TATA NASKAH Terbaru

`
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM KARYA PANGALENGAN BHAKTI
SEHAT
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat yang efisien dan efektif;
Pedoman Penyusunan Regulasi 1

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis,
penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah regulasi
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat meliputi :
• Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
• Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan, pengidentifikasian,
penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan
pemusnahan dokumen.
• Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan pendistribusian
dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas, file
elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja
di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Karya
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata
berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada
personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik
dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Direktur Rumah sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
c. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah,
petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang
harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau
pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari
acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris ditengah
halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah
Peraturan Direktur Rumah sakit :
XXX/PER/DIR/RSUKPBSA/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSUKPBS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR………………...
TENTANG
……………………………………………………………..
DIREKTUR RSU KARYA PANGALENGAN BHAKTI SEHAT
Menimbang : a. ………………………………………………….
b. ………………………………………………….
Mengingat : 1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. …………………………………………………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………..
Ditetapkan di ………………
Pada Tanggal ………………
DIREKTUR RSU KPBS
drg. Alifia Priliani, MH

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang –
kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN
MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah –
langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah sakit :
XXX/SK/DIR/RSUKPBS/I/2022
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (Direktur) keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR………………...
TENTANG
……………………………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………………….
b. ………………………………………………….
Mengingat : 1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. …………………………………………………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………..
DIREKTUR RSU KPBS

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold). Penomoran
naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSUKPBS/I/2022
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan,
dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis

Format Naskah Intruksi
INTRUKSI DIREKTUR
NOMOR………………...
TENTANG
……………………………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………………….
b. ………………………………………………….
Mengingat : 1. ………………………………………………….
2. dst
MENGINTRUKSIKAN
Kepada : 1. …………………
2. …………………
Untuk : ………………………………………………………..
PERTAMA : ………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………..
DIREKTUR RSU KPBS

d. Internal Memo Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah dinas Internal Memo adalah sebagai
berikut.
1) Direktur
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Karya
b) Tulisan Internal Memo dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold) dibawah
Internal Memo.
Penomoran surat edaran
XXX/INT/DIR/RSUKPBS/V/2022
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Dari, ditujukan, perihal, tanggal dan lampiran ditulis dibawah tulisan Internal Memo sebelah
kiri.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Internal Memo memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
a)Hormat kami diakhiri dengan tanda koma.

b)tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c)nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
d)nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
Kaki Sebelah kanan bawah memuat
a) Mengetahui diakhiri dengan tanda koma.
b) Tanda tangan direktur yang mengetahui.
c) Nama lengkap yang menandatangani ditulis denga huruf awal kapital.
d) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
4) Penandatanganan.
Surat Internal Memo Rumah Sakit ditandatangani oleh Pejabat terkait dan diketahui oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Internal Memo
Internal Memo
Nomor :
Dari : …………………………..
Kepada : …………………………..
Perihal : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Perihal : ……………………………
Dengan hormat,
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Hormat Kami,
Mengetahui,
…………………. ……………………
…………. ………….

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam mengawasi
penyusunan dan atau perubahan SPO Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
2. Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Direktur Unit Kerja yang terkait dan
ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari
kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam
SPO yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di
rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis
di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas, SPO tidak
diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
MENGKOMUNIKASIKAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
MENEMPATKAN DI
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi
ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Direktur Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain, harus
melibatkan Direktur Unit Kerja terkait tersebut.
2. Direktur Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
(01/F/PMKP/RSUKPBS/…/…) dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang telah
ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau
pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien mengajukannya kepada Direktur Rumah sakit RS melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang telah
disahkan kepada Unit Kerja terkait.

- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-
tangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian
dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah sakit Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Yang
berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat”
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan
disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal
lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sehingga di Unit
Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh staf
RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah Sakit/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Karya Pangalengan Bhakti Sehat serta alamat Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Karya Pangalengan Bhakti Sehat.

b) Direktur sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat.
Penomoran dokumen
000/SPO/LAB/RSUKPBS/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Direktur Rumah sakit Nomor 006/PER/DIR/II/2012) tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis

B. Pelaksanaan
• Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
• Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam Medis)sesuai
berkas Rekam Medis pasien.
• Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
• Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, High Care Unit

Format Naskah Standar Prosedur Operasional
RSU KPBS
PENGENDALIAN NASKAH/ DOKUMEN RUMAH SAKIT
UMUM KPBS
No. Dokumen Revisi ke - Halaman
1/2
Jl. Raya Pangalengan No.340
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit
Standar Prosedur
Operasional
(drg. Alifia Priliani, MH)
1. Pengertian
2.Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur
5. Unit Terkait

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Direktur naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
a. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
b. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Materai;
d. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
b) Pangkat dan NIP bagi PNS;
c) Stempel Jabatan/Instansi;
d) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
Nomor ……../……./……/……….
TENTANG
……………………………………
Pada Hari …………….., Tanggal ……………, Bulan, ……….. dan Tahun …………, bertempat di
………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………
PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………
PIHAK KE II
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………
Pasal Umum
…………………………………………………………………………………
………………………………………………….
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
SAKSI – SAKIT :
1. …………… : ( Tanda Tangan )
2. …………… : ( Tanda Tangan )

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa/ External Memo
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah
kiri; Penomoran naskah surat biasa
001/RSUKPBS/DIR/III/2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanggal pembuatan surat
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) nama jabatan;
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth,
…………………
………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………, ……………
Hormat kami,
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin. Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSU Karya Pangalengan Bhakti Sehat
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Maksud
………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…….………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Tugas
1) Direktur
a) Kop surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata dengan hormat, diikuti alasan tugas diberikan serta nama dan jabatan
yang memberi tugas, lalu kata memberikan Tugas kepada diikuti nama pegawai yang mendapat tugas.
Di bawahnya ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
c) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
d) Jabatan pejabat yang menandatangani
e) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Tugas
SURAT TUGAS
Nomor ………………
Dengan hormat,
……………………………………………………………………………………………………
……………………….
…………………………………………………………………..
Nama ( yang memberikan perintah ) :
Jabatan:
Memberikan Tugas Kepada:
a. Nama :
b. Jabatan :
Rincian Tugas :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di : .………
Pada Tanggal : ………
Hormat kami,
NAMA JELAS
Jabatan
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan Surat izin adalah sebagai berikut :
1) Batang Tubuh
a) Identitas yang mengajukan cuti meliputi :
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Jabatan;
(4) Unit Kerja;
b) Kolom yang berisi keterangan jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
c) Pada bagian kanan terdapat nama jelas dan tanda tangan yang mengajukan cuti
d) Pada bagian pojok kanan samping tanda tangan legalisasi personalia
2) Kaki
a) bagian bawah berisi :
1. Tanda tangan Koordinator / Kepala Seksi
2. Tanda tangan Kepala Bagian yang menyetujui permohonan cuti
3. tanda tangan HR & Legal
Format Naskah Surat Cuti / Izin

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut pemberi kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut penerima kuasa
KHUSUS
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………..
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan
PT KPBSA
RSU KARYA PANGALENGAN BHAKTI SEHAT
Jl. Raya Pangalengan No 340, Kab Bandung
Telp. 022 45335812, Email : rsukpbs@gmail.com
Telp. 022-6000830
……………………………
Nomor : ………………………..
Lampiran : …………………………
Perihal : ……………………….
Kepada Yth,
…………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………………………………….
……
……………………………………………………………………………………………
……
Nama Jabatan,
Nama Jelas

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat Panggilan
Nomor : ………………………..
Sifat : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Perihal : Panggilan
Kepada Yth,
…………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ……………
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Mengahadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
……………………………………………………………………………………………………
……
Demikian untuk dilaksanakan

Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
………………
Kepada Yth.
…………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;

b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
Ditetapkan di……………….
Pada tanggal ………………..
Direktur,
Nama Jelas

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,

b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

Format Surat Pengantar
Kepada Yth,
……………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : .. … … … … …
No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………..
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
NAMA JELAS Nama Jelas
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi
Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Materi Paraf
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal …………………….………..……………………………………..
………………………………………………………………………………………….
……………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
Bagian Direktur memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan
yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;

b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf
TELAAH STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggaran :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan / Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
Nama Jelas
Tembusan :
1. ………………………………

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Direktur
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR : ………………..
TENTANG
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………
……
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………….
Nama Jabatan
Nama Jelas

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Direktur Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, term
waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan

r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan
rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

s. Data Pribadi pada Surat Elektronik
NOTULEN
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Peserta Rapat :
Kegiatan :
Hasil Rapat :
Notulis …………….

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM KARYA PANGALENGAN BHAKTI SEHAT
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya

Pangalengan Bhakti Sehat harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah
Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ;
2 cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 - 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi dan untuk penulisan
judul SPO adalah menggunakan huruf kapital jenis huruf Arial
Black ukuran 11

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat dan segera dikirim setelah ditandatangani.

6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan

c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan
berlogo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ;
2 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik
1. Jenis huruf yang dipakai : Times New Roman
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12 dan
digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan
ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9
dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap juga
menggunakan ukuran font 11
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance &
Emergency dengan font 11 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info
bulanan”.
10. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Umum Karya

Pangalengan Bhakti Sehat yaitu berbentuk
lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm yang
didalamnya terdapat simbol mengilustrasikan
motto Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat yaitu “ Melayani Dengan Sepenuh
Hati”

2) Warna : Warna tinta yang
digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna hijau
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
2. Stempel Unit Kerja
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Umum Karya

Pangalengan Bhakti Sehat yaitu berbentuk
lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm
yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Umum
Karya Pangalengan Bhakti Sehat yaitu “
Melayani Dengan Sepenuh Hati”
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf
10 dengan jenis huruf Times New Roman.
4) Nama unit kerja diposisikan di bawah logo
RSU Karya Pangalengan Bhakti Sehat
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna hijau
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Umum
Karya Pangalengan Bhakti Sehat

Gambar
E. Sampul Naskah Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat

Sampul naskah Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
bertuliskan logo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan
alamat, nomor telepon, serta situs Rumah Sakit Umum Karya
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit
Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat di
pojok kiri atas.
F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat

Logo Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat Dan
Alamat Rumah Sakit
Kertas A4 - 80 gr
a. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan

Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
b. Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk
dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
c. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan
Bhakti Sehat sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Umum
G. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni
disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti
Sehat memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas
nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karya
Pangalengan Bhakti Sehat
Oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat :

DIREKTUR RUMAH SAKIT,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT
NAMA JELAS

I. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT UMUM KARYA
PANGALENGAN BHAKTI SEHAT
TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Direktur Instalasi/Direktur Unit bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Sekretariat Rumah Sakit Umum Karya Pangalengan Bhakti Sehat
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
A. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun,
ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan
dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan
dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur Sekretariat Bagian Direktur
Rumah sakit, Peraturan Legal Rumah
Direktur Rumah sakit, Rumah Sakit
Instruksi Direktur Rumah Sakit
sakit, Surat Edaran

Direktur Rumah sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO Manajer terkait Sekretariat Direktur RS

dan Formulir
3 Perjanjian/MOU Legal RS Direktur Direktur
Rumah Rumah
sakit / sakit/
Pemilik RS Pemilik RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu

diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
B. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-
tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : Kode
AAA/BBB/CCC/DDD/EE
AAA Nomor urut
dokumen
BBB Kode jenis
dokumen
Peraturan Direktur PER
Rumah sakit
Keputusan Direktur SK
Rumah sakit

Instruksi Direktur I
Rumah sakit
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung
jawab terhadap
dokumen
Direktur Rumah DIR
sakit
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi Gizi
Logistik Umum LOGUM
Logistik Farmasi LOGFAR
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU

Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Sales S
Umum UM
DDD Identitas RS :
RSRP
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun
dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan XX/SK/DIR/RSUKPBS/I/2013
Direktur
Rumah
sakit
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik

RS.

3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila
terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu
hitungan.
C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap
Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy)
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan /
revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi
Dokumen (F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman
depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan
persetujuan resmi Direktur Rumah sakit. Pada halaman depan /
cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi
lain yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan
persetujuan Direktur Rumah sakit.
7. Sekretariat bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal
dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan
oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar
Induk Dokumen Internal (F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/...).

D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Sekretariat secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka sekretariat menarik dokumen tersebut, diberi cap
TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak
berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai
dengan kategorinya.
E. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada sekretariat, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen
(F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan
alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi
materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam
Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen
(F/SEKRE/RSUA/…/…/…) yang dilengkapi dengan Formulir
Catatan Perubahan Dokumen (F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus
diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.

7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi
F/SEKRE/RSUKPBS/04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen
yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap /
stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara
untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan
dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik /
untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali,
apabila mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami
perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan
diberi identifikasi kadaluarsa.
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Sekretariat mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen
yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Direktur Unit masing-
masing melalui memo.
2. Sekretariat menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah
disetujui oleh HRD kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat melaksanakan
pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan
dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…) dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah
atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan
informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan (F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…).

G. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan
Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/SEKRE/RSUKPBS…/…/…).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1
kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur Rumah
sakit. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian (F/SEKRE/RSUKPBS/…/…/…).
H. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Suart Internal
(001/INT/DIR/RSUA/I/2020)
2. Formulir Surat External
(001/EXT/DIR/RSUA/I/2020)
3. Formulir Surat Tugas
(001/ST/DIR/RSUKPBS/I/2020)
4. Formulir Surat Keputusan Direktur
(001/SK/DIR/RSUKPBS/I/2020)
5. Formulir Surat Perjanjian
(001/MOU/DIR/RSUKPBS/I/2020)
6. Formulir Standar Prosedur Operasional
(001/SPO–RSUKPBS/DIR/I/2020 )
7. Formulir Surat Keterangan Kerja
(001/SKK/HRD/RSUKPBS/I/2020)
8. Formulir Perjanjian Kontrak Waktu Tertentu
(001/PKWT/RSUKPBS/I/2020)
9. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian

(001/M-MOU/DIR/RSUKPBS/I/2020)
10. Formulir Berita Acara Pemusnahan
(001/BAP/DIR/RSUKPBS/I/2020)
11. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(001/DM/DIR/RSUKPBS/I/2020)
Direktur
RSU Karya Pangalengan Bhakti Sehat
drg.Alifia Priliani, MH

TATA NASKAH Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi 1

Pedoman Penyusunan Regulasi 2

Pedoman Penyusunan Regulasi 3

Pedoman Penyusunan Regulasi 4

s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

Pedoman Penyusunan Regulasi 5

Pedoman Penyusunan Regulasi 6

Pedoman Penyusunan Regulasi 7

drg. Alifia Priliani, MH

Pedoman Penyusunan Regulasi 8

BAB III STANDAR FASILITAS

Pedoman Penyusunan Regulasi 9

b. Keputusan Direktur Rumah sakit

Pedoman Penyusunan Regulasi 10

Pedoman Penyusunan Regulasi 11

drg. Alifia Priliani, MH

Pedoman Penyusunan Regulasi 12

Kode jenis dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi 13

drg. Alifia Priliani, MH

Pedoman Penyusunan Regulasi 14

Nomor urut dokumen

a)Hormat kami diakhiri dengan tanda koma.

Pedoman Penyusunan Regulasi 15

Pedoman Penyusunan Regulasi 16

Pedoman Penyusunan Regulasi 17

Pedoman Penyusunan Regulasi 18

Pedoman Penyusunan Regulasi 19

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

2) Batang Tubuh/Isi SPO

Pedoman Penyusunan Regulasi 20

Pedoman Penyusunan Regulasi 21

No. Dokumen Revisi ke - Halaman

(drg. Alifia Priliani, MH)

Pedoman Penyusunan Regulasi 22

Pedoman Penyusunan Regulasi 23

Nama Jelas Nama Jelas

Pedoman Penyusunan Regulasi 24

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Penyusunan Regulasi 25

Pedoman Penyusunan Regulasi 26

Tahun pembuatan surat

Pedoman Penyusunan Regulasi 27

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pedoman Penyusunan Regulasi 28

Pedoman Penyusunan Regulasi 29

Memberikan Tugas Kepada:

Pedoman Penyusunan Regulasi 30

Format Naskah Surat Cuti / Izin

Pedoman Penyusunan Regulasi 31

Pedoman Penyusunan Regulasi 32

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut pemberi kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama Jelas Nama Jelas

Pedoman Penyusunan Regulasi 33

Pedoman Penyusunan Regulasi 34