PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT AZIZAH

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit Azizah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Azizah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit).
Keterpaduan penyusunan Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Azizah secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan
pengendalian di Rumah Sakit Azizah.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah dimaksudkan sebagai acuan pembuatan
dan pengelolaan naskah di setiap unit kerja di Rumah Sakit Azizah.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah bertujuan:
1. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di rumah sakit;
2. Tersedianya pedoman untuk menyusun dokumen regulasi Rumah Sakit seperti
kebijakan, pedoman / panduan, prosedur maupun surat – surat internal dan
eksternal;
3. Tersedianya dokumen untuk sosialisasi instrument Mutu dan Keselamatan Pasien.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Rumah Sakit Azizah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit Azizah yang efisien dan
efektif;
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan penyelenggaraan tata kelola
naskah.

D. Asas
Asas yang harus diperhatikan dalam penyusunan naskah adalah sebagai berikut :
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah meliputi pengaturan tentang
jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar, tata persuratan,
penggunaan media surat menyurat, perubahan, pencabutan, pembatalan, ralat dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi formal yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Rumah Sakit Azizah.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di Rumah Sakit Azizah, secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Azizah dengan pihak lain di luar Rumah Sakit Azizah.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
10. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Azizah.
11. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Azizah
sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
12. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara
berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
 didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan /
revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
13. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan /
revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
14. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
15. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
16. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen, yaitu perubahan isi
naskah yang kurang dari 25 % dari seluruh naskah.
17. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
 BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis Naskah
Naskah di Rumah Sakit Azizah terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum berupa
regulasi
a) Keputusan Direktur Rumah Sakit
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang
– undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan Pedoman Pelayanan dan
Organisasi Unit Kerja, penetapan Panduan, Program Kerja dan Anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b) Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit adalah naskah yang bersifat umum dan abstrak
(General and Abstract) serta berlaku terus menerus. Yang dimaksud General and
Abstract yaitu keberlakuannya di tujukan kepada siapa saja yang di kenai
perumusan kaidah umum. Peraturan berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
rumah sakit untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, pelaksanaan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan rumah sakit Azizah.
c) Pedoman
Pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar karena
acuan yang ditulis dalam pedoman hanya garis besar saja, maka untuk
melaksanakan kegiatan kadang perlu dirinci atau dilengkapi dengan prosedur.
d) Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, kalau dalam
pedoman mengatur beberapa hal, maka panduan hanya meliputi 1 (satu) jenis
kegiatan.
e) Prosedur
Prosedur atau Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
 f) Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
g) Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat tugas yang
harus dilakukan.
d. Surat Izin
adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Permohonan Cuti Tahunan
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti kepada
Direktur, dengan terlebih dahulu disetujui oleh atasan langsung.
f. Surat Kuasa
adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat /
pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan
adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat / pegawai pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Panggilan
adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil karyawan guna memberikan
keterangan/klarifikasi atas suatu kondisi tertentu.
i. Surat Peringatan
adalah naskah yang dipergunakan untuk memberikan peringatan bagi karyawan
sesuai hal-hal yang diatur dalam peraturan perusahaan.
j. Internal Memo
adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat / pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Internal Memo memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
k. Pengumuman
adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di Rumah
Sakit Azizah.
l. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
m. Lembar Disposisi
adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi
atau perintah.
n. Berita Acara
adalah naskah berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain – lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Rekomendasi
Adalah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
 p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.

B. Bentuk Naskah
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum berupa
regulasi
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Azizah
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
d) Penomoran Surat Keputusan Direktur
0001 / SK - DIR/RSA/ I / 2017
Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Direktur

Singkatan Surat Keputusan Direktur

Nomor Urut Dokumen

 e) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold)
f) Judul Keputusan Direktur ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold)
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok – pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum – diktum, misalnya:
a) Pertama :
b) Kedua :
c) Dst.
 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis
disebelah kanan margin.

5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Azizah,
yang telah dikoreksi, disetujui dengan ditandai paraf oleh Manajer terkait di
samping kiri nama Direktur dan Kepala Sekretariat disebelah kanan nama
Direktur.

6) Lampiran
(a) Halaman pertama dicantumkan :
 judul keputusan
 nomor keputusan
(b) Susunan dalam lampiran :
I……..
A. …..
1…….
a)……
(1)……
(a)……
(i)…
(c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Direktur Rumah sakit
Contoh Format Naskah Keputusan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZIZAH

NOMOR : 001 / SK - DIR / RSA / I / 20…..

TENTANG

………………………………………………………………………
RUMAH SAKIT AZIZAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AZIZAH

Menimbang : a.
Mengingat : 1.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Kelima :

Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur,

Nama Jelas
b. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Azizah.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
0001 /SK- PERDIR/RSA/ I / 2017
Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Direktur

Singkatan Surat Keputusan Perdir

Nomor Urut Dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
 lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.

c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;

(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :

(1) Kesatu :

(2) Kedua :

(3) dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ada pengawasan.

c) Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman

terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ludira Husada
Tama dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direktur

6) Lampiran
a) Halaman pertama dicantumkan :
 judul keputusan
 nomor keputusan
b) Susunan dalam lampiran :
I……..
A. …..
1…….
a)……
(1)……
(a)……
(i)…
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Direktur Rumah sakit
 Format Naskah Peraturan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZIZAH

NOMOR : 001 / SK - PERDIR / RSA / I / 20…..

TENTANG

………………………………………………………………………
RUMAH SAKIT AZIZAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AZIZAH

Menimbang : b.
Mengingat : 2.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Kelima :

Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur,

Nama Jelas
c. Pedoman
1) Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan yang memuat sebagai
berikut:.

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi dan Motto
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
A. Persyaratan Jabatan
B. Uraian Tugas
C. Wewenang

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
 B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c) Format Pedoman Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum & Tujuan Khusus
C. Tugas Pokok
D. Keanggotaan
E. Landasan Hukum

BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN

DAN STAF)
A. Visi, Misi, Nilai (Value)
B. Struktrur Oranisasi (SO)
C. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang DAN Peran
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG (SUPPORTING
SYSTEM)
A. Sarana Kesekretariatan
B. Dukungan Manajemen
C. Kebijakan dan Prosedur (SPO)
 D. Pengembangan Dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)
BAB IV KEGIATAN DAN KEGIATAN RINCIAN
A. Kegiatan
B. Rincian Kegiatan
BAB V MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
A. Monitoring
B. Evaluasi
C. Pelaporan
BAB VI PENUTUP

d. Panduan
1) Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim
digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut:

a) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

BAB I Pengertian
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi

e. Prosedur
Istilah yang sering digunakan Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi yang memberikan langkah – langkah berurutan yang sudah diuji
dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu
mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
 (1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
RUMAH SAKIT AZIZAH.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RUMAH SAKIT AZIZAH.

b) Kepala sebelah kanan memuat

(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul,

Penomoran SPO : XXX.YYY.SPO.000

Dimana :

XXX : Kode Rumah Sakit

YYY : Kode Gugus Tugas

SPO : Kode Dokumen (Prosedur)

000 : Nomor Urut

Penomoran dokumen
XXX.YYY.SPO.000

Nomor Urut
Kode Dokumen (Prosedur)
Kode Gugus Tugas

Kode Rumah Sakit

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang tubuh / isi Standar Prosedur Operasional
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :

Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional secara spesifik

a) Kebijakan, berisi kebijakan Direktur / Pimpinan Rumah Sakit yang menjadi
dasar dibuatnya Standar Prosedur Operasional tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari Standar Prosedur Operasional tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan / keputusan dari kebijakan terkait
b) Prosedur, berisi langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu dan staf / petugas yang berwenang. Dapat dicantumkan alat /
formulir / fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur - unsur: Siapa,
Apa, Di mana, Kapan dan Bagaimana (Who, What, Where, When and How).
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi / langkah –
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu
c) Unit Terkait, berisi unit – unit dan atau prosedur – prosedur yang terkait
dalam proses kerja.
Contoh Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman
XXX.YYY.SPO.000 00 1/2
Ditetapkan :
Direktur
Standar
Prosedur Tanggal terbit
Operasional
Dr.HL.Tobing,Sp.OG
Direktur
Pengertian :

Tujuan :

Kebijakan :

Prosedur :

Unit Terkait :

Halaman kedua dan seterusnya

JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman
 Bulan dikeluarkan

... / ...
Pengertian :

Tujuan :

Kebijakan :

Prosedur :

Unit Terkait :

f. Perjanjian
1. Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
a) Kepala naskah perjanjian
(1) Tulisan “ PERJANJIAN KERJASAMA “ ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital dan dicetak tebal ( bold ),
(2) Baris kedua “Antara”
(3) RS Azizah
(4) “dengan”
(5) Pihak ke dua
(6) Judul Surat Perjanjian.
(7) Nomor diletakkan di bawah tulisan PERJANJIAN KERJASAMA,
0001 / IKS / RSA / I / 2017
Tahun dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Perjanjian Kerjasama

Nomor Urut Dokumen

(8) Tulisan “ Tentang ”

(9) Judul Perjanjian Kerjasama.

b) Isi naskah perjanjian

(1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
(2) Nama, pangkat, NIP, pekerjaan dan alamat pihak – pihak yang terlibat
 dalam perjanjian
(3) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
PERJANJIAN KERJASAMA
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal – pasal dan dikemukakan yang
No. 0001 / IKS / RSA / I / 20…….
menyangkut hak dan kewajiban dari masing – masing pihak serta tidak
Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini ……….. tanggal ………. bulan
bertentangan
……… tahun dengan
20….., peraturan
( tanggal perundang – undangan
– bulan – tahun yang berlaku
) ( selanjutnya disebut
sebagai–”sanksi
(4) Sanksi Perjanjian
Hukum” ) oleh dan antara :

(5) Penyelesaian – penyelesaian.

I. Rumah Sakit Azizah, berkedudukan di Jl. …………………… didirikan
berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit No. …….. Tahun
…….. tertanggal …. dalam hal ini diwakili oleh ………………….. dalam
kedudukannya
c) Bagian akhir sebagai Direktur Rumah Sakit Azizah dan berdasarkan
naskah perjanjian
Surat Keputusan Direktur PT. ……… Nomor : ………… sah mewakili
(1) Tulisan “ Pihak
Rumah keAzizah
Sakit ….. “ dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Azizah.
(2) Nama jabatan pihak – pihak yang membuat perjanjian
Selanjutnya
(3) Tanda disebut
tangan pihak sebagai
– pihak yangPIHAK PERTAMA.
membuat perjanjian
(4) Materai
II. ………………………, berkedudukan di ……………………….. didirikan
berdasarkan …….……….. tanggal ………………. dalam hal ini diwakili
(5) Namaoleh
jelas…………………..
pihak – pihak penandatangan
dalam kedudukannya sebagai ……………………
dan berdasarkan ………..
(6) Nama jabatan yang menandatangani Nomor : ………… sah mewakili
…………….. dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama
(7) Stempel Rumah Sakit Azizah
……………..
(8) NamaSelanjutnya
jelas dan tandatangan saksi – saksi (bila perlu).
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing – masing dapat disebut juga
sebagai “ Pihak “ dan bersama – sama sebagai “ Para Pihak “.

Pasal 1
...........................................................................................................................
...
Pasal 2
...........................................................................................................................
..

1. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku
di Republik Indonesia.
2. Apabila salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dianggap tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu
undang – undang yang berlaku atau putusan pengadilan atau badan
administrasi Pemerintah yang berwenang, maka ketentuan – ketentuan
Contoh Naskah Perjanjian (Eksternal)
lain dalam Perjanjian ini tidak akan mempengaruhi atau menjadikan
tidak sah karenanya.

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 ( dua ) rangkap, masing –

masing bermaterai cukup dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama guna kepentingan Para Pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Rumah Sakit Azizah

Nama terang Nama terang

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala

a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Azizah

 b) Nomor, dan hal ditulis di sebelah kiri;

c) Penomoran naskah surat biasa

001 /SEKRET.DIR /RSA /III/2011

Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit Azizah

Singkatan Sekretaris Direktur

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Hal.

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas:

(a) Tempat dan tanggal surat dibuat

(b) tanda tangan;
(c) nama lengkap;
(d) jabatan ;
(e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
(f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa
RUMAH SAKIT AZIZAH
JL. Hanafiah 64/75 Kelurahan Imopuro
Metro Pusat
Telp. (0725) 7852222 Fax. (0725) 7852222
Email. rumahsakitazizah@gmail.com

No : .....................................
Hal : ......................................

Kepada Yth.
...........................................
...........................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................

Metro,…………….

Nama Jelas
Nama Jabatan

Tembusan :
b. Surat Keterangan Kerja dan Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Surat Keterangan dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo Rumah
Sakit Azizah

b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan

diletakkan ditengah margin dan dicetak tebal (bold) serta di garis bawah
(underline)

c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Kerja dan Surat
Keterangan diletakkan di tengah margin, dengan huruf capital.

Penomoran Surat Keterangan

0001 /KET/ RSA / I / 2017

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Surat Keterangan

Nomor Urut Dokumen

Penomoran Surat Keterangan Kerja

0001 / REF / RSA / I / 2017

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Referensi Kerja

Nomor Urut Dokumen

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan tahun
b) Tanda tangan
c) Nama pejabat yang membuat surat keterangan
d) Jabatan yang menandatangani
e) Stempel jabatan / instansi.

Contoh Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
001 /C/ RSA / I / 20……

DIREKTUR

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Bagian :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah benar Dokter ……………. yang akan melakukan praktek di Rumah Sakit Azizah.
Adapun Surat Keterangan ini kami buat untuk keperluan pembuatan Surat Izin Praktek (SIP) di
Rumah Sakit Azizah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, …………………… 20…..

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur
 Contoh Surat Keterangan Kerja

SURAT KETERANGAN KERJA

0001 / REF / RSA / I / 20…..

DIREKTUR

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Bagian :

Adalah benar karyawan Rumah Sakit Azizah, yang bekerja dari tanggal ………………. sampai
dengan tanggal ……………….. dengan jabatan sebagaimana tertulis.

Selama bekerja yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi kerja yang baik, oleh karena itu
perusahaan mengucapkan terima kasih.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, …………………… 20

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur

c. Surat Tugas
Bentuk dan susunan Surat Tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Surat Tugas dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo RUMAH
SAKIT AZIZAH
b) Tulisan “SURAT TUGAS “ ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital dan dicetak tebal (bold )
c) Nomor dan tahun diletakkan di bawah tulisan SURAT TUGAS
 Penomoran naskah Surat Tugas
0001 / ST / RSA / I / 2017

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS Azizah

Singkatan Surat Tugas

Nomor Urut Dokumen

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal dikeluarkan surat
b) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan surat
c) Nama lengkap pejabat yang mengeluarkan surat
d) Nama jabatan yang mengeluarkan surat
e) Stempel Rumah Sakit Azizah.
 Contoh Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
0001 / ST / RSA / I / 20…..

DIREKTUR

dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NIP NAMA BAGIAN JABATAN

1
2

Untuk ( menghadiri undangan / mengikuti pelatihan ) …………………………….

dengan tema ……………………. , guna meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
serta mutu pelayanan Rumah Sakit. Acara akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Bentuk Acara :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Metro, …………………… 20……

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur
d. Surat Izin
Bentuk dan susunan permohonan ijin adalah sebagai berikut.
1) Pada bagian tengah berisi frasa Permohonan Ijin

2) Pada bagian kanan dibawah permohonan ijin ditulis tanggal

Nama ;

Bagian ;

NIK ;

Mengajukan permohonan ijin selama......... jam/hari

Dari tanggal………………s/d ………………………

Keperluan ………………

Persetujuan atasan

(3) Kolom yang berisi tanda tangan pemohon, karyawan pengganti, atasan
langsung/ direktur dan mengetahui div SDM
 Format Naskah Permohonan Ijin

RS AZIZAH
Jl. Hanafiah No.64/75 Kelurahan Imopuro
Kec. Metro Pusat

PERMOHONAN IJIN
Tanggal :
Tanggal :
Nama :
Bagian :
NIK :

Mengajukan Permohonan Ijin Selama : …………………………………..Jam/Hari

Dari Tanggal: ………………s/d………………
Keperluan :

Permohonan Saudara : 1. Dikabulkan

2. Tidak Dikabulkan

Dengan Syarat : ……………………………..

……………………………..

PEMOHON KARYAWAN ATASAN LANGSUNG / MENGETAHUI

PENGGANTI DIREKTUR

(……………………..) (……………………..) (……………………..) (SDM)

e. Surat Permohonan Cuti Tahunan;

Bentuk dan susunan permohonan cuti adalah sebagai berikut.
1) Pada bagian kanan atas tanggal pengajuan cuti
2) Pada bagian tengah judul permohonan cuti
(a) Nama ;
(b) Bagian ;
(c) NIK ;
(d) Mengajukan permohonan cuti tahunan selama......... hari
(e) Dari tanggal………………s/d ………………………
(f) Alamat selama Cuti.
(g) No. telepon
3) tanda tangan pemohon dan karyawan pengganti
4) Persetujuan atasan
5) Tanda tangan atasan langsung/ direktur dan mengetahui divisi SDM
6) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
 Format Naskah Permohonan Cuti Tahunan

RS AZIZAH
Jl. Hanafiah No.64/75 Kelurahan Imopuro Tanggal Pengajuan : …………………..
Kec. Metro Pusat

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Nama :
Bagian :
NIK :
Mengajukan Permohonan cuti Tahunan Selama : ……………………Hari
Dari Tanggal : ………………s/d………………
Alamat Selama Cuti :

Nomor Telpon Yang Bisa Dihububgi Selama Cuti :

Karyawan
Pemohon Pengganti

(...........................)
(...........................)
Persetujuan Atasan
1. Disetujui dengan syarat : bersedia di panggil Dinas sewaktu-waktu
2. Tidak setuju
Atasan Langsung/ Mengetahui
Direktur

(...........................) (...........................)

KETERENGAN :
1. Bulan/Tahunan Masuk Kerja :
2. Cuti yang belum diambil :
3. Hutang cuti yang masih dapat diambil :
4. Tanggal terakhir pengambilan cuti :

f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Naskah Surat Kuasa dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo Rumah Sakit
Azizah
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin dan dicetak tebal (bold).
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, nomor KTP, alamat, jabatan pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
 a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) Materai.

Hal – hal berikut perlu diperhatikan:

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Khusus untuk mengurus …………………………………………….

Demikianlah Surat Kuasa ini di buat agar yang berkepentingan maklum adanya.

metro, ……………. 20……

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda

tangan
g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Naskah Surat Undangan dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo Rumah
Sakit Rumah Sakit Azizah
b) Tempat dan tanggal dikeluarkan surat undangan di tulis sebelah kanan
undangan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan,
Penomoran Surat Keterangan

0001 / Und / RSA/ I / 2016

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

Rumah Sakit Azizah

Singkatan Undangan

Nomor Urut Dokumen

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan
b) Nama pejabat yang mengeluarkan surat undangan
c) Nama jabatan
d) Stempel jabatan / instansi, dan
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 Contoh Naskah Surat Undangan

Jakarta, …………………… 20……

Nomor : 0001/Und/RSA/I/2016001 / Und / DIR / RSIAF / I / 2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan

KepadaYth,
…………………………
Di tempat
DIREKTUR
dengan ini mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri acara yang akan diadakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Mengingat pentingnya acara tersebut, maka diharapkan kehadirannya tepat pada

waktunya.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nama terang dan tanda tangan

Jabatan

h. Surat Panggilan

i. Surat Peringatan
j. Internal Memo
Bentuk dan susunan Internal Memo adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Internal Memo dicetak di atas kertas A4
b) Kata Internal Memo dicantumkan di sebelah kiri margin dan ditulis dengan
huruf capital
c) Nomor Internal Memo, Tujuan, Dari, Tanggal dan Lampiran dicantumkan
tepat di bawah kata Internal Memo di sebelah kiri margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat Memo
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan Memo
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target Memo.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
b) Nama lengkap yang menandatangani
c) Jabatan yang menandatangani.
 Contoh Naskah Internal Memo :

INTERNAL MEMO
….(*)/IM/RSA/……….(**)/(***)

Dari : Direktur.
Kepada (****) :
- …………..… - …………….
- …………….. - …………….

Perihal : ……………………….
Tanggal : ……………………….

D I R E K T U R
Menyampaikan bahwa:
1. ……………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………...
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

RS Azizah Metro

________________________________
Direktur

k. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Pengumuman dicetak di atas kertas putih A4
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital dan dicetak tebal (Bold).
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
b) Stempel.

Contoh naskah Pengumuman :

PENGUMUMAN
No…../P/RSA/I/20…..

Tentang

……………………………………… NO

DIREKTUR

Dengan ini mengumumkan bahwa :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

Demikian pengumuman harap menjadi perhatian.

RS Azizah Metro

Nama terang
jabatan

l. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
 Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

6 cm

6 cm

DISUSUN OLEH :

…………………………..

RS AZIZAH

JL. Hanafiah 64/75 Kelurahan Imopuro Metro Pusat

m. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Naskah lembar disposisi di cetak 2 lembar
2) Tanggal diterima surat
3) Nomor surat
4) Asal surat
5) Perihal
6) Kata Lembar Disposisi dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital dan dicetak tebal (Bold)
7) Catatan
8) Di teruskan kepada
9) Tanggal disposisi
10) Paraf atasan.

Contoh Naskah Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
LOGO RS
Azizah
Index/ Kode :……………………………………………………………………………
Tanggal diterima surat : ……………………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Perihal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Disposisikan Kepada : ……………………………………………………………………………

 ……………………….
 ……………………….
 ……………………….
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………….
 …………………………..

Instruksi/Informasi :
 1. Ditindaklanjuti : Proses lebih lanjut sesuai kepentingan isi surat.
 2. Rekomendasi : meminta pendapat dari manajer yang bersangkutan.
 3. Dikoordinasikan : pembahasan / didiskusikan antar divisi.
 4. Diketahui : Sebagai bahan informasi/ arsip.
 …………………………………..
 ………………………………….
Nama dan tanda tangan
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah berita acara dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo Rumah Sakit
Azizah
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin dan dicetak tebal (Bold).

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal – hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal – hal berikut :
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
 Contoh Naskah Berita Acara

BERITA ACARA
Logo RS Azizah
TENTANG

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro
…………. 20……

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA
JABATAN

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Nomor di kanan atas dibawah kop RS;
b) Hal : Surat Rekomendasi
c) Kepada Yth
2) Isi Rekomendasi
a) Uraian pejabat pemberi rekomendasi :
Nama :
Jabatan :
Uraian rekomendasi
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Tanda tangan pejabat dan stempel RS
c) Nama Jelas;
d) Jabatan pembuat rekomendasi
 Format Naskah Rekomendasi
RUMAH SAKIT AZIZAH
JL. Hanafiah 64/75 Kelurahan Imopuro
Metro Pusat
Telp. (0725) 7852222 Fax. (0725) 7852222
Email. rumahsakitazizah@gmail.com

No : .....................................
Hal : ......................................

Kepada Yth.
...........................................
...........................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….
Jabatan : ………………………..
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................

Metro,…………….

Nama Jelas
Nama Jabata
Tembusan :

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir Rumah Sakit Ludira Husada Tama menggunakan buku khusus untuk daftar
hadir yang dalam penulisannya terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Acara dan waktu kegiatan ditulis di bawahnya
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/bagian;
 d) Kolom tanda tangan/paraf;
3) Macam-macam daftar hadir yaitu
a) Daftar hadir untuk rapat direksi
b) Daftar hadir untuk rapat karyawan
4) Format Daftar Hadir
(a) Daftar Hadir Untuk Rapat Direksi/manajemen

DAFTAR HADIR
RAPAT………………………………………..
Hari, tanggal ………………………..
Pukul …………

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 (b) Daftar Hadir Untuk Rapat Karyawan

DAFTAR HADIR

RAPAT………………………………………..

Hari, tanggal ………………………..

Pukul ……………

No Nama Bagian Tanda Tangan

 (c)Daftar Hadir Untuk Tamu Dari Luar Instansi

DAFTAR HADIR

RAPAT………………………………………..

Hari, tanggal ………………………..

Pukul ……………

No Nama Jabatan/Instansi No. Telp Tanda Tangan

q. Sertifikat
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian kiri atas tulisan Notulen
b) Dibawah tulisan Notulen :
Acara, tempat, hadir

2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat (dapat lebih dari
satu orang );
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen
 Format Notulen

NOTULEN

 Rapat Manajemen Rutin

 Tanggal :
 Tempat :
 Hadir : terlampir
 Rapat dipimpin oleh :
 Pencatat :

NO MATERI / POKOK TANGGAPAN, USULAN- KEPUTUSAN

BAHASAN USULAN,DLL

Metro, tanggal….

Notulis Mengetahui

(Nama ) (Nama Pemimpin Rapat)

C. Format Naskah

1. Ukuran dan Jenis Kertas

a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah di Rumah Sakit Aziza hukuran kertas yang
digunakan adalah A4 (210 x 297 mm)
b. Jenis Kertas
Untuk naskah di Rumah Sakit Azizahdigunakan jenis kertas HVS putih (70 - 80
gram)
c. Bentuk Huruf ( Fonts )
Setiap tulisan naskah dinas di Rumah Sakit Azizahmenggunakan bentuk huruf
Times New Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1.2017 spasi.

2. Ruang Tepi (Margin)

Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat di dalam komputer :
a. Ruang tepi atas (top margin) :3 cm
b. Ruang tepi bawah (bottom margin) : 2.54 cm
c. Ruang tepi kiri (left margin) :3 cm
d. Ruang tepi kanan (right margin) : 2.54 cm

D. Format Stempel / Cap Rumah Sakit

1. Jenis
a. Stempel / Cap Dinas Rumah Sakit Azizah
b. Stempel / Cap Unit Kerja Pelayanan:
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Radiologi
3) Instalasi Farmasi
4) Rekam Medis
5) Pendaftaran
6) Kasir
7) Keuangan
8) Legalisir.
2. Warna
 Stempel / cap dinas menggunakan tinta warna merah.
3. Penggunaan
a. Stempel / Cap dinas Rumah Sakit Azizah.
Surat Dinas resmi internal / eksternal Rumah Sakit Azizah.
b. Stempel / Cap Unit Kerja Pelayanan.
Keperluan pelayanan di masing – masing unit kerja.
4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
a. Bentuk
Bentuk stempel / cap dinas di Rumah Sakit Azizahadalah lingkaran.
b. Ukuran
…………………………………………………………………………………………….
c. Huruf
Huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang disesuaikan dengan
besarnya stempel / cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada di dalam
stempel / cap tersebut.
d. Isi tulisan
1) Pada stempel / cap dinas Rumah Sakit Azizah, isi tulisan adalah nama Rumah
Sakit Azizah
2) Pada stempel / cap Unit Kerja Pelayanan, isi tulisan adalah di bagian atas nama
unit kerja dan di bagian bawah adalah Nama Rumah Sakit Azizah.
Contoh Stempel di Rumah Sakit Azizah

RS Azizah Metro

Legalisir

Kasir

BAB III
PENGENDALIAN NASKAH
A. Tanggung Jawab
1. Kepala Rumah Sakit bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal
2. Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan /
atau pengubahan dokumen
3. Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan / atau pengubahan
dokumen
4. Yang bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen, antara lain :
a. TIM MUTU
Keputusan Direktur, Standar Prosedur Operasional, Pedoman, Panduan dan
Formulir
b. Sekretaris
Perjanjian / MOU.

B. Pengesahan Dokumen
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika
telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel
berikut :
Diperiksa Ditetapkan
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur Tim mutu Tim mutu Direktur
2 Standar prosedur Ka. Unit / Tim mutu Direktur
Operasional, Pedoman, Ka. Bag / Ka.
Panduan dan Formulir Bid
3 Perjanjian / MOU Legal / Ka. Bag / Diretur
Marketing Ka. Bid

C. Identifikasi Dokumen
1. Diberi nomor identifikasi yang khusus pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap – tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut:
2.
Penomoran : XXX.YYY.SPO.000 KODE
XXX Nomor urut dokumen
YYY Kode Jenis Dokumen

Internal Memo IM
Nota Dinas ND
Ikatan Kerjasama IKS
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu PKWT
Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu PKWTT
Surat Keluar Internal Rumah Sakit A
Surat Keluar Eksternal Rumah Sakit B
Surat peraturan Direktur PER-DIR
Surat Keputusan Direktur SK-DIR
Surat Keterangan C
Surat Keterangan Kerja REF
Surat Tugas ST
Berita Acara BA
Pengumuman P

Undangan U
A. Direktur

1. Komite Medis

2. Komite Keperawatan

3. Komite PPI

4. Komite Etik Hukum

5. Komite Nakes Lain

6. Komite PPRA

7. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

8. Komite K3

9. Panitia Farmasi dan Terapi

10. Panitia PKRS

11. Panitia Rekam Medis

12. SMF Bedah

13. SMF Non Bedah

14. SMF Umum

15. SPI (Satuan Pemeriksaan Internal)

B. BIDANG PELAYANAN MEDIS &

KEPERAWATAN

C. Ka.Sub.Bid. Yanmed

1. Unit Pelayanan Medis Rawat Jalan

1.1. UGD

1.2. Poliklinik

1.3. Kamar Operasi

2. Unit Pelayanan Medis Rawat Inap

2.1. ICU

2.2. NICU

2.3. HCU

2.4. RAWAT ANAK

2.5. PERINA

2.6. KEBIDANAN

2.7. ISOLASI

D. Ka.Sub.Bid. Jangmed

1. Radiologi

2. Gizi

3. Farmasi

4. Laborat

5. Rekam Medis

E. Divisi Umum & Keuangan

 F. Ka.Sub.Div. Keuangan

1. Unit Akunting

2. Unit Kasir-Billing

G. Ka.Sub.DIV SDM, Umum & Tata Usaha

1. Unit SDM & Kesekretariatan

2. Unit Rumah Tangga

2. Kesling & Laundry

3. IT

4. Logistik Umum

5. IPSRS

6. Marketing & Admission

000 No urut
XXX Kode Rumah Sakit
YYY Kode Gugus Tugas RUMAH SAKIT Azizah RSA
I, II, dst
Bulan di keluarkan ( angka romawi ) I
Tahun di keluarkan ( angka latin ) 20…..
Contoh : Keputusan Direktur : 001 / SK – DIR / RSA/ I / 20…..

3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00“. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.

D. Penggandaan Dan Pendistribusian

1. Dokumen terdiri dari dokumen asli, terkendali dan dokumen tidak terkendali
2. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap ”ORIGINAL” pada setiap
halaman dokumen asli bagian kiri bawah
3. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri di TIM
MUTU(Keputusan Direktur, Standar Operasional, Pedoman, Panduan dan Formulir) dan
Sekretariat (Perjanjian / MOU) untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi
atas dokumen yang sudah disahkan
4. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada log book tanda terima dokumen
 5. Diberi cap / stempel pada setiap halaman dengan tulisan “ CONTROLLED COPY ”, di
pojok kiri bawah (dibawah cap ” ORIGINAL ”)
6. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur setiap halaman dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan
“UNCONTROLLED COPY ” di pojok kanan bawah
7. TIM MUTUbertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli dilakukan oleh TIM MUTU(Keputusan
Direktur, Standar Operasional, Pedoman, Panduan dan Formulir) dan Sekretariat
(Perjanjian / MOU)

E. Pemeliharaan Dokumen
1. TIM MUTUsecara berkala / 2 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka TIM
MUTUmenarik dokumen tersebut, diberi stempel / cap ”OBSOLETE”, di setiap halaman
di tengah bawah dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan terbaru.
3. TIM MUTUmenyimpanan atau memusnahkan dokumen sesuai dengan kategorinya.

Contoh stempel identifikasi status pengendalian dokumen :

ORIGINAL UNCONTROLLED COPY

CONTROLLED COPY
OBSOLETE

F. Perubahan Dokumen
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan / masalah terhadap kinerja
 2. Usulan diajukan kepada Ka.Bid/Ka.Div, dengan menggunakan Formulir yang di
sediakan.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan
4. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan log
book tanda terima dokumen
5. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 99, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi. Contoh Revisi FORM/SEK/RSA/04/05/2013 (Rev.01)
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan ke sekretariatan.
8. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
”OBSOLETE” dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode ( 5 – 10 tahun )
perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik /
untuk dimusnahkan.

G. Pemusnahan Dokumen
1. TIM MUTUmengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku
dan disampaikan kepada Kepala Unit / Bagian / Bidang masing – masing melalui Memo
2. TIM MUTUmenyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
masing – masing Kapala Unit / Bagian / Bidang kepada Direktur
3. Atas perintah Direktur staf TIM MUTUmelaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Berita Acara dengan melampirkan
daftar dokumen yang dimusnahkan
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan.

H. Monitoring Dan Evaluasi Dokumen Perjanjian

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (1 tahun 1 kali) oleh Kepala Bidang
terkait dan melaporkan kepada Direktur.

BAB IV
PENUTUP
Telah disusun suatu Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Azizah yang dapat dipakai sebagai
acuan pembuatan dan pengelolaan naskah di Rumah Sakit Azizah. Pedoman ini diharapkan
dapat menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit Azizah, tersedianya pedoman untuk
menyusun dokumen regulasi Rumah Sakit seperti kebijakan, pedoman / panduan, prosedur
maupun surat – surat internal dan eksternal. Dalam pelaksanaannya, pedoman ini akan ditinjau
ulang secara periodik. Oleh sebab itu masukan / saran yang bersifat membangun sangat kami
harapkan.

Metro
Rumah Sakit Azizah

dr.HL.Tobing,Sp.OG
Direktur
H.

I.

J.

K.

L.

M.

N.

O.

P.

Q.

R.

S.

T.

U.

V.
W.

X.

Y.

Z.

AA.

BB.

CC.

DD.

EE.

FF.

GG.

HH.

II.

JJ.

KK.

LL.

MM.

NN.

OO.

PP.

QQ.

RR.

SS.

TT.

UU.

VV.

WW.
XX.

YY.

ZZ.

AAA.

BBB.

CCC.

DDD.

EEE.

FFF. Direktur Dir

16. Komite Medis KM

17. Komite Keperawatan KP

18. Komite PPI KPPI

19. Komite Etik Hukum KE

20. Komite Nakes Lain KNakesLain

21. Komite PPRA KPPRA

22. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien KMKP

23. Komite K3 K3RS

24. Panitia Farmasi dan Terapi PFT

25. Panitia PKRS PKRS

26. Panitia Rekam Medis PanRM

27. SMF Bedah

28. SMF Non Bedah

29. SMF Umum

30. SPI (Satuan Pemeriksaan Internal) SPI

GGG. BIDANG PELAYANAN MEDIS & Bid.YanMed

KEPERAWATAN

HHH. Ka.Sub.Bid. Yanmed Sub.Bid. YanMed

3. Unit Pelayanan Medis Rawat Jalan Ralan

 3.1. UGD UGD

3.2. Poliklinik Poli

3.3. Kamar Operasi OK

4. Unit Pelayanan Medis Rawat Inap Ranap

4.1. ICU ICU

4.2. NICU NICU

4.3. HCU HCU

4.4. RAWAT ANAK RANAP-ANK

4.5. PERINA PERI

4.6. KEBIDANAN KIA

4.7. ISOLASI ISO

III. Ka.Sub.Bid. Jangmed Sub.Bid. JangMed

6. Radiologi Rad

7. Gizi Gizi

8. Farmasi Far

9. Laborat Lab

10. Rekam Medis RM

JJJ. Divisi Umum & Keuangan

KKK. Ka.Sub.Div. Keuangan

3. Unit Akunting AKUNTING

4. Unit Kasir-Billing Keun

LLL. Ka.Sub.DIV SDM, Umum & Tata Usaha SDM

7. Unit SDM & Kesekretariatan

2. Unit Rumah Tangga ADUM

8. Kesling & Laundry KESLING

9. IT IT

10. Logistik Umum LOG

11. IPSRS PSRS

12. Marketing & Admission MK