Panduan Tata Naskah Fix

PANDUAN
TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
JL lingkar utara,piyaman,wonosari
Telp. (0274) 393379
– Email :rspkuwonosari@yahoo.co.id
Lampiran :
Peraturan Direktur No. :
Tanggal :
PEDOMAN
TATA NASKAH
RSU PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Panduan

Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari
diperlukan untuk mendukung tugas pokok dan fungsi RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RS PKU Muhammadiyah Wonosari
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata
Naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS
PKU Muhammadiyah Wonosari secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah
Wonosari sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS PKU
Muhammadiyah Wonosari .
B. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RS PKU Muhammadiyah
Wonosari .
C. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
1
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari , secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RS PKU Muhammadiyah Wonosari dengan pihak lain di luar lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Wonosari .
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS PKU
Muhammadiyah Wonosari meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk penyusunan naskah,
penomoran serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.
1. Jenis
Naskah di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari terdiri dari dua jenis, yaitu
naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produkproduk hukum berupa
regulasi dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produkproduk hukum yang
berupa surat.
a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk hukum
berupa regulasi.
1) Peraturan Direktur
Peraturan Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS PKU Muhammadiyah
Wonosari untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundangundangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari
2) Renstra (Rencana Strategi)
Rencana strategis adalah pernyataan rencana spesifik mengenai
bagaimanauntuk mencapai ke arah masa depan yang akan diambil oleh
entitas. Sedangkan perencanaan strategis adalah proses memutuskan
programprogram yang akandilaksanakan oleh organisasi dan perkiraan
jumlah sumber daya yang akandialokasikan ke setiap program jangka
panjang selama beberapa tahun ke depan.Hasil dari proses perencanaan
strategi berupa dokumen yang dinamakan strategic plan yang berisi
informasi tentang programprogram beberapa tahunyang akan datang.
Renstra biasanya di bentuk dari Visi, Misi, Tujuan, Kebijakan, Program dan
Kegiatan yang berorientasi pada apa yang hendak di capai dalam kurun
waktu tertentu.
3) Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundangundangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
4) Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
5) Dokumen Mutu
Yang dimaksud dengan dokumen mutu adalah semua dokumen yang
merupakan persyaratan dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu baik
ISO 9001:2008 . Dalam hal ini dokumen yang dimaksud adalah dokumen
yang merupakan regulasi dan program.
a) Kebijakan
Kebijakan adalah tata aturan strategis yang bersifat garis besar yang
mengikat. Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur yang isi
kebijakan dapat dituangkan dalam pasalpasal di dalam peraturan tersebut
atau merupakan lampiran dari peraturan direktur tersebut. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu di susun pedoman/panduan dan SPO sehingga ada kejelasan
langkahlangkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
b) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Di dalam pedoman terdiri tata aturan dari beberapa hal.
Pedoman terdiri dari Pedoman Pengorganisasian yang mengatur tentang
tata organisasi suatu unit, dan Pedoman Pelayanan yang mengatur
bagaimana pelayanan di suatu unit kerja di jalankan. Contoh Pedoman
Pengorganisasian adalah Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi,
Pedoman Pengorganisasian InstalasiRadiologi dsb. Contoh Pedoman
Pelayanan adalah Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi, Pedoman
Pelayanan Kamar Bedah dsb.
c) Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Jadi Panduan
mengatur hanya 1 (satu) topik / kegiatan pelayanan. Misalnya Panduan

Pengadaan, Panduan Penyusunan Dokumen, Panduan Identifikasi
Pasien,dsb
d) Bagan Alir
Bagan Alir adalah gambaran alur/langkahlangkah dari suatu proses
pelayanan yang melibatkan berbagai unit di rumah sakit. Bagan alir
menggambarkan alur proses secara garis besar yang dituangkan dalam
bentuk flowchart.
e) SPO
SPO adalah perangkat instruksi/langkahlangkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. SPO harus menggunakan
kalimat perintah/instruksi dengan menggunakan kalimat yang subyek,
predikat dan obyeknya harus jelas dan tidak menggunakan kalimat
majemuk.
f) Standar
Standar adalah dokumen yang berisi tentang ketentuan isi, jumlah dan
penyimpanan suatu alat/barang/obat di unit tertentu. Misalnya adalah
Standar Obat Emergency.
g) Program
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan rumah sakit / unit
kerja.
h) PAK (Panduan Asuhan Keperawatan)
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada
berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM,
dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada
standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
b. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produkproduk hukum berupa surat.
1) Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, peringatan, permintaan jawaban, pengajuan proposal,
permohonan dan sebagainya.
2) Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3) Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
4) Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
5) Surat kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
6) Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada unit
kerja/pegawai di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
7) Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
8) Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lainlain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
9) Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.

10) Surat Pernyataan
Surat Penyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang yang berisi pernyataan
dirinya atau menerangkan orang lain tentang sesuatu hal atau pernyataan tertulis
yang mengemukakan kesediaan/kesanggupan seseorang atau kelompok untuk
menanggung segala risiko yang berkaitan dengannnya. Surat pernyataan yang
menyangkut aspek hukum harus di tulis di atas kertas segel atau kertas biasa
yang di bubuhi materai.
11) Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
12) Surat izin
Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
13) Surat Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada karyawan atau informasi kepada masyarakat.
14) Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah dinas intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Nota dinas/
memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
c. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produkproduk hukum berupa
dokumen internal rumah sakit.
1) Daftar Hadir
Daftar hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
2) Notula
Notula adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
3) Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabatatau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. Yang tercakup
dalam laporan ini adalah laporan rapat, laporan pelaksanaan program kerja,
laporan penugasan dan laporan kegiatan kepanitiaan.
4) Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran 1/2 folio.
5) Sertifikat
Sertifikat adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
BAB III
PELAKSANAAN
A. BENTUK DAN FORMAT

a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produkproduk hukum berupa
regulasi.
1) Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RS PKU
Muhammadiyah Wonosari
(2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
(3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Ketentuan penomorannya adalah, contoh :
001/Perdir/ 03.17
(4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
(5) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
(6) Kalimat Bismillahirrahmanirrahiim, ditulis dengan huruf Arab di
tengah rata kanan kiri.
(7) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
b) Pembukaan
(1) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
(2) Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) ;
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundangundangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi dan diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata Menimbang;
iii. Konsideran Memperhatikan, yang memuat halhal yang

terkait dengan materi keputusan. Huruf awal kata Mengingat
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:).
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (;)
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
d) Isi
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktumdiktum, misalnya :
i. Pertama :
ii. Kedua : ………… dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi peraturan direktur dapat dibuat sebagai lampiran peraturan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
e) Penutup
penutup peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Muhammadiyah Wonosari , yang sebelumnya telah diverifikasi oleh
Kepala Bagian terkait, Kepala Bagian Administrasi dengan
membubuhkan paraf di sebelah kanan bawah nama Direktur, dan
keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Administrasi
Format Naskah Peraturan Direktur
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Alamat : Kemorosari II, Jl. Lingkar Utara, Piyaman, Wonosari, Gunungkidul, DIY
Telpon. (0274) 393379, email : rspkuwonosari@yahoo.co.id
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
NOMOR:......
TENTANG
..................................................................
Bismillahirrahmaanirrahiim
DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
Menimbang : 1. .............................
2..............................
Mengingat 1.........................
2..................................
Memperhatikan : 1.......................
2.............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama ................
Kedua :.....................:
Diterbitkan di : Wonosari
Tanggal :
Direktur,
dr Kunto Budi Santoso

Tembusan :
1. ......................
2) Renstra (Rencana Strategi)
Bentuk dan susunan naskah Renstra adalah sebagai berikut:
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Latar belakang berisi penjelasan secara ringkas tentang alasan pentingnya
penyusunan Renstra dalam pengembangan rumah sakit ke depan, kaitan Renstra
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah dengan Renstra PP Muhammadiyah (MPKU
Muhammadiyah) dan Renstra Kementerian Kesehatan, dan proses penyusunan
Renstra.
1.2 Tujuan Penyusunan Renstra
1.3 Metode Penyusunan Renstra
II. KEADAAN RUMAH SAKIT SAAT INI
2.1 Struktur Organisasi,Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
2.1.1 Struktur Organisasi
2.1.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
2.2 Budaya Kerja Rumah Sakit
2.2.1 Nilai Bersama
2.2.2 Membangun Budaya Kerja Produktif dan Islami
2.3 Sumber Daya Rumah Sakit
2.3.1 Sumber Daya Manusia
2.3.2 UnitUnit Pelayanan Rumah Sakit
2.3.3 Fasilitas Yang Dimiliki Rumah Sakit
2.3.4 Keuangan Rumah Sakit
2.3.5 Modal/Aset Rumah Sakit
2.4 Kinerja Rumah Sakit
Penyusunan kinerja rumah sakit sesuai dengan Balance Scorcard berdasarkan
pada standar pelayanan minimal (SPM) rumah sakit.
A. Produktivitas Rumah Sakit
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat InapPelayanan Penunjang (Farmasi,
Laboratorium, Radiologi, Gizi, Laundry)
B. Efektivitas Pelayanan Rumah Sakit
1. BOR (Bed Occupancy Rate)
2. TOI (Turn Over Interval)
3. BTR (Bed Turn Over Rate)
4. ALS (Average Long of Stay)
C. Mutu Pelayanan Kesehatan
1. Ratarata Respon time Emergency
2. Ratarata waktu tunggu pasien rawat jalan
3. Ratarata waktu tunggu sebelum operasi
4. Ratarata waktu tunggu hasil laboratorium
5. Ratarata waktu tunggu hasil radiologi
6. Ratarata waktu tunggu pelayanan resep obat jadi.
D. Mutu Klinis
1. Angka kematian di ruang gawat darurat
2. Angka kematian >48 jam
3. Angka kematian setelah operasi
4. Angka infeksi setelah operasi
5. Angka infeksi jarum infus (plebitis)
6. Angka infeksi saluran kemih
7. Angka Ventilator Associated Pneumonia
8. Angka infeksi aliran darah
E. Kepuasan Pelanggan
1. Komplein Pelanggan
2. Indek Kepuasan Pelanggan (IKM) ... / …. /…. / .. / 200...
F. Kinerja Keuangan
1. Rasio Keuangan
a. Return On Invesments
b. Cash Ratio (CR)
c. Current Ratio (CAR)
d. Collection Period (CP)
e. Perputaran Persediaan
f. Perputaran Total Aset
g. Rasio Modal Sendiri dan Total Aktiva
h. Return on Equity
i. Rasio Pendapatan dengan Biaya operasional
2. Kepatuhan Tatakelola Keuangan
a. Rencana Bisnis dan Anggaran
b. Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akutansi Keuangan
c. Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja
d. Tarif Layanan
e. Sistem Akutansi
f. Persetujuan Rekening
g. SOP Pengelolaan Kas
h. SOP Pengelolaan Utang
i. SOP pengelolaan Piutang
j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa
k. SOP Pengadaan barang Inventaris
G. Budaya Kerja dan Kinerja SDM Rumah Sakit
1. Budaya Kerja
Budaya kerja produktif dan Islami rumah sakit Amal Usaha Kesehatan
Muhammadiyah mengacu pada Pedoman Hidup Islami Warga
Muhammadiyah.
2. Kinerja SDM Rumah Sakit
a. Ratarata jam pelatihan karyawan
b. Ratarata dokter yang mendapatkan pelatihan yang dipersyaratkan
c. Ratarata karyawan yang melanjutkan pendidikan
d. Ratarata dokter yang melanjutkan pendidikan
e. Ratarata penelitian yang dipublikasikan
f. Program Reward and Punishment
H. Kinerja Sistem Informasi Rumah Sakit
1. Sistem Informasi SDM
2. Sistem Informasi Pelanggan
3. Sistem Informasi Pelayanan
4. Sistem Informasi Logistik
I. Kinerja Litbang Rumah Sakit
1. Penelitian
2. Pengembangan
III. RENCANA STRATEGIS RUMAH SAKIT LIMA TAHUN KE DEPAN
3.1 Strategis Berdasarkan Analisis Lingkungan Eksternal Rumah Sakit
3.1.1 Peluang
Peluang ini adalah suatu keadaan yang mungkin dimanfaatkan oleh rumah
sakit di masa yang akan datang sebagai hasil dari kejelian rumah sakit
memotret dan menganalisis faktorfaktor eksternal yang berpengaruh terhadap
kelangsungan hidup rumah sakit, tetapi tidak dapat dikendalikan oleh rumah
sakit.
3.1.2 Ancaman
Ancaman adalah keadaan yang mungkin merugikan rumah sakit di masa yang
akan datang yang tidak bisa dikendalikan oleh rumah sakit. Rumah sakit
dapat mengantisipasinya sehingga tidak mengalami kerugian, jika mengalami
kerugian, maka kerugiannya seminimal mungkin sedangkan manfaatnya lebih
besar dengan memanfaatkan peluang yang ada.
3.2 Isuisu Strategis Berdasarkan Analisis Lingkungan Internal Rumah Sakit
3.2.1 Kekuatan Internal Rumah Sakit

Kekuatan internal rumah sakit adalah sumber daya yang dimiliki oleh rumah
sakit, baik sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya yang
memungkinkan rumah sakit untuk menangkap peluang dan menghadapi
ancaman atau mengantisipasinya. Selain itu, kekuatan yang dimiliki rumah
sakit dapat digunakan untuk memperbaiki kelemahan rumah sakit secara
bertahap dan berkelanjutan.
3.2.2 Kelemahan Internal Rumah
Sebaik apapun rumah sakit, tidak mungkin memiliki sumber daya secara
sempurna. Kekurangan sumber daya baik sumber daya manusia, sumber daya
informasi, kapabilitas organisasi, dan sumber daya lainnya menjadi
kelemahan rumah sakit. Kekuatan dan kelemahan merupakan dua sisi yang
berlawanan. Kelemahan ini dapat menjadi hambatan dalam meraih peluang
dan menghadapi ancaman.
3.3 Peninjauan dan Perbaikan Visi dan Misi Jika Perlu 3.3.1
Peninjauan Visi
3.3.2 Perbaikan Visi Jika diperlukan
3.3.3 Peninjauan Misi
3.3.4 Perbaikan Misi Jika Diperlukan
3.4 Pemilihan Alternatif Strategi Dengan Analisis SWOT
3.4.1 Penentuan Rangking Isu Strategis, Bobot, Reting dan Skor Faktor Eksternal
3.4.2 Penentuan Rangking Isu Strategis, Bobot, Reting dan Skor Faktor Internal
3.4.3 Penyusunan Alternatifalternatif Strategi
3.4.4 Pilihan Strategi Terbaik Yang Direkomendasikan
3.5 Kebijakan Umum Rumah Sakit
3.5.1 Kebijakan tentang Arah Pengembangan Rumah Sakit
3.5.2 Kebijakan Tentang Budaya dan Tata Nilai Rumah Sakit
3.5.3 Kebijakan Tentang Program, Anggaran dan Prosedur
3.6 Penyusunan Program, Anggaran Rumah Sakit
3.6.1 Program dan Anggaran Unitunit Fungsional Rumah Sakit
3.6.1.1 Program Perbaikan dan Pengembangan SDM Rumah Sakit
3.6.1.2 Program Perbaikan dan Pengembangan Pelayanan Rumah Sakit
3.6.1.3 Program Perbaikan dan Pengembangan Pemasaran Rumah Sakit
3.6.1.4 Program Perbaikan dan Pengembangan Sistem Informasi Rumah
Sakit
3.6.1.5 Program Perbaikan dan Pengembangan Penelitian dan
Pengembangan Rumah Sakit
3.6.1.6 Program Perbaikan dan Pengembangan Keuangan Rumah Sakit
3.6.2 Analisis Investasi dan Proyeksi Keuangan Rumah Sakit
3.6.2.1 Analisis Investasi
3.6.2.2 Proyeksi Keuangan dan asumsiasumsi
3) keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RS PKU
Muhammadiyah Wonosari
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis di
tengah batas kanan kiri dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Kalimat Bismillahirrahmanirrahiim, ditulis dengan huruf Arab di
tengah rata kanan kiri.
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan tulis dengan huruf kapital.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundangundangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan perundangundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata Menimbang.
c) Konsideran Memperhatikan, yang memuat halhal yang terkait dengan
materi keputusan. Huruf awal kata Memperhatikan ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis di tengah rata kanan kiri, seluruhnya
dengan huruf capital
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
4) Isi
a) Isi memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktumdiktum, misalnya :
Pertama :
Kedua : ……. dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi keputusan direktur dapat dibuat sebagai lampiran keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh Direktur.
5) Penutup
Penutup peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Muhammadiyah Wonosari yang sebelumnya telah diverifikasi oleh
Kepala Bagian terkait, Kepala Bagian Administrasi dengan
membubuhkan paraf di sebelah kanan bawah nama Direktur, dan
keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Administrasi.
7) Tembusan
Tembusan disampaikan kepada pejabat atau unit terkait dan diurutkan
sesuai dengan struktur organisasi.
Format Naskah Keputusan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR:......
TENTANG
..................................................................
DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
Menimbang : 1. .............................
2..............................
Mengingat 1.........................
2..................................
Memperhatikan : 1.......................
2.............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama ................
Kedua :.....................:
Diterbitkan di : Wonosari
Tanggal :
Direktur,
dr Kunto Budi Santoso

Tembusan :
1. ......................
Materi yang termasuk dalam Keputusan Direktur adalah:
1) Kebijakan
2) Pedoman
3) Panduan
4) Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan SURAT PERJANJIAN menggunakan huruf kapital, yang
ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
b) Nomor Surat Perjanjian
c) Judul Surat Perjanjian menggunakan huruf kapital yang ditempatkan
di tengah lembar naskah dinas.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan
b) Nama. Pangkat, pekerjaan dan alamat pihakpihak yang terlibat dalam
perjanjian.
c) Permasalahanpermasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta tidak
bertentangan dengan perundangundangan yang berlaku.
d) Masa berlaku perjanjian,
e) Sanksisanksi hukum
f) Keadaan Kahar
g) Penyelesaianpenyelesaian
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan ” Pihak ke...”
b) Nama jabatan pihakpihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihakpihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihakpihak yang tanda tangan
f) Pangkat
g) Stempel Jabatan/instansi
h) Saksisaksi (nama jelas dan tangan tangan) jika diperlukan.
i) Tembusan disampaikan kepada pejabat atau unit terkait dan diurutkan
sesuai dengan struktur organisasi
j) Addendum jika diperlukan.
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR:......
TENTANG
..................................................................
Pada hari ini,.....Tanggal,.......Bulan,.......Tahun,........Bertempat di,...........................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ............................................Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE 1

2. ............................................Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE 2
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
......................................................................................
Wonosari,..................
PIHAK KE II PIHAK KE I
Jabatan Jabatan
MATERAI
Nama jelas Nama jelas
Saksi-saksi
1. ................(tanda tangan )
2. ................(tanda tangan )
5) Dokumen Mutu
1) Kebijakan
Format kebijakan adalah format Peraturan Direktur :
a) Pembukaan
(1) Judul : Peraturan Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari
tentang Kebijakan... (sesuai dengan kebijakan yang dibuat).
(2) Nomor : sesuai dengan nomor surat Peraturan Direktur RS PKU
(3) Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simeteris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dnegan huruf kapital.
(4) Konsiderans :
(a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri.
(b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangundangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan perundangundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata Menimbang.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (;).
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peratura/keputusan yang
dirumuskan dalam 10 diktumdiktum, misalnya :
Kesatu : …...
Kedua : ………….dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d) Kaki
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/
keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,
pengundang peraturan/ keputusan yang tersdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani.
e) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU
f) Lampiran peraturan/keputusan :
(1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan
Direktur mengenai kebijakan tersebut.
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Isi dari kebijakan dapat dituangkan dalam pasalpasal peraturan tersebut atau
merupakan lampiran dari peraturan tersebut. Apabila isi kebijakan
merupakan lampiran peraturan maka halaman pertama harus dicantumkan
judul dan nomor peraturan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Direktur.
2) Pedoman
Format Pedoman adalah Peraturan Direktur, dimana isi dari pedoman
merupakan lampiran dari Peraturan Direktur tersebut. Di rumah sakit
dimungkinkan ada beberapa jenis pedoman, yaitu Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan Unit Kerja. Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja menggambarkan tentang tata organisasi unit
kerja tersebut. Sedangkan Pedoman Pelayanan menggambarkan jenis dan
lingkup pelayanan unit kerja tersebut. Ada unit kerja yang mempunyai kedua
pedoman tersebut, tetapi ada yang hanya mempunyai Pedoman
Pengorganisasian.
Struktur Pedoman meliputi:
a) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifilasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/rapat
Bab XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
b) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Pada lembar terakhir pedoman ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
3) Panduan
Format Panduan adalah menggunakan Peraturan Direktur dengan isi dari
Panduan merupakan lampiran dari Peraturan Direktur tersebut.
Struktur Panduan meliputi :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pada lembar terakhir panduan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
4) Bagan Alir
Format bagan alir berbentuk flowchart yang menggambarkan suatu alur
proses pelayanan/kegiatan.
Format Bagan Alur sebagai berikut :
BAGAN ALIR No. Dokumen :

…..........................
Status Revisi :
RSU PKU Tgl Berlaku :

Muhammadiyah
Wonosari Halaman :
1.Pengertian :
2.Tujuan :
Aktivitas Catatan Mutu Keterangan
Mulai
Selesai
Pengesahan Ditetapkan
Direktur Utama
Nama Jelas
NBM :
Keterangan :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halamanhalaman berikutnya kotak heading hanya
memuat : kotak Nama RS, Judul Bagan Alir, No. Dokumen, No. Revisi dan
halaman.
b) Kotak RS diberi nama RS PKU Muhammadiyah Wonosari dan Logo rumah sakit.
c) Judul Bagan Alir: diberi judul Bagan Alir dan nama sesuai proses/kegiatan yang
dimaksud dengan huruf kapital bold arial dengan ukuran 14
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan Penomoran yang berlaku (ada
dalam panduan ini).
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi. Dokumen baru status revisi diberi nomor
00, dukumen revisi pertama nomor 01 dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Misalnya Halaman 1 dari 2, halaman berikutnya adalah halaman 2
dari 2.
g) Tanggal terbit: diisi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukanya
Bagan Alir tersebut.
h) Isi Bagan Alir terdiri dari :
(1) Pengertian : berisi keterangan/penjelasan tentang maksud bagan alir dan
lingkup bagan alir tersebut.
(2) Tujuan : berisi tentang tujuan dari dibuatnya Bagan Alir tersebut.
(3) Kolom aktifitas : berisi langkahlangkah kegiatan secara garis besar yang
tergambarkan dalam bentuk gambar.
(4) Kolom Catatan Mutu : berisi buktibukti aktifitas yang ada apabila aktifitas
tersebut dilaksanakan
(5) Kolom Keterangan
(6) Berisi keterangan yang dibutuhkan apabila ada.
Keterangan bentuk gambar:
Merupakan gambar dimulainya proses dan selesainya proses

Mulai
Menggambarkan aktifitas, kotak atas diisi siapa yang
melakukan aktifitas, kotak bawah berisi aktifitas apa yang
dilakukan.
Apabila ada aktifitas dengan instruksi bersyarat atau

memerlukan pilihan aktifitas Ya (Y) dan Tidak (T)
Menunjukkan arah aktifitas selanjutnya
Catatan mutu
i) Pengesahan : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

5) SPO (Standar Prosedur Operasional)
Format SPO sebagai berikut :
JUDUL SPO
RSU PKU Nomor Dokumen Nomor Revisi Jumlah Halaman

Muhammadiyah
Wonosari SPO. . . . . . . . .. .......
Disyahkan :
Tanggal Terbit
Direktur Utama
STANDAR
PROSEDUR . . . . .
.............. NBM : . . . . . . . . ..
OPERASIONAL
Pengertian ………………………….
Tujuan ……………………………………………………………..
Kebijakan ……………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Prosedur
Unit Terkait
…………………………………………...
Keterangan :
a) Kotak Heading
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halamanhalaman berikutnya
kotak heading hanya memuat : kotak Nama RS, Judul SPO, No.
Dokumen, No.Revisi dan halaman.
(2) Kotak RS diberi nama RS PKU Muhammadiyah Wonosari dan Logo
rumah sakit.
(3) Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya dengan huruf
kapital bold
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan Penomoran yang berlaku
(ada dalam panduan ini Bab IV).
(5) No. Revisi : diisi dengan status revisi. Dokumen baru status revisi diberi
nomor 0, dukumen revisi pertama nomor 1 dan seterusnya.
(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya Halaman 1 dari 2, halaman
berikutnya adalah halaman 2 dari 2.
(7) Tanggal terbit: diisi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukanya SPO tersebut.
(8) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.
b) Isi SPO:
(1) Pengertian : berisi penjelasan tentang judul SPO dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kuncinya :
“Sebagai acuan penerapan langkahlangkah untuk........”
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti nomor peraturan Direktur dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan menggunakan kalimat

yang subyek, predikat dan obyeknya harus jelas dan tidak menggunakan
kalimat majemuk.
(5) Unit Terkait : berisi unitunit yang terkait dengan SPO tersebut.
6) Standar
Format Standar sebagai berikut:
No. Dokumen :…………….

STANDAR Status Revisi :…………….
…..........................
Tgl Berlaku :…………….
RSU PKU Halaman :……………..
Muhammadiyah wonosari
1. Pengertian :……………………………………………………………………………
2. Tujuan:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ditetapkan
Direktur Utama
Pengesahan
…………………………………
NBM :
Keterangan :
a) Kotak Heading : seperti pada keterangan SPO
b) Pengertian : berisi penjelasan tentang judul Standar dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
c) Tujuan: berisi tujuan dibuatnya standar secara spesifik.
d) Kotak dibawah pengertian dan tujuan adalah isi dari standar yang
berisi nama , jumlah dan keterangan.
e) Kotak Pengesahan: di syahkan oleh direktur.
7) PAK (Panduan Asuhan Keperawatan
Format PAK
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )
..............................................
No. Doukmen No. Revisi Halaman

RSU PKU
Muhammadiyah
Wonosaril PAK..../KEP/../... ……. ….. dari …..
Disusun Oleh Diperiksa oleh:
Tanggal Terbit: KFK Direktur Medik dan

PANDUAN
…………….. Keperawatan
ASESMEN
Ditetapkan Oleh :
KEPERAWATAN ……………….. Direktur Utama
……………………………………………..
1. Pengertian (Definisi)……………………………………………………………………………
…
2. Anamneses……………………………………………………………………………
Keperawatan …
3. Diagnosis ……………………………………………………………………………
Keperawatan …
4. Kriteria
Evaluasi/Nursing……………………………………………………………………………
…
Outcome
5. Intervensi ……………………………………………………………………………
Keperawatan …
6. Informasi Dan ……………………………………………………………………………
Edukasi …
7. Evaluasi ……………………………………………………………………………
…
8. Penelaah Kritis ……………………………………………………………………………
…
9. Kepustakaan ……………………………………………………………………………
…
Ketua Komite Keperawatan Ketua KFK ……..
…………………………….. ………………………...
NBM: …………. NBM: …………..
keterangan :
a) Kotak Heading : seperti pada keterangan SPO
b) Tanggal diterbitkan PAK.NomorDisusun Oleh KFK terkait
c) Diperiksa oleh Direktur Medik dan Keperawatan
d) Ditetapkan oleh Direktur Utama
e) Pengertian : berisi penjelasan tentang judul Standar dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
f) Ananneses Keperawatan
g) Diagnosis Keperawatan
h) Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
i) Intervensi Keperawatan
j) Informasi dan edukasi yang di berikan
k) Evaluasi
l) Penelaah kritis yang dilakukan
m) Kepustakaan/referensi
n) Pengesahan: ditandatangani olek ketua Komite Keperawatan
o) Pengesahan kedua oleh ketua KFK yang terkait.
8) Program
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan rumah sakit/unit
kerja. Misalnya Program kerja Unit Rekam Medis, Program Orientasi
Karyawan, Program Peningkatan Mutu dsb.
Format Program adalah sebagai berikut:
Bab I Pendahuluan Bab II

Latar Belakang
Bab III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Bab IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Bab V Cara Melaksanakan Kegiatan
Bab VI Sasaran
Bab VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.
Bab VIII Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Bab IX Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut adalah minimal, boleh menambah hal lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak boleh mengurangi.
b. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produkproduk hukum berupa surat.
1) Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa menggunakan format full block style adalah
sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kop surat dinas terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari
(2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas berupa tanggal
hijriyah dan tanggal masehi;
(3) Nomor, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri;
(4) Kata ”Yth.” ditulis tegak lurus di bawah kata ”Hal”.
b) Isi
Bagian batang tubuh terdiri atas salam pembuka berupa tulisan
Assalamu’alaikum wr. wb, alinea pembuka, inti dan penutup. Huruf yang
digunakan times new roman untuk MS Word, ukuran huruf 12, spasi 1,5 atau
nimbus roman ukuran 11 spasi 1,5 untuk linux.
c) Penutup
Bagian penutup surat terdiri atas
(1) nama jabatan;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap;
(4) NBM
(5) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
(6) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Surat Biasa

Nomor :................... Wonosari ................................

Perihal :........................
Lampiran :...................
Kepada Yth :....................
...............................
di..................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
Tembusan
1..................
2) Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat keterangan terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah
Wonosari
(2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
(3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
(4) Tulisan bismillahirrohmaanirrohim dengan arab.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) Tanggal, bulan, tahun;
(2) Nama jabatan;
(3) Tanda tangan;
(4) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
(5) Stempel jabatan/instansi.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..................
Jabatan:.....................
Menerangkan bahwa:
Nama :....................
Jabatan :......................
Adalah...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
3) Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat tugas terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari
(2) Tulisan surat tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
(3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat tugas dan diletakkan di tengah
margin.
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat jabatan pihak yang memberi tugas dan pihak yang
ditugaskan serta tugas yang harus dijalankan.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
(1) tanggal, bulan, tahun
(2) nama jabatan
(3) tanda tangan
(4) nama pejabat yang membuat surat tugas, dan
(5) stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
(1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang diberi tugas
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
(2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Surat Tugas

SURAT KETERANGAN
Nomor................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..................
Jabatan:.....................
Memeberikan tugas kepada :

Nama :....................
Jabatan :......................
Untuk.................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
4) Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat undangan terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah
Wonosari .
(2) Tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri berupa tanggal
hijriyah dan masehi.
(3) Nomor, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri dibawah tanggal.
(4) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Hal.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas :
(1) Kalimat pembuka
(2) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup.
c) Kaki
(1) Nama jabatan;
(2) Tanda tangan
(3) Stempel instansi, dan
(4) Tembusan bila perlu, diletakkan disebelah kiri bawah
Format Surat Undangan

UNDANGAN
Kepada Yth.......
.............................
di..............................
Assalamu`alaikum Wr Wb
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Hari/Tanggal :.................
Jam :...............................
Tempat :...........................
Acara :..................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
5) Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop surat kuasa terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
(2) Tulisan Surat Kuasa dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, jabatan, pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
c) Kaki
(1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
(2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
(3) Materai.
Halhal berikut perlu diperhatikan.
(1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
(2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :.............
Jabatan :.............
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada
Nama :.............
Jabatan :.............
Untuk.................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Demikian SURAT KUASA ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
6) Nota Dinas
Bentuk dan susunan nota Dinas :
a) Kepala
(1) Kop Nota Dinas terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari
(2) Tulisan Nota Dinas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
(3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan nota dinas dan diletakkan di tengah
margin.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat materi yang akan dinota dinaskan.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
(1) Tanggal, bulan, tahun
(2) Nama jabatan
(3) Tanda tangan
(4) Nama pejabat yang membuat surat tugas, dan
(5) Stempel
Format Nota Dinas

NOTA DINAS
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Demikian nota dinas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Wonosari,..................
Jabatan
Nama jelas
7) Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kop surat pengantar terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari
.
(2) tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
(3) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
(4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
(5) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
b) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
(2) nomor urut,
(3) jenis naskah dinas yang dikirim,
(4) banyaknya naskah/barang, dan
(5) keterangan.
c) Kaki
(1) Tanggal penerimaan,
(2) Nama jabatan penerima,
(3) Tanda tangan,
(4) Nama dan
(5) Stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar

Kepada Yth
...........................
di.........................
SURAT PENGANTAR
Nomor:.............
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ....................

Yang menerima Yang menyerahkan
Jabatan Jabatan

8) Berita Acara
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop berita acara terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
(2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat halhal berikut.
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa : Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun.
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
(3) Kegiatan yang dilaksanakan.
(4) Kalimat penutup dengan frasa : Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
c) Kaki
Bagian kaki memuat halhal berikut
(1) Nama tempat
(2) Tanggal, bulan, tahun
(3) Tanda tangan para pihak;
(4) Nama jelas penanda tangan
(5) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Surat Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
........................................
Pada hari ini..............tanggal.............bulan........tahun................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Wonosari,...............
Pihak ke II Pihak ke I
Jabatan Jabatan

9) Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
a) Kepala
(1) Kop rekomendasi terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
(2) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengahtengah isi naskah;
(3) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
(4) Tulisan “Tentang “;
(5) Nama / Judul Rekomendasi.
(6) Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
b) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
(1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) Nama Jelas;
Format Surat Rekomendasi

REKOMENDASI
TENTANG
........................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
Wonosari,...............
Jabatan
Nama jelas
10) Surat Pernyataan
Surat Pernyataan terdiri atas :
a) Kepala
(1) Kop Penyataan terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
(2) Tulisan “Pernyataan “ ditempatkan ditengahtengah isi naskah;
(3) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
(4) Tulisan “Yang bertanda tangan dibawah ini “;
(5) Nama, jabatan, alamat
(6) pernyataan yang dibuat
b) Bagian Akhir Pernyataan terdiri atas :
(2) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4) Nama Jelas;
Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Nomor
Yang bertanda tanagn dibawah ini

Nama
Jabatan
Alamat
Dengan ini menyatakan sebagai berikut
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Wonosari,...............
Yang menyatakan
11) Surat Ijin
Surat Ijin terdiri atas :
a) Kepala
(1) Kop Surrat ijin terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah Wonosari .
(2) Tulisan “Surat Permohonan Ijin/Cuti “ ditempatkan ditengahtengah isi
naskah;
(3) Nama, unit, jabatan
b) Bagian dua terdiri dari:
(1) Pilihan mengajukan cuti
(2) Waktu cuti/pada
(3) Jumlah hari
(4) Hari, Tanggal cuti s.d
(5) Alasan Ijin
c) Bagian ke tiga terdiri dari:
(1) Nomer yang bisa dihubungi saat ijin/cuti
(2) alamat
(3) No Hp
d) Bagian Akhir Surat Ijin terdiri atas :
Kanan bawah:
(2) Nama Jabatan mengajukan ijin;
Kiri Bawah:
Yang menyetujui/atasan
(1) Nama Jabatan yg menyetujui;
e) Bagian bawah sendiri:
Data Cuti sampai bulan Akhir
Format Surat Ijin/Cuti

SURAT PERMOHONAN IJIN/CUTI

Nama :.......................
Jabatan :..................
Unit :............................
Dengan ini mengajukan
1. Cuti tahunan 2. Cuti melahirkan 3. Cuti besar 4. Ijin (*)
Pada :.................
Jumlah hari:..............
Hari,tanggal :..........................................s/d....................................
Alasan ijin :
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.
Selama cuti/ijin saya dapat dihubungi ke:...............
Alamat :.....................
No HP:........................
Data cuti samapi bulan terakhir
No Jenis cuti ∑ cuti tahun ini ∑ sudah diambil Sisa cuti
c. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produkproduk hukum berupa dokumen
internal rumah sakit..
1) Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
(1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengahtengah lembar naskah.
(2) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara ditulis di Bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
(1) Kolom Nomor urut
(2) Kolom Nama
(3) Kolom Jabatan
(4) Kolom Tanda tangan/paraf
Format Daftar Hadir
2) Notula
Bentuk dan susunan notula adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Pada Bagian Tengah kertas berisi kata Notula yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Sebelah kiri di atas kata notulen berisi logo
(3) Di bawahnya kata notulendan logo berisi hari/tanggal, tempat, agenda,
peserta rapat
b) Notula berisi uraian tentang materi, pokok bahasan, keputusan rapat dan
keterangan.
c) Kaki notula memuat:
(1) Nama jelas dan tanda tangan pimpinan rapat.
(2) Tanggal, Nama Jelas dan tanda tangan notulis.
Format Notula Rapat
NOTULA RAPAT
……………………………..
Hari/tanggal Rapat :
Tempat :
Agenda Rapat :
Peserta rapat :
NO MATERI PEMBAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN

RAPAT
Di isi dengan :
Target waktu
Penanngung
jawab.
Wonosari,_________________
Pimpinan Rapat Notulis
_______________ _________________
3) Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan,
dan jumlah halaman laporan.
b) Isi Laporan
(1) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
ingkup, dan dasar laporan
(2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
(3) Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.

c) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan
4) Lembar Disposisi
Bentuk, Format dan susunan lembar disposisi adalah sebagai berikut :
Bentuk dan susunan disposisi adalah sebagai berikut:
a) Kepala
b) Pada Bagian Tengah kertas berisi kata indeks, Kode, Nomer urut, tanggal
penyelesaian
c) Di bawahnya lagi berisi perihal/isi ringkas
d) Di bawahnya lagi sebelah kiri berisi Diajukan/ diteruskan
e) Di bawahnya lagi sebelah kanan berisi informasi/Intruksi
Format Lembar Disposisi
5) Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Kepala yang meliputi:
(1) Kop Sertifikat Pelatihan terdiri atas logo RS PKU Muhammadiyah
Wonosari .
(2) Tulisan Sertifikat Pelatihan ditempatkan ditengahtengah lembar naskah
b) Isi sertifikat pelatihan
(1) Diberikan kepada, ditulis ditengahtengah margin,
(2) Nama peserta beserta gelarnya
(3) Atas Partisipasinya sebagai ,
(4) Peserta/Panitia/Fasilitator/Pemateri (dipilih sesuai pelaksanaan)
(5) Dalam “ Judul Pelatihan”
c) Bagian Akhir Sertifikat Pelatihan terdiri atas:
(1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(2) Nama Jabatan (Penyelenggara) di sebelah Kanan, disertai Tanda tangan
dan Nama Jelas.
(3) Nama Direktur disebelah Kiri, disertai Tanda Tangan dan Nama Jelas
B. PENYUSUNAN NASKAH
1. Penerapan tata persuratan di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Wonosari harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui suratmenyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukan pencermatan sejak penyusunan draf,
sehingga kesalahan pada konsep final dapat dihindari.
c. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 1 x 24 jam (hari kerja) setelah surat
diterima.
2) Segera, dengan batas waktu 2X24jam setelah surat diterima, dan
3) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
d. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di RS PKU Muhammadiyah Wonosari dan segera dikirim setelah di
tandatangani.
e. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk keperluan sebagai
berikut :
1) Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
2) Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan
3) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
f. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
g. Tingkat keamanan
1) Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubunganya dengan keamanan dan keselamatan RS PKU
Muhammadiyah Wonosari . Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
rumah sakit.
2) Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah sakit. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan rumah sakit.
3) Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a dan b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
h. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamananya. Dilaksanakan oleh Kepala Bagian Admin dan tidak boleh
dilimpahkan kepada staf. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan Cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika
surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. Pengiriman surat Sangat
Rahasia dan Rahasia menggunakan amplop rangkap 2, dimana cap tanda rahasia
dicantumkan pada amplop dalam.
i. Penggunaan kertas surat
Kertas yang digunakan adalah HVS A4 ukuran 70 gram dan berlogo rumah sakit
RS PKU Muhammadiyah Wonosari yang digunakan untuk naskah resmi rumah
sakit yang ditandatangani Direktur (Direksi) dan penggandaan.
j. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1) Besar batas atasbawahkirikanan yang dipakai adalah 3,5;1,5;2,5;2 cm atau
0,8;0,6;1;0,8 inchi.
2) Jenis huruf yang digunakan adalah times new roman ukuran 12 untuk ms
word atau nimbus roman ukuran 11 untuk linux.
3) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (full blok style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
4) Pemakaian huruf tebal diatur tersendiri tergantung pada jenis surat.
2. Bentuk Stempel RS PKU Muhammadiyah Wonosari

Stempel yang diakui sebagai stempel RS PKU Muhammadiyah Wonosari terdiri dari
:
a. Stempel Resmi Rumah Sakit
1) Bentuk :
2) Bertuliskan : PKU Muhammadiyah Wonosari

3) Warna : Biru Merah
b. Stempel Internal
1) Bentuk :
2) Warna stempel : ungu

3) Digunakan untuk suratsurat internal misal undangan,
kwitansi c. Stempel Unit Kerja
1) Bentuk:
2) Warna stempel ungu
3) Dibawah logo bertuliskan nama unit kerja
3. Penomoran Naskah
Setiap naskah yang masuk dan keluar Rumah Sakit diberikan penomoran.
a. Penomoran Surat
Penomoran surat diberikan untuk surat keluar dan surat masuk rumah sakit.
Penomoran surat keluar diltuliskan pada format nomor surat setiap naskah dan
pada register surat keluar. Sedangkan penomoran surat masuk ditulis pada
lembar disposisi dan buku register surat masuk.
Ketentuan urutan penomoran adalah :
Nomor surat / Kode Jenis surat / Kode asal atau tujuan / Bulan . Tahun.
Setiap naskah yang dikeluarkan oleh rumah sakit diberikan penomoran.
1) Nomor Urut Surat
Nomor urut surat dimulai dengan nomor 1 dan seterusnya setiap awal tahun,
dengan tidak membedakan antara jenis surat. Setiap ganti tahun maka
dimulai dengan nomor 1 kembali. Nomor urut surat untuk surat masuk dan
surat keluar disendirikan.
2) Kode Jenis surat/naskah
Kode jenis naskah merupakan kode untuk jenisjenis naskah yang berbeda.
Penamaan kode jenis ini menggunakan huruf kapital yang merupakan
singkatan dari jenis naskah meliputi:
a) Kode jenis Naskah yang merupakan produk hukum
i. Peraturan Direktur kode Perdir
ii. Surat Keputusan Kode SK
iii. Standar Prosedur Operasional Kode SPO
iv. Surat Perintah Kerja Kode SPK
v. Surat Perjanjian Kerja Sama Kode SPJ
b) Kode Jenis naskah yang bukan merupakan produk hukum :
i. Permohonan Kode PER
ii. Surat Peringatan kode SP
iii. Pemberitahuan kode PEM
iv. Jawaban kode JWB
v. Proposal kode PRP
vi. Undangan kode UND
vii. Keterangan kode KET
viii. Laporan kode LAP
ix. Surat Tugas kode TGS
x. Surat Kuasa kode SKS
xi. Surat Pengantar kode PENG
xii. Nota Dinas kode ND
xiii. Berita Acara kode BA
c) Kode Asal dan Tujuan Surat
Kode asal dan tujuan surat merupakan kode untuk mengidentifikasi
kemana atau dari mana surat akan dikirim atau berasal. Kode yang
digunakan adalah:
Pemerintah kode A
Muhammadiyah dan ortom kode B
Internal/Pribadi kode C
Umum Kode D
➔ Contoh Tata Cara Penomoran :

Urutan penomoran terdiri dari:
Nomor surat / Kode Jenis surat / Kode asal atau tujuan / Bulan . Tahun.
Contoh :
015/TGS/D/02.12
Keterangan nomor :
15 : nomor urut surat
TGS : Jenis surat adalah surat tugas
D : Tujuan Untuk Umum

2 : bulan Februari
12 : tahun 2012
b. Penomoran Dokumen Mutu
Untuk menyeragamkan penomoran dokumen mutu dan memudahkan
penelusuran, maka perlu di buat ketentuan penomoran. Penomoran dokumen
mutu berisi unsurunsur :
1) Kode Jenis Dokumen
Kode jenis dokumen merupakan kode untuk jenisjenis dokumen mutu yang
berbeda. Penamaan kode jenis ini menggunakan huruf yang merupakan
singkatan dari jenis dokumen meliputi:
Bagan Alir kode BA
SPO kode SPO
Standar kode STD
Formulir kode FORM
Panduan Asuhan Keperawatan Kode PAK
2) Singkatan Unit
Singkatan unit ini menggunakan HURUF kapital maksimal 4 digit yang
menunjukkan penanggung jawab pembuat dokumen mutu yang meliputi:
Singkatan Unit :
SINGKATAN UNIT
MED MEDIS
KEP KEPERAWATAN
FAR FARMASI
KEU KEUANGAN DAN AKUNTANSI
SIM SIMRS
LAB LABORATORIUM
RAD RADIOLOGI
GIZI GIZI
SPI SPI
MUTU MUTU
PAM PENGEMBANGAN ORGANISASI
PEMCIT PEMASARAN DAN CITRA
HUMAS LEGAL DAN
HUM PERKANTORAN
SDI&DIK SDI DAN DIKLAT
BR BINA ROHANI
RM REKAM MEDIS DAN PENJAMINAN
PSRS SARANA DAN PRASARANA
KL KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
LINEN
IGD GADAR
ICU ICU
HD HEMODIALISASI
IMC IMC
OK KAMAR BEDAH
POLI POLIKLINIK
LOG LOGISTIK
YAN YANUM (YANTRANS DAN YANPAM)
FIS FISOTERAPI
RI RAWAT INAP
RAL/POLI RAWAT JALAN/POLIKLINIK
Singkatan Tim:
SINGKATAN TIM
KPRS KESELAMATAN PASIEN RS

KEAMANAN DAN KESELAMATAN
K3 KERJA
PPI PPI
PON PONEK
DOTS DOTS
ETIK ETIK RS
PFT PANITIA FARMASI TERAPI
PRM PANITIA REKAM MEDIS
DMC DMC
PKRS PKRS
SIB SIB (SAYANG IBU DAN BAYI)
KTR KAWASAN TANPA ROKOK
CSSD CSSD
CP CLINCAL PATHWAY
Singkatan Komite:
SINGKATAN KOMITE
Kom.KL KOMITE KESEHATAN LAIN

KM KOMITE MEDIK
Kom.Kep KOMITE KEPERAWATAN
Singkatan Kategorikategori KFK

DLM DALAM
INTS INTENSIVE
ANK ANAK
BDH BEDAH
HD HEMODIALISA
GDR GAWAT DARURAT
OK KAMAR OPERASI
MTR MATERNITAS
Status revisi merupakan bagian dari penomoran dokumen mutu untuk
mengetahui kemutakhiran dokumen dan memastikan bahwa perubahan
dokumen diidentifikasi. Status Revisi dituliskan dengan angka. Untuk
dokumen baru status revisinya adalah 00, apabila ada revisi maka status
revisi menjadi 01 dan seterusnya. Untuk Status revisi formulir ditulis
dengan Rev.00 yang didahului garis miring untuk memisahkan dari nomor
dokumen.
3) Cara/ Urutan Penomoran

➔ Urutan penomoran untuk SPO yaitu :
SPO. Nomor Urut/Unit/Bulan/Tahun
Contoh:
SPO.001/IGD/05/15
adalah penomoran untuk SPO di IGD dengan nomor urut 1.
SPO.002/KEP/05/15
adalah penomoran untuk SPO di Unit Keperawatan dengan nomor urut 2.
➔ Untuk penomoran Formulir :
FORM. Unit / Nomor urut/ Rev.Nomor status Revisi
Contoh : FORM.IGD/ 03 / Rev. 00
➔ Untuk penomoran Panduan Asuhan Keperawatan (PAK):
PAK.Nomor Urut/Kategori KFK/Bulan/Tahun
− Contoh: PAK.001/ANK/08/18
adalah penomoran untuk Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
dengan Nomor urut 001 dari KFK Anak
− Contoh: PAK.001/INTS/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Intensive
− Contoh: PAK.001/DLM/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Dalam
− Contoh: PAK.001/BDH/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Bedah.
− Contoh: PAK.001/GDR/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Gawat Darurat
− Contoh: PAK.001/HD/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Hemodialisa
− Contoh: PAK.001/OK/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Kamar Operasi
− Contoh: PAK.001/MTR/08/18
dengan Nomor urut 001 dari KFK Maternitas
4) Pengendalian Dokumen
Pengendalian Dokumen Mutu dilakukan untuk memastikan bahwa dokumen
mutu yang ada memenuhi kecukupan dokumen untuk diterbitkan,

memastikan kemutakhiran dan status revisinya, memastikan bahwa dokumen
yang berlaku berada ditempat penggunaan dan selalu dapat dibaca dan
mudah dikenali serta mencegah penggunaan dokumen kadaluwarsa yang
tidak disengaja dan memberi identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut.
Pengendalian dokumen ini dilakukan dalam hal pengajuan, pengesahan,

distribusi, penyimpanan, perubahan/revisi, serta pengendalian untuk
penggunaan lain.
a) Pengajuan
Unit yang akan mengajukan dokumen mutu yang baru maupun revisi,
menyampaikan ke Unit Mutu denga mengisi Formulir Perubahan/
Penambahan Dokumen dilampiri dokumen yang akan diajukan.
Selanjutnya unit Mutu akan memproses sesuai format yang berlaku.
Sebelum pengesahan oleh Direktur makan unit terkait melakukan
verifikasi akhir.
b) Pengesahan
Semua dokumen mutu disahkan oleh Direktur dengan menandatangani
pada format yang telah disediakan. Sebagai proses verifikasi maka
sebelum ditandatangani oleh Direktur diberi paraf disebelah kanan nama
Direktur oleh Ketua Komite Mutu. Untuk dokumen program, pengesahan
dilakukan oleh Penyusun Program dan Direktur.
c) Distribusi
Dokumen Mutu yang telah disyahkan, harus didistribusikan ke unitunit
yang terkait dengan dokumen tersebut. Dokumen asli disimpan di
Komite Mutu Rumah sakit dibawah kendali Dokumen Control Rumah
Sakit diberi stempel “MASTER DOKUMEN” dengan warna hitam pada
halaman belakang. Dokumen yang didistribusikan adalah copy dokumen
dan Proses pendistribusian dilakukan dengan adanya bukti tanda terima
dokumen. Copy dokumen yang didistribusikan diberi stempel
“TERKENDALI” dengan warna biru, dan diisi dengan (tanngal dibeikan,
Nomer jumlah dokumen yang di minta dari unit selama hari itu, dan kode
unit). Artinya apabila dokumen tersebut suatu saat direvisi

maka pemegang copy dokumen tersebut harus diberikan revisi yang
terbaru.
d) Penyimpanan
Unit kerja yang menyimpan copy dokumen harus menjaga keberadaan
dokumen tersebut dengan menyimpannya pada tempat tersendiri yang
mudah dikenali dan selalu dapat dibaca oleh seluruh staf. Untuk
mengidentifikasi dokumen yang tersedia di Unit kerja, maka unit kerja
harus membuat Daftar Induk Dokumen .
e) Perubahan/revisi
Apabila ada perubahan/revisi dokumen, maka dokumen harus
diidentifikasi dengan kode status revisi. Dokumen revisi terbaru harus
didistribusikan sesuai ketentuan distribusi ke unit terkait dan dokumen
lama ditarik kembali. Dokumen asli dan Copy dokumen lama yang
ditarik di beri stempel “KADALUWARSA” dengan tinta warna ungu
dan di tanda tangani serta tanggal di keluarkan kadaluarsa. Dokumen asli
yang kadaluwarsa disimpan tersendiri, sedangkan copy dokumen yang
kadaluwarsa langsung di musnahkan.
f) Penggunaan untuk keperluan lain
Sangat dimungkinkan adanya penggunaan lain terhadap dokumen mutu
rumah sakit. Misalnya untuk datadata penelitian, permintaan dari instansi
yang studi banding dsb. Untuk keperluan tersebut maka hanya boleh
diberikan dokumen copy dengan stempel “HANYA UNTUK
INFORMASI” dengan warna biru, ditandangani oleh unit yang
mengeluarkan, dan nomer jumlah dokumen yang diminta saat hari itu.
4. Sampul Naskah Rumah Sakit / Amplop a.

Eksternal
1) Sampul naskah Rumah Sakit RS PKU Muhammadiyah Wonosari bertuliskan
2) Logo rumah sakit dan Tulisan Rumah Sakit Umum RS PKU Muhammadiyah
Wonosari dengan huruf kapital pada bagian kiri atas dibawahnya ada garis
dan alamat rumah sakit berwarna (full colour).
3) Sebelah Kanan atas ada logo lembaga sertifikat ISO 9001:2008
4) Sebelah kanan bawah ada tulisan “layananku Ibadahku”
5) Sebelah kiri bawah ada tulisan “ Siap 24 Jam” dan sebelah kanan nya diikuti
dengan informasi pelayanan di rumah sakit.

b. Internal
Sampul naskah Rumah Sakit RS PKU Muhammadiyah Wonosari bertuliskan
1) Logo rumah sakit dan tulisan rumah sakit umum RS PKU Muhammadiyah
Wonosari dengan huruf kapital pada bagian kiri atas dibawahnya ada garis
dan alamat rumah sakit dalam warna hitam.
2) Sebelah kanan atas ada logo lembaga sertifikat iso 9001:2008.
3) Sebelah kanan bawah ada tulisan “layananku ibadahku”
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah

a. Kewenangan penandatanganan naskah rumah sakit yang perupakan produk
produk hukum dan keputusan yang berkaitan dengan kekaryawanan dan
keuangan berada pada Direktur.
b. Kewenangan penandatanganan naskah rumah sakit yang bukan produk hukum
berada pada Direktur tetapi apabila Direktur berhalangan dapat dilimpahkan
kepada pejabat dibawahnya (Wakil Direktur) sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya untuk menunjang kelancaran tugas, dengan ketentuan:
c. Ada pelimpahan tertulis
1) Materi wewenang yang dilimpahkan merupakan tugas dan tanggung jawab
yang dilimpahkan.
2) Tanggung jawab atas akibat penandatanganan surat ada pada pejabat yang
diatasnamakan.
6. Penandatanganan Naskah
a. Naskah sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan
fungsinya atau terkait dengan tugasnya salah satunya adalah Kepala Bagian
Administrasi. Paraf dibubuhkan di sebelah kanan Nama Direktur.
b. Penandatanganan naskah menggunakan tinta warna biru
c. Penggunaan a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan bila yang berwenang menandatangani memberikan mandat kepada
pejabat dibawahnya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberi mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabanya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
7. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Dan Ralat

a. Pengertian
1) Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan, misalnya salah ketik.
2) Yang dimaksud pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
3) Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan

bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
b. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah
1) Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan
peraturan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah tersebut atau pejabat
pengganti atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukanya.

3) Ralat yang bersifat kekeliruan misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas/dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.
BAB IV
DOKUMENTASI
Tata naskah ini merupakan peraturan/regulasi yang harus dilaksanakan oleh semua pihak
di rumah sakit PKU Muhammadiyah Bantul. Tata Naskah ini diharapkan akan bisa membantu
dalam menyusun naskahnaskah baik secara internal maupun eksternal. Sangat dimungkinkan
adanya revisi dan perbaikan dari Tata Naskah ini di waktu yang akan datang dalam waktu
selambatlambatnya dalam waktu 2 tahun.
Pendokumentasian tata naskah berdasarkan tempat/bagian yang membuat naskah, dan
bagian Humas dan Legal lebih dominan bertanggung jawab penuh untuk mendokumentasikan
naskah atau surat menyurat yang keluar terutama eksternal.
Mengetahui,
Direktur Utama
dr. Kunto Budi Santoso

NBM :

Panduan Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

RUMAH SAKIT UMUM

A. Latar Belakang Panduan

mengatur hanya 1 (satu) topik / kegiatan pelayanan. Misalnya Panduan

bahan pertimbangan oleh atasan.

A. BENTUK DAN FORMAT

dan peraturan perundangundangan yang memerintahkan

pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang

undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi dan diletakkan di

bagian kiri tegak lurus dengan kata Menimbang;

iii. Konsideran Memperhatikan, yang memuat halhal yang

penutup peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang

memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan

tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

dr Kunto Budi Santoso

3.2.1 Kekuatan Internal Rumah Sakit

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital

b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan

tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

dr Kunto Budi Santoso

Format Naskah Perjanjian

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

1. ............................................Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE 1

Nama jelas Nama jelas

peraturan perundangundangan yang memerintahkan pembuatan

keputusan tersebut. Peraturan perundangundangan yang menjadi

dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau

lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri

tegak lurus dengan kata Menimbang.

b) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Pada lembar terakhir pedoman ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

BAGAN ALIR No. Dokumen :

RSU PKU Tgl Berlaku :

Aktivitas Catatan Mutu Keterangan

Merupakan gambar dimulainya proses dan selesainya proses

Apabila ada aktifitas dengan instruksi bersyarat atau

i) Pengesahan : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

Format SPO sebagai berikut :

RSU PKU Nomor Dokumen Nomor Revisi Jumlah Halaman

istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

Menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan menggunakan kalimat

No. Dokumen :…………….

7) PAK (Panduan Asuhan Keperawatan

No. Doukmen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit: KFK Direktur Medik dan

Bab I Pendahuluan Bab II

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Nomor :................... Wonosari ................................

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Memeberikan tugas kepada :

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada