.
Puskesmas selalau terbarukan
1.9. PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP

1) Dokumen rekam klinik / medis inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
59
dan resume medis yang harus disimpan jangka waktu 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di UPT. Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua) tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran asli termasuk di dalamnya
Surat-surat masuk dan surat keluar serta Surat Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas disimpan di Ruang Tata Usaha. Penyimpanan dokumen / arsip
perkantoran dilakukan selama 2 (dua) tahun.
4) Penyimpanan dokumen pelayanan asli meliputi Manual Mutu, Pedoman

Kerja, SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta Formulir-formulir dilakukan
di ruang Tim Manajemen Mutu. Dokumen induk yang telah mendapat cap
“KEDALUWARSA” harus tetap disimpan selama 2 (dua) tahun.
5) Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana masing-masing kegiatan. Arsip disusun secara rapi dan
terstruktur sehingga memudahkan pengambilan kembali. Arsip hasil
kegiatan disimpan selama 2 (dua) tahun.
B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN
Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas sesuai dengan
prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang telah ditetapkan.
Pengendalian rekaman adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan rekaman,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi rekaman. Masa simpan
rekaman yaitu lamanya rekaman (catatan) disimpan untuk memastikan sistem
manajemen mutu berjalan secara efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat
ditentukan berdasarkan peraturan dari pemerintah atau berdasarkan
kesepakatan bersama.
60
1.1. Prosedur Pengendalian Rekaman
1.1.1. Pengumpulan Rekaman
1) Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian formulir yang
telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan yang merupakan peragaan
dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian terkait.
1) Petugas atau penanggungjawab yang berwenang memberikan paraf pada
rekaman.
2) Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai pelaksanaan
kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan yang diatur oleh
dokumen panduannya.
3) Wakil Manajemen mutu harus memeriksa kelengkapan dari pengisian
rekaman tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan dari tiap formulir yang
telah disiapkan.
1.1.2. Pengolahan Rekaman
1) Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi dari hasil

rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan sebagai bahan untuk
melakukan analisa atau pengembangan sistem.
2) Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk selanjutnya

menjadi laporan secara periodik (bulanan atau tahunan).
1.1.3. Penyimpanan Rekaman

1) Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir terkait pelayanan
medis pelanggan disimpan pada Family Folder di Ruang Rekam Medis,
sedangkan rekaman yang lain terkait program / upaya disimpan pada satu
folder dan diletakkan pada bagian masing-masing. Identifikasi dilakukan
dengan pemberian nama dan nomor yang terdapat pada folder tersebut.
2) Penyimpanan rekaman dilakukan sekurang-kurangnya untuk 3 (tiga)
tahun.
3) Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara menyimpan
pada file komputer dan memberikan nama serta nomor pada setiap file
untuk memudahkan dalam pengambilan.
1.1.4. Identifikasi Rekaman
1) Nama/Judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan, lokasi dimana
rekaman tersebut digunakan
61
2) Identifikasi Rekaman dapat dilakukan dengan menggunakan nama
formulir, nama pelanggan, tanggal, nomor urut atau lainnya
1.1.5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan
1) Masa berlaku rekaman secara sesuai dengan masa simpan yakni selama
3 tahun.
2) Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda sesuai
kepentingan aktivitas yang terkait dengan data tersebut.
3) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan dari kerusakan,
secara periodik minimal sekali setahun setiap rekaman diperiksa kondisi
keutuhannya.
4) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman file elektronik dari
kerusakan, secara periodik minimal sekali seminggu setiap rekaman
dalam file komputer diperiksa dan dilakukan pembersihan dari ancaman
virus (Scanning).
1.1.6. Pemusnahan Rekaman
1) Pemusnahan rekaman dilakukan setelah 3 tahun, mengacu pada masa
simpan rekaman.
2) Pemusnahan rekaman dilakukan dengan menggunakan berita acara
pemusnahan rekaman.
62
BAB IV
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah dilingkungan UPT.
Puskesmas Nassau disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal
penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen dilingkungan UPT.
Puskesmas Nassau sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang tidak
kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPT.
Puskesmas Nassau untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati
bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting dalam
penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum
pengendalian dokumen dan rekaman di LIngkungan UPT. Puskesmas Nassau
disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal pengendalian dokumen
dan rekaman sehingga tercipta sistem pengendalian dokumen dan rekaman yang
baik. Dan Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan
seluruh staf UPT. Puskesmas Nassau untuk selalu melaksanakan pedoman yang
telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang
efektif dan efisien
dr. VRANSISCA E. MARPAUNG

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19811002 201412 2 001
63
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 dan
Nomor 135 Tentang Perubahan Atas Tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Jakarta: Kemenpan-
rb
3. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015. Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar. Jakarta :
4. Perbub. 2011. Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 21 Tahun 2011 Tentang
Samosir : Bagian Organisasi Sekretariat Daerah KabupatenToba Samosir 2011;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI Tahun 2017
64

Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau Real

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah UPT. Puskesmas Nassau Real

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH UPT.

B. Maksud dan Tujuan

Naskah dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau berdasarkan keperluannya, yaitu :

Contoh Kop Surat :

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

AKREDITASI JUDUL NASKAH NO.DOKUMEN :

A) Keputusan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

Menimbang : a. bahwa ...................................;

KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

TTD & Cap Instansi

(NAMA DAN GELAR)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT. PUSKESMAS NASSAU

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

h. Hal-hal yang harus diperhatikan

5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

1. Apakah petugas .............................................. ?

4. Apakah petugas .............................................. ?

5. Apakah petugas .............................................. ?

Compliance Rate (CR) : ………………………%

(NAMA DENGAN GELAR)

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERINTAH TUGAS

NO NAMA NIP JABATAN

Untuk : .................(Kegiatan Staf Puskesmas).........................

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KEPALA UPT. PUSKESMAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Nama Pertemuan : .................................................

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DAFTAR HADIR PERTEMUAN .............................

NO NAMA PESERTA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Surat dari : .................................. Diterima Tgl : .................................

III. Kepala UPT. Puskesmas Nassau berdasarkan kewenangan jabatannya

Naskah terkait akreditasi meliputi :

A) Kebijakan Kepala UPT. Puskesmas

NAMA JELAS NAMA JELAS

Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPT. Puskesmas Nassau yaitu :

F) Standar Operasional Prosedur

A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

 Bentuk cap ASLI

 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah (Atau

Nomor Salinan Penerima

01 Tim Audit Internal

02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan

03 Tim Mutu Administrasi Manajemen