Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rsud SDK 2022-2

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIDIKALANG
NOMOR : 440/01/01/DIR/SK/VI/2022
TANGGAL : 06 JUNI 2022
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi rumah sakit. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
instansi, singkatan dan akronim serta kearsipan.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang adalah;
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Lancarnya Komunikasi Tulis kedinasan serta kemudahan dalam
pengendalian;
4. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
5. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang yang efisien dan efektif.
D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang disusun
berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian, cara penarikan berkas yang sudah
tidak dipakai/tidak berlaku lagi dan cara pendistribusian.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, penarikan berkas sudah tidak dipakai/berlaku lagi dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah ini meliputi berbagai kegiatan
yang mencakup pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah dinas,
serta kelengkapan naskah dinas yang meliputi penggunaan lambang, logo dan
cap/stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar, perubahan,
pencabutan, pembatalan produk hukum dan revisi, untuk mencapai kesamaan
pengertian, Bahasa dan pentafsiran dalam tata naskah dinas, perlu ditetapkan
format naskah yang menampung bentuk redaksional dan tata letak serta faktor
penunjang lainnya, termasuk penggunaan media dan sampul.
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Akreditasi adalah pengakuan terhadap suatu lembaga yang diberikan oleh
badan yang berwenang setelah dinilai bahwa lembaga itu memenuhi syarat
kebakuan atau kriteria tertentu.
2. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah Bahasa Indonesia yang
digunakan sesuai dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula
dengan kaidahnya. Kaidah Bahasa Baku meliputi tata tulisan (ejaaan), tata
bentukan kata dan pilihan kata, tata kalimat, maupun tata paragraf.
3. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar
dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan,
dan cara bertindak (tentang pemerintahan, organisasi, dsb); pernyataan
cita-cita, tujuan, prinsip, atau maksud sebagai garis pedoman untuk
manajemen dalam usaha mencapai sasaran; garis haluan.
4. Unit kerja adalah kumpulan orang-orang yang bergabung dalam suatu
kelompok, regu atau tim yang saling bekerjasama untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang yang
susunannya mengacu pada susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang sesuai keputusan direktur rumah sakit.
5. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang-lambang, logo
dan cap dinas.
6. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur
sesuai ketentuan).
7. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan atau hal pokok yang menjadi dasar
(pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu.
8. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk menyelesaikan suatu aktivitas atau
metode langkah demi langkah secara pasti dalam memecahkan suatu
masalah.
9. Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
10. Panduan Praktik Klinis adalah bentuk SPO untuk standar pelayanan
kedokteran, yang sisusun oleh staf medis dan koordinasikan oleh Komite
Medik.
11. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
12. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
13. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media),
penamaan instansi, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran.
14. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang, secara vertikal dan horisontal.
15. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang dengan pihak lain
di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
16. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak, ukuran tulisan, jenis tulisan dan
penggunaan lambang, logo dan stempel.
17. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya yang terlebih dahulu harus
diparaf oleh pejabat yang berwenang.
18. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
19. Logo adalah tanda pengenal instansi atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
20. Tanggal efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang terdiri dari
dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi antara lain:
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
c. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
d. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat antara lain:
a. Surat Biasa
Surat yang tidak perlu tergesa-gesa untuk penyelesaian karena tidak perlu
mendapat tanggapan yang secepatnya dari penerima.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Pernyataan
Surat pernyataan adalah naskah yang berisi pernyataan mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
d. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
e. Formulir Permohonan Cuti
Formulir permohonan cutin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
g. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
h. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
i. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
j. Surat Tugas
Surat tugas adalah Naskah yang berisikan penugasan pegawai menuju
suatu tempat.
k. Surat Perintah Tugas
Surat tugas adalah Naskah yang berisikan penugasan pegawai menuju
suatu tempat.
l. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
m. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
n. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
o. Sertifikat
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
p. Laporan
Laporan adalah setiap tulisan yang berisi hasil pengolahan data dan
informasi dalam bentuk dokumen pendek, tajam, dan ringkas untuk tujuan
dan khalayak tertentu.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi:
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a) Dalam pembuatan naskah Keputusan Direktur , jenis
kertas yang digunakan adalah F4 dengan ukuran Width: 21,5 cm
dan Height: 33 cm;
b) Kop naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang memiliki logo Pemerintah Kabupaten Dairi di sebelah
kiri atas. Disebelah kanan logo terdapat tulisan PEMERINTAH
KABUPATEN DAIRI dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran
14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN dan tulisan RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG memakai jenis tulisan Arial,
cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna hitam (R: 17, G: 95, B:
102);
c) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, email
dibagian bawah tulisan dan logo dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt pada setiap judul keterangan;
d) Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna
hitam;
e) Kata surat keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital;
f) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah
kata keputusan;
Penomoran Naskah Keputusan Direktur

440/01/ / DIR / SK / I / 2022
Tahun Terbitnya Surat
Bulan Terbitnya Surat
Jenis Surat
Singkatan Direktur
Nomor Agenda
Kode Instansi
g) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital;

h) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital;
i) Dengan memakai jenis tulisan Bookman Old Style, ukuran 12
pt,
2. Pembukaan
1) Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah besar batas (margin) serta ditulis dengan huruf kapital
2) Konsiderans
(1) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang dan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Jenis tulisan yang digunakan Bookman Old Style,
ukuran
12 pt.
3. Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah besar batas
(margin).
(2) Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf setengah kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
(4) Jenis tulisan yang digunakan Bookman Old Style,
ukuran 12 pt.
4. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
d) Jenis tulisan yang digunakan Bookman Old Style,
ukuran 12 pt.
5. Kaki
a) Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan keputusan,
pengundangan keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani. Jenis tulisan yang
digunakan Bookman Old Style, ukuran 12 pt.
6. Penandatanganan
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SIDIKALANG dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kepala BagianTata Usaha.
Format Naskah Keputusan Direktur
Kop
Kepala
Pembukaan
Batang Tubuh
Kaki
Keputusan Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG berupa:

1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat
diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan
tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang-
kurangnya memuat sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS:
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentas
Cover Pedoman dan Panduan
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari Keputusan.
b. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan naskah surat edaran , jenis kertas yang
digunakan adalah F4 dengan ukuran Width: 21,5 cm dan Height: 33
cm;
b) Besar batas (margin) yang digunakan dengan ukuran: Top: 3 cm
Bottom: 3 cm Left: 3 cm Right: 3 cm;
c) Kop naskah surat edaran memiliki logo Pemerintah Kabupaten
Dairi di sebelah kiri atas. Disebelah kanan logo terdapat tulisan
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI dengan memakai jenis tulisan
Arial, ukuran 14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN dan tulisan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG memakai jenis
tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna teal (R: 17,
G: 95, B: 102);
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email dibagian
bawah tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran
12 pt pada setiap judul keterangan;
e) Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna
hitam;
f) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah tulisan Rumah
Sakit Umum Daerah Sidikalang, ditulis dengan huruf kapital;
g) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital;
h) Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 14 pt.
Penomoran Surat Edaran

440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
i) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital cetak tebal (bold);
j) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak. Jenis tulisan yang digunakan
Arial, ukuran 12 pt.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) Tempat dan tanggal keluaran dengan tulisan cetak tebal (bold);
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital cetak tebal (bold), dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital cetak tebal (bold);
e) Ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
f) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang diletak di sebelah
kiri penandatangan.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian
Tata Usaha.
Format Naskah Surat Edaran
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Sekretariat Akreditasi
untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan
tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah
ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah
sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat,
dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan
kata: atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang, dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka kepala
unit kerja dan sekretariat akreditasi segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
Berdasarkan Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi edisi tahun
2012 yang diterbitkan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS), selaku
lembaga Akreditasi yang diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan RI
untuk melakukan penilaian dan memberikan pengakuan atas standar
penyelenggaraan rumah sakit di Indonesia, format SPO disusun sbb:
- Tata Cara Penomoran
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat:
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang;
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional ditulis dengan setengah
kapital dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang, dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt,
cetak tebal (bold);
b) Kepala sebelah kanan memuat:
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital, jenis tulisan Arial, ukuran 14 pt, dan dicetak tebal
(bold);
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul, dengan memakai jenis tulisan
Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold) Penomoran dokumen
sebagai berikut:
Penomoran SPO
440/01/ / SPO / IGD / I / 2022
Singkatan Unit Kerja
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor Urut SPO
Nama Instansi
Nomor revisi; di isi dengan angka 2 digit cth (00) setelah

revisi pertama ditulis dengan (01), dst.
Halaman; diberi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut, misalnya halaman
pertama :1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5;
(3) Tanggal Terbit; tanggal berlakunya dokumen dan dicantumkan
dibawah nomor dokumen;
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas; dibubuhi tanda tangan
Direktur dan nama jelasnya/pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh/ Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas:
1. Definisi
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang
gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri
yang tercantum nama, tanggal lahir, dan nomor Rekam Medis.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, kata kunci: “sebagai
acuan penerapan langkah untuk ………”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
3. Kebijakan
Berisi tetang Undang-undang, Keputusan Menteri Kesehatan,
Peraturan Menteri Kesehatan, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identitas pasien (Keputusan Direktur Nomor ………………………….)
tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
4. Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan
harus berupa kalimat perintah/ instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin Isi
label gelang dengan identitas pasien (nama, umur, dan nomor
Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien. Ucapkan
salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu” Dst.....
Ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
5. Unit Terkait
Berisi unit yang terkait dan prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Contoh:
Unit terkait: unit gawat darurat, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit
kamar bedah, unit laboratorium, unit rekam medis, unit gizi, unit
CSSD, unit refraksi, unit farmasi.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
SPO MEMBUAT NOTULEN RAPAT

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
440/01/ /SPO/TU/VI/2022 00 18/1
TANGGAL TERBIT Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERSIONAL
dr. PESALMEN SARAGIH,

M.Ked (clinpath), Sp.P.K
NIP. 19760701 200803 1 002
PENGERTIAN Notulen rapat adalah catatan singkat mengenai jalannya
rapat dan hal yang dibicarakan serta diputuskan.
TUJUAN Notulen rapat dibuat untuk mengetahui hasil suatu rapat

dan sebagai dokumentasi kegiatan rapat.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: 440/01/01/DIR/SK/VI/2022
tentang Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah
UPT. RSUD Sidikalang.
PROSEDUR 1. Mengikuti setiap pertemuan/rapat
2. Mencatat hal-hal penting yang dibicarakan didalam
pertemuan/rapat
3. Merapikan notulen hasil pertemuan/rapat dan
mencetaknya
4. Menunjukan notulen pertemuan/rapat ke pimpinan rapat
dan meminta tandatangannya
5. Mendistribusikan notulen pertemuan/rapat ke pihak-
pihak yang membutuhkan
6. Mengarsip notulen pertemuan/rapat
UNIT TERKAIT 1. Direktur
2. Kepala Bagian/Kepala Bidang
3. Kepala Sub Bagian/Kepala Seksi
4. Unit/Instalasi terkait
Alur pembuatan SPO (Standar Prosedur Operasional)
Unit kerja, Panitia, Sebagai user, yang memerlukan SPO (buat

Start
dll Form permintaan/perubahan SPO)
Sekretariat
Akreditasi Untuk penyempurnaan kalimat dan
pengeditan SPO sesuai dengan Tata Naskah
Pengecheckan
Dokumen Pengecekan kembali dokumen oleh yang
berwenang yang dihunjuk oleh Direktur
Proses
Rumah Sakit
Sekretariat Rumah
Sakit/ Akreditasi
Penomoran SPO dan mendistribusikan
ke Direktur Rumah Sakit
Pengesahan
Penandatanganan SPO dilakukan oleh

Direktur Rumah Sakit
Selesai Pendokumentasian
Kembali ke Sekretariat RS untuk
pendokumentasian dan penggandaan SPO
(control copy, hardcopy, softcopy)
1. Tata Cara Penyusunan

- SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran
Surat Edaran Diryanmed Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1
Juni 2001 Hal bentuk SPO.
- Penyusunan SPO dapat dikelola oleh sekretariat rumah sakit dengan
mekanisme sebagai berikut:
1. SPO yang telah disusun oleh unit kerja disampaikan ke sekretariat
rumah sakit
2. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan
Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
3. Sekretariat akreditasi melakukan analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat sekretariat
akreditasi mengajukannya kepada Direktur RS melalui Kepala Bagian
Tata Usaha.
6. Sekretariat RS menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan
kepada Unit Kerja terkait.
2. Tata Cara Pendistribusian
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha untuk menyampaikan SPO kepada
unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh sekretariat rumah sakit Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3. Distribusi SPO bisa hanya unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja, hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO
merupakan acuan untuk melakukan kegiatan disemua unit kerja maka
SPO didistribusikan ke semua unit kerja namun bila SPO tersebut hanya
untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO
tersebut.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui internet dan telah diatur kewenangan otoritas
disetiap unit kerja dengan memberikan password kepada bagian kepala
unit kerja sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
5. Sekretariat Akreditasi juga dapat mendistribusikan secara manual dngan
cara mengcopy seluruh SPO untuk tiap unit kerja dan meng- CONTROL
COPY terlebih dahulu seluruh SPO untuk selanjutnya dimasukkan
kedalam Clear Holder dengan membuat identitas SPO pada halaman
pertama clear holder tersebut dan menyerahkan kepada Kepala Unit
Kerja yang bersangkutan dengan membuat serah terima dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Alur Pendistribusian SPO
Sekretariat RS Mendistribusikan SPO
Unit Kerja e-File

Serah terima …….
(Hardcopy) (Soft Copy)
Ke Unit Kerja
3. Tata Cara Penarikan

1. Penarikan SPO yang telah habis masa berlaku atau sudah kadaluarsa
(lebih dari 3 tahun) untuk direvisi. Tidak ada SPO yang kadaluarsa/
tidak berlaku lagi di setiap Unit Kerja
2. Penarikan SPO juga dapat dilakukan jika SPO sudah tidak
dipergunakan lagi (karena ada evaluasi)
3. Penarikan SPO juga harus memakai berita acara penarikan SPO
dengan ditandatangani oleh kepala unit kerja dan sekretariat
akreditasi/Rumah Sakit.
Alur Penarikan SPO
Sekretariat RS Buat berita acara

penarikan
SPO tidak berlaku/exp
Unit Kerja
Tanda tangan berita
acara penarikan SPO
(revisi/tidak berlaku
lagi)
Direktur
Rumah Sakit Lapor ke Kepala
Bagian Tata Usaha
(pemberitahuan)
4. Tata Cara Penyimpanan

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Penggandaan SPO dan sudah di cap CONTROL COPY harus ada
disimpan disetiap unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO
tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena revisi
atau hal lain maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut kebagian Sekretariat Akreditasi sehingga di unit kerja
hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat memusnahkan
fotocopy SPO yang tidak berlaku lagi tersebut, namun untuk SPO yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama 5 Tahun.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat RS, sehingga di Unit
Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku.
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
5. Tata Cara Evaluasi dan Revisi

1. Evaluasi SPO dilakukan sesuai dengan kebutuhan paling lama 3 tahun
sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi: SPO masih dapat digunakan atau SPO yang harus
diperbaiki/direvisi, perbaikan/revisi bisa SPO sebagian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
- Atas instruksi Kepala Bagian Tata Usaha
- Terjadi perubahan organisasi RS
- Usulan unit kerja
- Berdasarkan hasil unit temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
- Perubahan regulasi pemerintah
- Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan IPTEK
- Adanya perubahan fasilitas
5. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
a) Dalam pembuat an naskah perjanjian , jenis kertas
yang digunakan adalah F4 dengan ukuran Width: 21,5
cm dan Height: 33 cm;
b) Besar batas (margin) yang digunakan dengan ukuran: Top: 3
cm Bottom: 3 cm Left: 3 cm Right: 3 cm;
c) Kop naskah perjanjian memiliki logo Pemerintah
Kabupaten Dairi di sebelah kiri atas. Disebelah kanan logo
terdapat tulisan PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI dengan
memakai jenis tulisan Arial, ukuran 14 pt, tulisan DINAS
KESEHATAN dan tulisan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIDIKALANG memakai jenis tulisan Arial, cetak tebal (bold),
ukuran 18 pt, warna teal (R: 17, G: 95, B: 102);;
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email
dibagian bawah tulisan dan logo dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt pada setiap judul keterangan;
e) Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt
warna hitam;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1. Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas. Ditulis dengan huruf kapital dan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold);
b) Tulisan “antara” dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12
pt;
c) Judul Surat Perjanjian ditulis dengan huruf kapital dan memakai
jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
d) Nomor dan tahun ditulis dengan huruf kapital dan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt;
2. Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan, dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan Keputusan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi-sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a) Ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
b) Tulisan “Pihak ke ……..” ditulis dengan huruf kapital.
c) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
e) Materai.
f) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
g) Pangkat dan NIP bagi PNS.
h) Stempel Jabatan/Instansi.
Contoh Format Naskah Perjanjian
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
PERJANJIAN KERJA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SIDIKALANG DENGAN DOKTER UMUM
NO : 440/01/ /VIII/2022
Pada hari ini Hari Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Dua Dua, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan setuju untuk
mengikat diri pada perjanjian kerja ini dengan syarat-syarat sebagai berikut :
Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :
I. Nama : dr. Pesalmen Saragih, M.Ked(Clinpath), Sp.P.K.
NIP : 19760701 200803 1 001
Pangkat/Gol : Pembina/ IV-a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : UPT. RSUD Sidikalang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : dr. Kiki Maria Mahdalena Hasibuan
Tempat/ T.Lahir : Medan/ 15 April 1997
Alamat : Jl. Karya Gg Adil Baru No. 11 Kel. Karang Berombok,
Kec. Medan Barat
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Perjanjian kerja ini dibuat dengan maksud memberikan kepastian dan

keterangan kerja bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan untuk
mencegah hal-hal yang tidak di inginkan yang dapat timbul dalam
hubungan kerja di kemudian hari.
2. Perjanjian kerja ini bertujuan memberikan pedoman yang jelas mengenai
hak dan kewajiban PARA PIHAK.
Pasal 2
Ruang Lingkup
Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU adalah memeriksa, mengobati

dan merawat pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang yang
menuntut pelayanan dari Dokter Umum.
Pasal 3
Tata Tertib
Dalam melaksanakan pekerjaan tersebut, PIHAK KEDUA harus tunduk pada tata
tertib dan disiplin kerja yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1. Hak PIHAK KESATU

a. Menetapkan perhitungan imbalan/tagihan pasien sesuai dengan sistem
keuangan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
b. Mengatur dokter pengganti untuk memberikan pertolongan kepada
pasien PIHAK KEDUA, bila PIHAK KEDUA tidak dapat dihubungi atau
berhalangan atau terlambat datang melalui Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang.
c. Memanggil atau meminta klarifikasi dari PIHAK KEDUA tentang
masalah-masalah yang dapat timbul dalam kaitan dengan pelayanan
terhadap pasien.
2. Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakan fasilitas medis/penunjang medis termasuk standarisasi
obat-obatan melalui Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
b. Membayar imbalan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan sistem
imbalan yang telah ditetapkan.
c. Memungut dan menyetorkan pajak penghasilan dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Menggunakan fasilitas medis maupun penunjang medis yang tersedia
di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang secara hati-hati dan
bertanggung jawab dalam melayani pasien.
b. Menerima imbalan sesuai dengan sistem imbalan yang telah
ditetapkan.
c. Menyampaikan usul atau pendapat kepada PIHAK KESATU untuk
dipertimbangkan.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Bertanggung jawab setiap keputusan dan tindakan medis dalam
pelayanan medis
b. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya, dan
menjunjung tinggi kode etik kedokteran dan kode etik Rumah Sakit serta
dengan kesungguhan memberi pelayanan profesi medis.
c. Mengikuti pertemuan khusus yang diadakan dokter spesialis
purnawaktu maupun para dokter mitra bagi kepentingan bersama di
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang. Apabila berhalangan hadir
harus memberitahukan sebelumnya secara lisan atau tertulis kepada
Direktur atau Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis Rumah
Sakit Umum Daerah Sidikalang.
d. Mengisi formulir pemeriksaan secara lengkap pada lembar yang telah
disediakan dari pasien-pasien yang diperiksanya.
e. Mengisi rekam medis dengan benar dan tulisan dapat terbaca dengan
baik.
f. Mengisi resume medik pasien rawat inap paling lama 3 (tiga) hari
setelah pasien rawat inap pulang dari rumah sakit.
g. Berusaha selalu menyediakan waktu untuk berkomunikasi dengan
pasien dan keluarga pasien.
h. Mengganti kerusakan alat-alat yang karena kelalaian PIHAK KEDUA
menjadi rusak.
i. Turut serta menjaga nama baik Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
j. Menaati dan mematuhi tarif rumah sakit dan peraturan tata kerja bidang
medis serta semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di Rumah
k. Menjaga keamanan dan keselamatan gedung maupun peralatan Rumah
l. Membayar pajak penghasilan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
m. Menggunakan obat-obatan/bahan yang disediakan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang.
n. Bersedia memberikan pelayanan secara cuma-cuma kepada pasien
tidak mampu berdasarkan surat keterangan pihak yang berwenang.
o. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersama-sama dan bertanggung
jawab sepenuhnya atas pelayanan/tindakan yang dilakukan.
Pasal 5
Sistem Imbalan
1. PIHAK KESATU memberikan imbalan berupa penghasilan yang bersumber

dari APBD Kabupaten Dairi T.A 2022 kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
5.000.000 (Lima Juta Rupiah)/bulan.
2. Jasa medis dokter Umum, disesuaikan dengan pelayanannya terhadap
pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
3. Jumlah jasa medis yang diterima sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disesuaikan peraturan yang berlaku.
4. Honorer/Jasa Dokter Umum dikenakan Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 21
dan sepenuhnya ditanggung oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Pasal 6
Hari dan Jam Kerja
1. Hari kerja PIHAK KEDUA sesuai jadwal jaga di Instalasi Gawat Darurat
(IGD).
Pasal 7
Berhalangan Hadir
1. PIHAK KEDUA yang karena sesuatu sebab tidak bisa berhalangan masuk
kerja harus memberitahukan kepada Direktur, Kepala Instalasi Gawat
Darurat dan Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang secara tertulis, minimal 2 (dua) hari sebelumnya.
2. Apabila PIHAK KEDUA tidak hadir tanpa alasan apapun maka berlaku no
work no pay yaitu memotong Imbalan sebesar jumlah hari tidak hadir dibagi
30 dikali jumlah Imbalan dalam sebulan.
Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian
Perjanjian kerja ini berlaku terhitung sejak Tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu
Desember Dua Ribu Dua Puluh Dua.
Pasal 9
Perpanjangan Perjanjian Kerja
1. Perjanjian kerja ini dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.
Apabila akan diperpanjang maka PIHAK KEDUA dapat mengajukan
permohonan kepada PIHAK KESATU melalui unit Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang paling sedikit 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya masa
perjanjian kerja ini.
2. Permohonan perpanjangan perjanjian ini harus dilengkapi dengan hasil
penilaian kerja PIHAK KEDUA oleh Komite Medik atau Bidang pelayanan
dan Penunjang Medik Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
Pasal 10
Pemutusan Perjanjian Kerja
1. Pemutusan Perjanjian Kerja ini dinyatakan apabila :

a. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
b. PIHAK KEDUA mengundurkan diri.
c. PIHAK KEDUA telah diterima dan bekerja di tempat lain tanpa
persetujuan oleh PIHAK KESATU.
d. Keadaan fisik dan mental yang mengakibatkan PIHAK KEDUA tidak
dapat melaksanakan profesinya dengan baik.
e. PIHAK KEDUA meninggalkan tugas selama 2 (dua) minggu tanpa
pemberitahuan dan atas persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang.
2. Hubungan kerja antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA putus demi
hukum dengan berakhirnya masa kerja perjanjian kerja ini, tanpa ada
kewajiban dari PIHAK KESATU untuk membayar uang pesangon maupun
uang pisah.
3. Apabila PIHAK KESATU/PIHAK KEDUA akan memutuskan perjanjian kerja
ini sebelum masa kontrak berakhir harus memberitahukan kepada PIHAK
KEDUA/PIHAK KESATU minimal 1 (satu) bulan sebelumnya secara tertulis
dan diharapkan mencari dokter pengganti PIHAK KEDUA.
Pasal 11
Sanksi
1. PIHAK KESATU dapat memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak

tanpa kewajiban membayar gaji PIHAK KEDUA, jika PIHAK KEDUA
terbukti secara jelas melakukan kesalahan berat menyebabkan kerugian
material dan atau inmaterial kepada PIHAK KESATU.
2. Jika PIHAK KEDUA memutuskan perjanjian ini secara sepihak sebelum
masa kerja yang ditentukan dalam perjanjian kerja ini berakhir, maka sisa
maka kerja yang tertinggal tidak dibayar oleh PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA berhak atas sisa upah dari masa kerja yang tertinggal jika
diputuskan perjanjian kerjanya secara sepihak tanpa alasan yang sah oleh
PIHAK KESATU.
4. Memberikan peringatan lisan dan atau tertulis kepada PIHAK KEDUA bila
terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan tugas.
5. Menjatuhkan sanksi atau membatalkan perjanjian kerja ini jika PIHAK
KEDUA melakukan perbuatan yang merugikan PIHAK KESATU.
Pasal 12
Perselisihan
Pada prinsipnya PARA PIHAK berupaya menghindari terjadinya masalah

sehubungan dengan hak dan kewajiban masing-masing pihak dalam perjanjian
kerja ini.
Namun apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka kedua belah pihak
memilih kedudukan hukum yang tidak dapat diubah yaitu di Kantor Pengadilan
Negeri Sidikalang.
Pasal 13
Foce Majeur
Perjanjian kerja ini batal demi hukum jika karena keadaan atau situasi yang
memaksa seperti : bencana alam, pemberontakan, huru-hara, kerusuhan.
Peraturan Pemerintah atau apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak
mungkin lagi diwujudkan.
Pasal 14
Ketentuan Penutup
Demikian perjanjian kerja ini dibuat oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan pihak manapun juga dalam
rangkap dua dan masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai hukum yang
sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur RSUD Sidikalang
(dr. Kiki Maria Mahdalena Hasibuan) (dr. Pesalmen Saragih, M.Ked

(Clinpath), Sp.P.K.)
NIP. 19760701 200803 1 001
Saksi – Saksi :
a. Kabid Pelayanan dan Penunjang Medis
dr. Mey Margareta Sitanggang ( )
NIP. 19740522 200502 2 001
b. Kasi Pelayanan Medik dan Penunjang Medis

dr. Lestina Mayasari Sianturi ( )
NIP. 19840407 201001 2 035
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat yaitu:
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan surat biasa , jenis kertas yang digunakan
adalah F4 dengan ukuran Width: 21,5 cm dan Height: 33 cm;
c) Kop naskah Surat Biasa memiliki logo Pemerintah Kabupaten
tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna hitam;
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email dibagian
bawah tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran
12 pt pada setiap judul keterangan;
hitam;
f) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
g) Nomor, Hal dan lampiran ditulis di sebelah kiri;
Penomoran Surat Biasa

440/01/ / I / 2022
Bulan
Bulan Terbitnya
Terbit Surat
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
g) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
h) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
i) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
j) Ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
k) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang diletak di sebelah
kiri penandatangan.
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
………., tgl/bln/thn
Nomor : ………………… Kepada:
Sifat : ………………… Yth. …………………..
Lampiran : ………………… di
Hal : ……………….. Tempat.
Menindaklanjuti…………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………..
Demikian kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Sidikalang, tgl/bln/thn
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan surat keterangan , jenis kertas yang
cm;
c) Kop naskah Surat Keterangan memiliki logo Pemerintah
Kabupaten Dairi di sebelah kiri atas. Disebelah kanan logo terdapat
tulisan PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN dan tulisan
tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna hitam;
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp dan email dibagian bawah
tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt
pada setiap judul keterangan;
e) Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna hitam;
f) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah besar batas (margin). Dengan memakai
jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold), dan di garis
bawah (underline);
g) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dan diletakkan di tengah besar batas (margin);
h) Penomoran surat keterangan yang diterbitkan dari unit Rekam
Medik;
i) Penomoran Surat Keterangan Sebagai Berikut:
Penomoran Surat Keterangan
440/01/ / I / 2022
B ulan Terbitnya Surat

Nomor Agenda
Kode Instansi
Penomoran Surat Keterangan diterbitkan dari unit Rekam Medik
440/01/ / / I / 2022
Bulan Surat
Kode Surat
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan. Dengan memakai jenis tulisan Arial,
ukuran 12 pt.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan;
e) stempel jabatan/instansi.
4) Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal
(bold).
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Instansi : ……………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………..
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Adalah benar bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang sebagai Bidan di
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
c. Surat Pernyataan
Bentuk dan susunan surat pernyataan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Dalam pembuatan surat pernyataan , jenis kertas yang
cm;
b. Besar batas (margin) yang digunakan dengan ukuran: Top: 3 cm
c. Kop naskah surat pernyataan memiliki logo Pemerintah
tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna teal (R: 17, G:
95, B: 102);
d. Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email dibagian bawah
e. Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna hitam;
f. Tulisan Surat Pernyataan seluruhnya menggunakan huruf kapital
bawah (underline);
g. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat pernyataan dan
diletakkan di tengah besar batas (margin);
h. Penomoran Surat Pernyataan Sebagai Berikut:
440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
pernyataan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan pernyataan. Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12
pt.
3) Kaki
f) tempat, tanggal, bulan, tahun;
g) nama jabatan;
h) tanda tangan;
i) nama pejabat yang membuat surat keterangan;
j) stempel jabatan/instansi.
Contoh Format Surat Pernyataan
DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/01 / ….. / ….. / 2022
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………
2. NIP : ……………………
3. Pangkat / golongan ruang : ……………………
4. Jabatan : ……………………
5. Unit Kerja : ……………………
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : ……………………
2. Jenis Kelamin : ……………………
3. Jabatan : ……………………
4. Tempat Tugas : ……………………
5. Unit Kerja : ……………………
Berdasarkan Perjanjian Kerja Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
dengan ………….., nomor 440/01/ccc/xx/yyyy tgl/bln/thn.
Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan tugas di Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang sejak tgl/bln/thn.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan seperlunya.
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Dalam pembuatan surat kuasa , jenis kertas yang digunakan
c. Kop naskah surat kuasa memiliki logo Pemerintah Kabupaten
G: 95, B: 102);
d. Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, email dibagian bawah
e. Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna
hitam;
f. Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah besar batas (margin). Dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold), dan di garis bawah
(underline);
g. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat kuasa dan
i. Penomoran Surat Pernyataan Sebagai Berikut:
440/01/ / I / 2022
Terbitnya Surat Bulan
Nomor Agenda
Kode Instansi
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa, dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri dari;
a) Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun Pembuatan;
b) Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa;
c) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan:
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT KUASA
NOMOR : 440/01 / …… / …… / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

.........................................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, tgl/bln/thn
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Nama Jelas Nama Jelas

e. Form Permohonan Cuti
Bentuk dan susunan form permohonan cuti adalah sebagai berikut:
Bentuk dan susunan surat Cuti adalah sebagai berikut.
i) Kolom Data pegawai, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIP
(3) Jabatan
(4) Masa Kerja
(5) Unit kerja.
ii) Kolom Jenis Cuti yang diambil
Kolom jenis cuti yang diambil meliputi :
(1) Cuti Tahunan
(2) Cuti Besar
(3) Cuti Sakit
(4) Cuti Melahirkan
(5) Cuti Karena Alasan Penting
(6) Cuti di luar Tanggungan Negara
iii) Kolom Alasan Cuti
Alasan cuti ditulis dalam bentuk uraian
iv) Kolom Lamanya Cuti
Kolom yang berisi keterangan tentang lamanya cuti.
v) Kolom Catatan Cuti
Kolom yang berisi keterangan dan sisa cuti yang masih ada.
vi) Kolom Alamat Selama Menjalankan Cuti
Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti dan
tanda tangan pemohon.
vii) Kolom Pertimbangan Atasan Langsung
Kolom yang memuat persetujuan aasan langsung atas cuti yang
diajukan oleh bawahannya.
viii) Kolom Keputusan Pejabat yang Berwenang Memberikan Cuti
Kolom ini memuat keputusan ataupun persetujuan Direktur atas cuti
yang diusulkan oleh seorang Pegawai di lingkungan RSUD Sidikalang.
ix) Tembusan surat cuti meliputi :
1) Arsip
2) Pertinggal
Format Naskah Form Permohonan Cuti
LAMPIRAN 1. B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nomor : 440/01 / … / … / 2022

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Dairi
di-
Sidikalang.
DATA PEGAWAI
Nama ……………………………. NIP …………………
………..
Jabatan ……………………………. Masa Kerja …………………
……….
Unit Kerja UPT. RSUD Sidikalang
JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara
ALASAN CUTI
……………………………………………………………………………………………
..
LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)
…………………… xx-yy-zzzz s.d xx-yy-zzzz
CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 … 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 … 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N … 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Hormat Saya,
MEDAN
Pemohon,
NIP. ……………………………
PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI
DISETUJUI
Atasan Langsung,
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIP.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI
DISETUJUI
DIREKTUR
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP………………………
Tembusan :
1. Arsip
2. Yang Bersangkutan
NB : Permohonan ini harus diajukan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sebelum cuti
dijalankan.
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan surat undangan , jenis kertas yang
digunakan adalah F4 dengan ukuran Width: 21,5 cm dan Height:
33 cm;
c) Kop naskah undangan memiliki logo Pemerintah Kabupaten
Arial, ukuran 14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN dan tulisan UPT.
tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna hitam (R:
17, G: 95, B: 102);
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, email dibagian bawah
tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 ;
hitam;
f) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan;
g) Nomor, lampiran, dan Hal ditulis di sebelah kiri undangan;
h) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Hal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara,
serta kalimat penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan;
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Penomoran Surat Undangan

440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
Format Naskah Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
Nomor : 440/01/ /VI/2022 Kepada:
Sifat : ………………….. Yth. ___________________
Lampiran : ………………….. di
Hal : ………………….. Tempat.
Dalam rangka keseragaman penulisan Tata Naskah Dinas

UPT. RSUD Sidikalang, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu
Sekretaris Pokja untuk menghadiri Sosialisasi Pedoman
Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah UPT. Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang yang diadakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa/ 13 September 2022

Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula OK Lt. II
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan

maksudnya.
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
g. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan pengumuman , jenis kertas yang digunakan
c) Kop naskah Pengumuman memiliki logo Pemerintah Kabupaten
G: 95, B: 102);
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, email dibagian bawah
hitam;
f) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah besar batas (margin)
dan ditulis dengan huruf kapital dengan memakai jenis tulisan
Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold ), di garis bawah
(underline);
g) Kata tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran
12 pt, cetak tebal (bold);
2) Batang Tubuh
a) Alasan Tentang Perlunya Dibuat Pengumuman.
b) Peraturan Yang Menjadi Dasar Pembuatan Pengumuman.
c) Pemberitahuan Tentang Hal Tertentu Yang Dianggap Mendesak.
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat Dan Tanggal Penetapan;
b) Jabatan Pejabat Yang Menetapkan, Ditulis Dengan Huruf
Awal Kapital, Diakhiri Dengan Tanda Baca Koma;
c) Tanda Tangan Pejabat Yang Menetapkan;
d) Nama Lengkap Yang Menandatangani;
e) Stempel.
Penomoran Surat Undangan

440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
Format Naskah Pengumuman

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
PENGUMUMAN
NOMOR : 440/01/….. /……/ 2022
TENTANG
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………..
Demikian kami sampaikan untuk diketahui Maksud dan Tujuannya. Diucapkan

terima kasih.
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
h. Lembar Disposisi
Bentuk dan susunan lembar disposisi adalah sebagai berikut:
1) Kop naskah Lembar Disposisi memiliki logo Pemerintah
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG memakai jenis
95, B: 102);
2) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, email dibagian bawah
3) Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna hitam;
4) Pengirim surat;
5) Nomor surat;
6) Tanggal pembuatan surat;
7) Tanggal diterimanya surat;
8) Dikirim dari bagian mana;
9) Jenis surat;
10) Sifat surat;
11) Perihal;
12) Diteruskan kepada;
13) Instruksi;
14) Tanggal disposisi;
15) Paraf atasan.
Format Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :

Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Segera Sangat Segera Penting
Biasa Rahasia
Perihal:
Diteruskan Kepada Sdr/I : Diteruskan Kepada Sdr/I :

Kabag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kabid Pengendalian dan Informasi RSProses lebih lanjut
Kabid Pelayanan dan Penunjang Medik
Koordinasi/ konfirmasi
Kabid Pengembangan RS , Sarana dan
…………………………
Prasarana
Dan seterusnya : ………………………….
i. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Dalam pembuatan berita acara , jenis kertas yang digunakan
c. Kop naskah Berita Acara memiliki logo Pemerintah Kabupaten
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN dan
tulisan UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
memakai jenis tulisan Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt,
warna teal (R: 17, G: 95, B: 102);
d. Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email dibagian
bawah tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial,
ukuran 12 ;
e. Garis pembatas header menggunakan ketebalan 2¼ pt warna
hitam;
f. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal
(bold)), serta diletakkan di tengah besar batas (margin);
g. Kata tentang ditulis dengan huruf kapital simetris dibawah berita
acara memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
Penomoran Berita Acara sebagai berikut
440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada

bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
BERITA ACARA
NOMOR : 440/01/….. /……/ 2022
TENTANG
……………………………………
Pada hari ini……… tanggal……. Tahun……….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita acara ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tgl/bln/thn
Pihak Ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
j. Surat Tugas
1) Kepala
a) Dalam pembuat an surat tugas , jenis kertas yang digunakan
c) Kop naskah Surat Tugas memiliki logo Pemerintah Kabupaten
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG memakai jenis tulisan
Arial, cetak tebal (bold), ukuran 18 pt, warna teal (R: 17, G: 95, B:
102);
d) Diikuti dengan keterangan alamat, no telp, dan email dibagian bawah
f) Tulisan Surat Tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah besar batas (margin). Dengan memakai jenis
tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal (bold), dan di garis bawah
(underline);
g) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat tugas dan
h) Penomoran Surat Tugas Sebagai Berikut:
440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan tugas
dan pihak yang diberikan tugas serta maksud dan tujuan diterbitkan
surat tugas. Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt.
3) Kaki
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT TUGAS
Nomor: 444/01/…… /……/2022
Nama : ………………………….
NIP : …………………………
Pangkat / Gol. Ruang : …………………………
Jabatan : ………………………….
Instansi : …………………………..
Memberikan tugas kepada :
Nama : ………………………….
NIP : …………………………
Pangkat / Gol. Ruang : …………………………
Jabatan : ………………………….
Instansi : …………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
Demikian, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
k. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Dalam pembuatan surat perintah tugas , jenis kertas yang
cm;
c) Kop naskah Surat Perintah Tugas memiliki logo Pemerintah
95, B: 102);
tulisan dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12;
f) Tulisan Surat Perintah Tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital
bawah (underline);
g) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat tugas dan
h) Penomoran Surat Perintah Tugas Sebagai Berikut:
440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
2) Batang Tubuh
tugas dan pihak yang diberikan tugas serta maksud dan tujuan
diterbitkan surat tugas. Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran
12 pt.
3) Kaki
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
Format Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/01/ /IX/2022
Dasar :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 7 Tahun
2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Dairi;
2. Peraturan Bupati Dairi Nomor 7 Tahun 2022 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Dairi;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 8 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pang/Gol : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Untuk Menghadiri ……………………………………………………………………………..
Setelah selesai melaksanakan Surat Perintah Tugas, diharap melaporkan hasilnya

kepada Direktur RSUD Sidikalang.
Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : ……………....
pada tanggal : ……………….
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
l. Surat Rekomendasi
Bentuk dan susunan surat rekomendasi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuatan surat rekomendasi , jenis kertas yang
cm;
c) Kop naskah Surat Rekomendasi memiliki logo Pemerintah
95, B: 102);
f) Tulisan Surat Rekomendasi seluruhnya menggunakan huruf kapital
bawah (underline);
g) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat rekomendasi
dan diletakkan di tengah besar batas (margin);
h) Penomoran Surat Rekomendasi Sebagai Berikut:
440/01/ / I / 2022
Nomor Agenda
Kode Instansi
4) Batang Tubuh
a) Identitas pemberi rekomendasi, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIP;
(3) Pangkat/Gol;
(4) Jabatan;
(5) Instansi.
b) Identitas penerima rekomendasi, meliputi:
1) Nama;
2) NIP;
3) Pangkat/Gol;
4) Jabatan;
5) Instansi.
c) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
5) Kaki
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
Format Naskah Rekomendasi
DINAS KESEHATAN
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 440/01/ / /
Nama : ………………
NIP : ………………
Pangkat / Gol. Ruang : ………………
Jabatan : ………………
Instansi : UPT. RSUD SIDIKALANG
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : ………………
NIP : ………………
Pangkat / Gol. Ruang : ………………
Jabatan : ………………
Instansi : UPT. RSUD SIDIKALANG
Untuk ……………………………………………………………………………..
Demikian Surat Rekomendasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
Sidikalang,
DIREKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
m. Daftar Hadir
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuat an daftar hadir , jenis kertas yang digunakan
adalah F4 dengan ukuran Width: Width: 21,5 cm dan Height: 33 cm;
b) Besar batas (margin) yang digunakan dengan ukuran: Top: 0,6 cm
Bottom: 0,8 cm Left: 1,7 cm Right: 0,3 cm;
c) Kop surat keterangan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
memiliki logo kabupaten dairi di sebelah kiri atas. Disebelah kanan
logo terdapat tulisan PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
menggunakan huruf kapital dengan memakai jenis tulisan arial
warna hitam ukuran 14 pt, DINAS KESEHATAN UPT. RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG dengan memakai jenis tulisan
arial cetak tebal (bold), warna hitam, ukuran 18 pt, diikuti dengan
keterangan alamat, no telp dan alamat email dibagian bawah tulisan
dan logo dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
d) Diikuti tulisan Daftar hadir menggunakan huruf kapital dengan
memakai jenis tulisan arial warna hitam ukuran 14 pt;
e) Serta Hari/Tanggal; Waktu; Tempat dan Materi dengan memakai
jenis tulisan arial warna hitam ukuran 12 pt.
1) Batang tubuh
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom Jabatan;
d) Kolom tanda tangan;
Format Daftar Hadir
n. Notulen Rapat
Notulen adalah catatan singkat tentang suatu pertemuan/rapat dan notulen
rapat ditandatangani oleh pemimpin rapat untuk dijadikan bahan pemikiran
pengertian notulen.
Bentuk dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Dalam pembuat an notulen rapat , jenis kertas yang digunakan
b) Besar batas (margin) yang digunakan dengan ukuran: Top: 0,6 cm
Bottom: 0,8 cm Left: 1,7 cm Right: 0,3 cm;
c) Tulisan notulensi rapat ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt, cetak tebal
(bold), di garis bawah (underline), serta diletakkan di tengah besar
batas (margin);
d) Hari/tanggal, pukul, dipimpin oleh, materi, dibawah tulisan Daftar
Hadir. Dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
2) Batang Tubuh
a. Kolom nomor;
b. Kolom materi;
c. Kolom masalah;
d. Kolom tindaklanjut;
e. Kolom penanggungjawab;
f. Kolom tanggal penyelesaian.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
 Pada sebelah kanan:
a. Tempat;
b. Nama jelas notulen rapat.
Form Notulen Rapat
o. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat adalah sebagai berikut:
1) Kepala yaitu tulisan “ DIBERIKAN KEPADA”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Nama Direktur;
b) Nama Fasilitator;
c) Materi.
Contoh Form Sertifikat

p. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
a. Dalam pembuat an laporan , jenis kertas yang digunakan adalah F4
dengan ukuran Width: 21,5 cm dan Height: 33 cm;
b. Judul dan Isi ditulis dengan memakai jenis tulisan Arial, ukuran 12 pt;
Susunan :
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilakukan (Sesuai Kebutuhan)
C. Hasil (Sesuai kebutuhan)
D. Evaluasi
E. Penutup
c. Penandatanganan laporan:
 Tempat;
 Nama;
 NIP.
.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DAN KEWENANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
A. Penyusunan naskah regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut.
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran F4 –
70 gram berkop dan berlogo Pemerintah Kabupaten Dairi.
b. Isi pedoman menggunakan kertas HVS ukuran F4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 cm.
d. Jenis tulisan yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt untuk
setiap judul bab dan selebihnya ukuran 12 pt dengan spasi 1,15.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (bold style) untuk setiap
judul bab dan untuk penulisan judul dokumen maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah. Dan selebihnya menggunakan bentuk
surat lurus (regular style).
f. Penulisan nomor halaman di kanan bawah. Untuk penomoran halaman
kata pengantar dan daftar isi menggunakan huruf (i, ii, iii……).
Selanjutnya untuk penomoran halaman yang dimulai dari Bab 1
menggunakan angka romawi.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran F4
– 70 gram berkop dan berlogo Pemerintah Kabupaten Dairi.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran F4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah atau 3 cm.
d. Jenis tulisan yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt untuk
setiap judul bab dan selebihnya ukuran 12 pt dengan spasi 1,15.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (bold style) untuk setiap
judul bab dan untuk penulisan judul dokumen maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah. Dan selebihnya menggunakan bentuk
surat lurus (regular style).
f. Penulisan nomor halaman di kanan bawah. Untuk penomoran halaman
kata pengantar dan daftar isi menggunakan huruf (i, ii, iii……).
Selanjutnya untuk penomoran halaman yang dimulai dari Bab 1
menggunakan angka romawi.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 gram berkop dan berlogo
Pemerintah Kabupaten Dairi.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 cm.
c. Jenis tulisan yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt untuk
setiap judul dan selebihnya ukuran 12 pt dengan spasi 1,15.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (regular style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
e. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt dan lebar
spasi sebesar 1,15 spasi dan untuk penulisan judul Kebijakan
menggunakan huruf kapital.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 gram
b. Jenis tulisan yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt untuk
bagian judul dan ukuran 12 pt untuk bagian isi dengan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan
huruf kapital, cetak tebal (bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Umum

Daerah Sidikalang harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang dan segera dikirim
setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi
surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam, dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
a. Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo
Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan
dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas (margin) yang digunakan adalah dengan ukuran Top:
3cm Bottom: 3 cm Left: 3 cm Right: 3 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 pt dan lebar
spasi sebesar 1 spasi untuk setiap judul. Dan ukuran 12 pt untuk isi .
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (regular style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal
posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada
jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
terdiri dari 1 bentuk, yaitu:
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang yaitu
berbentuk lepas dengan ukuran 3,5 x3,5 cm yang
didalamnya terdapat tulisan “PEMERINTAH
KABUPATEN DAIRI UPT. RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SIDIKALANG, DINAS KESEHATAN”.
2) PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI ditulis dengan satu
baris, UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIDIKALANG ditulis dibawah PEMERINTAH
KABUPATEN DAIRI dan dibawah dan dilanjutkan
tulisan “DINAS KESEHATAN” berada di bawahnya
dengan Jenis tulisan Bebas Kai.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru antar warna 1 mm.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Contoh stempel :
D. Sampul/Cover Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
Sampul naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang berkop Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang pada bagian tengah atas dan pada bagian bawah
sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon serta situs Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang.
E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang

DINAS KESEHATAN Kop
Surat
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Sidikalang
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari Keputusan perundang-undangan yang lebih tinggi.
b. Naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
G. Pembubuhan paraf
Naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh Staf; Ksb/Ksi/; Kabid; KTU
untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan
a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama):
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang
Oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang :
DIREKTUR,
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR,
Kepala Bagian Tata Usaha
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
I. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Keputusan harus
dengan Keputusan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
J. Sarana Pencatatan
Buku nomor surat sesuai dengan jenis naskah surat yang tersedia di bagian
sekretariat rumah sakit.
1. Buku Penomoran Surat/Agenda Surat Masuk dam Surat Keluar
Buku penomoran surat Masuk dan Surat Keluar/Naskah
a. Surat masuk : diberi kolom-kolom dan nomor urut, sipengirim, nomor
dan tanggal, isi ringkasan, hubungan dengan nomor agenda yang
berikut dan keterangan.
b. Surat Keluar : diberi kolom-kolom dengan Nomor urut, Isi ringkasan,
Alamat dan tanggal, hubungan dengan nomor agenda yang berikut
dan keterangan.
Pengendalian Penomoran Masuk dan Surat Keluar/Naskah.
a) Surat/naskah yang ditandatangani oleh Direktur pengendaliannya
ada pada bagian sekretariat rumah sakit.
b) Surat/naskah yang ditandatangani oleh Kepala Bidang
pengendaliannya juga berada di sekretariat rumah sakit.
c) Format Buku Penomoran Naskah
K. Buku Ekspedisi
Buku Ekspedisi adalah buku yang berfungsi sebagai sarana
pencatatan/ekspedisi dalam rangka pelaksanaan tertib administrasi. Format
buku ekspedisi disesuaikan dengan kebutuhan setiap unit yang menangani
pekerjaan administrasi.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal dan eksternal.
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen.
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen.
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Leve Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Oleh Ditetapka
l Oleh n
Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat Kepala Bagian Direktur
Surat Edaran Direktur Tata Usaha
2 Kebijakan, Panduan, Unit Terkait Kepala Bagian Direktur
Pedoman, SPO dan Tata Usaha
Formulir
3 Perjanjian/MOU Unit Terkait Kepala Bagian Direktur
Tata Usaha
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain
judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
 Daftar identitas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang
terdiri dari :
Penomoran : 440/01/ /VI/2022 Kode
Angka min 2 Nomor urut dokumen 01-1000
digit maks 4
digit
Angka 3 Identitas Rumah Sakit 440
Angka 2 Unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
01 Direktur dan TU
02 Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medik.
03 Bidang Pengembangan
RS dan Sarana
Prasarana
04 Bidang Pengendalian
dan Informasi Rumah
Sakit
900 Keuangan
Huruf 3 Kode Jenis Dokumen

Standar Prosedur SPO
Operasional
Surat Perjanjian SPK
Kerjasama
Surat Keterangan SKD
Dokter
Surat Keterangan Lahir SKL
Surat Keterangan SKM
Meninggal
Surat Keterangan SKJ
Jasmani Rohani
Surat Keterangan Cuti SKC
Surat Keterangan Sakit SKS
Surat Keterangan Rujuk SKR
Huruf 4 Surat Keterangan SKRI
Rawat Inap
Surat Keterangan SKBN
Bebas Narkoba
Surat Medical Cek Up SMCU
Huruf 2 Kode Jenis Dokumen
Keputusan Direktur SK
Rumah Sakit
Angka Romawi Bulan dikeluarkan VI
(angka)
Angka 4 digit Tahun dikeluarkan 2022
(angka)
Contoh Keputusan Direktur 440/01/
/DIR/SK/VI/2022
Standar Prosedur 440/01/
Operasional /SPO/IGD/VI/2022
Surat Perjanjian 440/01/ /SPK/VI/2022
Kerjasama
Keterangan:
- Identitas Unit Kerja adalah kode unit di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang yang digunakan dalam penomoran SPO agar SPO
dapat lebih mudah dikenali dengan singkatan maksimal 3 huruf.
- Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi/perubahan, nomor revisi/perubahannya naik satu hitungan.
- Jika dikemudian hari terdapat penambahan form, maka akan dilanjutkan
dan disesuaikan dengan format yang sudah ada.
D. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
2. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
3. Untuk perubahan yang bersifat redaksional atau penambahan keterangan
tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan
Dokumen.
4. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Berita Acara dan serah terima dokumen.
5. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi (Rev.01).
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang
tidak berlaku dikembalikan pada Sekretariat Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang.
8. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan
ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
E. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Sekretariat Akreditasi mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-
masing melalui memo.
2. Sekretariat Akreditasi menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang
telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas rekomendasi Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen
yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam atau didokumentasikan sebagai bukti
dengan menggunakan Daftar Dokumen yang Dimusnahkan.
F. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian.
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh sekretariat
dengan menggunakan.
BAB V
PENUTUP
Pedoman Umum Tata Naskah ini ditetapkan sebagai pedoman dalam

penyelenggaraan tertib administrasi perkantoran di Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang. Adapun pedoman ini dibuat adalah untuk menyeragamkan segala
dokumen yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang dengan tersusunnya
Pedoman tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang diharapkan dapat
membantu semua Unit Kerja dan Kelompok Kerja (Pokja) dalam menyusun
dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi Rumah Sakit.
Ditetapkan di Sidikalang
Pada tanggal Juni 2022
DIREKTUR
dr. PESALMEN SARAGIH, M.Ked(clinpath), Sp.P.K

Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rsud SDK 2022-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rsud SDK 2022-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Penomoran Naskah Keputusan Direktur

g) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital;

Format Naskah Keputusan Direktur

Keputusan Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG berupa:

b. Surat Edaran Direktur

Penomoran Surat Edaran

i) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

Format Naskah Surat Edaran

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

Nomor revisi; di isi dengan angka 2 digit cth (00) setelah

SPO MEMBUAT NOTULEN RAPAT

TANGGAL TERBIT Ditetapkan

dr. PESALMEN SARAGIH,

TUJUAN Notulen rapat dibuat untuk mengetahui hasil suatu rapat

Unit kerja, Panitia, Sebagai user, yang memerlukan SPO (buat

Penandatanganan SPO dilakukan oleh

1. Tata Cara Penyusunan

Alur Pendistribusian SPO

Sekretariat RS Mendistribusikan SPO

Unit Kerja e-File

3. Tata Cara Penarikan

Sekretariat RS Buat berita acara

4. Tata Cara Penyimpanan

5. Tata Cara Evaluasi dan Revisi

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

2. Isi naskah perjanjian

Contoh Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

PERJANJIAN KERJA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

1. Perjanjian kerja ini dibuat dengan maksud memberikan kepastian dan

Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU adalah memeriksa, mengobati

1. Hak PIHAK KESATU

1. PIHAK KESATU memberikan imbalan berupa penghasilan yang bersumber

1. Pemutusan Perjanjian Kerja ini dinyatakan apabila :

1. PIHAK KESATU dapat memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak

Pada prinsipnya PARA PIHAK berupaya menghindari terjadinya masalah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(dr. Kiki Maria Mahdalena Hasibuan) (dr. Pesalmen Saragih, M.Ked

b. Kasi Pelayanan Medik dan Penunjang Medis

Penomoran Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

B ulan Terbitnya Surat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bulan Terbitnya Surat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Terbitnya Surat Bulan

Format Naskah Surat Kuasa

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Nomor : 440/01 / … / … / 2022

JENIS CUTI YANG DIAMBIL

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Penomoran Surat Undangan

Bulan Terbitnya Surat