Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

BAB I
DEFINISI
PENILAIAN EVALUA SI KINERJA STAF MEDIS
Bahwa dalam mewujudkan visi RSUP Dr.Sardjito menjadi rumah sakit unggulan dalam
bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian, diperlukan upaya peningkatan kualitas sumber
daya manusia di lingkungan RSUP Dr. Sardjito. Bahwa untuk maksud tersebut diperlukan
evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh
setiap kelompok staf medis.
Penilaian evaluasi kinerja profesional staf medis berkelanjutan (Ongoing Professional
Practice Evaluation) secara berkelanjutan adalah:
1. Suatu proses evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang bekesinambungan
yang bersifat obyektif dan berbasis bukti
2. Suatu proses berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis
Proses terstandar yang direview setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap tahun, pada penugasan
ulang setiap tiga tahun, terhadap praktek profesional staf medis, rumah sakit menggunakan
informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi klinis sesuai standar JCI, meliputi
indikator :
a.
Patient Care
b.
Medical/Clinical Knowledge
c.
Practice Based Learning and Improvement
d.
Interpersonal dan Comunication Skill
e.
Profesionalism
f.
System-based practice
g.
Research Activity
Dengan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut:
a. Review of Operative and other clinical procedure(s) performed and their outcomes
b. Pattern Of Blood and Pharmaceutical Usage
c. Length-Of Stay
d. Mortality data
e. Practitioners use of consultans
Dan memeperoleh Informasi melalui hal-hal berikut:
a. Grafik review berkala
b. Observasi langsung
c. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
d. Monitoring kualitas klinis
e. Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara obyektif
dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa:
a. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
b. Perluasan tanggung jawab
c. Pembatasan tanggung jawab
d. Masa konseling dan pengawasan
1
BAB II
RUANG LINGKUP
PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1. Kegiatan Utama
a. KSM menyiapkan format penilaian evaluasi kinerja staf medis
b. PIC pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja
dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah sakit
,dan mengumpulkan data harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit di
satuan kerja staf medis bertugas
c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk laporan
review kinerja staf medis
d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan melakukan
analisa serta memberikan rekomendasi
e. Direktur Medik dan Keperawatan melakukan penilaian terhadap Ka KSM setiap 3 bulan
dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi
f. Ketua KSM mengumpulkan laporan review setiap 3 bulan
g. Komite Medik melalui Subkomite Kredensial, melakukan analisa hasil penilaian dan
mengevaluasi setiap tahun, serta memberikan rekomendasi
h. Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur Utama
i. Direktur Utama memberikan keputusan atas dasar rekomendasi Komite Medik dalam
proses penugasan ulang setiap tiga tahun, pada praktek para staf medis
j. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan konseling
dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk
k. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi, memberikan
pembinaan konseling dan pengawasan, bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja
buruk
2. Peran dan fungsi penilaian evaluasi kinerja staf medis
a. Mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada
kualitas asuhan dan keselamatan pasien
b. Mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme staf medis di RSUP Dr. Sardjito
c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUP Dr. Sardjito
BAB III
TATA LAKSANA PENILAIAN
I.
ALUR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Mulai
Komite medik
Menyusun draft format indikator penilaian kinerja
profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf
Medis di RSUP Dr.Sardjito
Draft Format Indikator penilaian kinerja staf
medis
Direktur SDM dan Pendidikan,

Direktur Medik dan Keperawatan,
Komite Medik
Unit Peningkatan Mutu
Menyusun format indikator penilaian kinerja staf medis
Draft Format Indikator penilaian kinerja staf medis
Komite Medik
Sosialisasi format indikator penilaian kinerja
profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf
Medis di RSUP Dr.Sardjito
FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

Sosialisasi format penilaian kinerja staf medis
kepada anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Lanjutan dari
Halaman 3
Lanjut ke
Halaman 4
Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)
Melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok
Staf Medis (KSM), setiap 3 bulan secara obyektif
dan berbasis bukti dan memberikan analisa dan
rekomendasi.
Ketua Kelompok Staf Medis (KSM)

Melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian
kinerja profesi staf medis terhadap anggota
Kelompok Staf kepada Direktur Utama
,dengan Tembusan kepada ketua Komite
medik
Direktur Utama
Direktur Utama
Meneruskan laporan penilaian kinerja staf

medis kepada Direktur SDM dan
Pendidikan untuk diteruskan kepada
Kepala Bagian SDM untuk
didokumentasikan dalam file kredensial
dan file dokumen pegawai hasil Review 3
bulan.
Meneruskan penilaian kinerja

profesi staf medis kepada Direktur
Medik dan Keperawatan untuk
diteruskan kepada KetuaKomite
Medik untuk dilakukan analisa.
LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

STAF MEDIS
LAPORAN PENILAIAN EVALUASI

KINERJA STAF MEDIS
Komite Medik
Menyampaikan Rekomendasi Evaluasi
Penilaian Kinerja Profesi Staf Medis kepada
a.
Direktur Utama
b.
Unit Peningkatan Mutu,sebagai
laporan
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
Rekomendasi penilaian kinerja

profesi staf medis :
- Tidak adanya perubahan dalam
tanggung jawab staf medis
- Perluasan tanggung jawab staf
medis
- Pembatasan tanggung jawab staf
medis
- Masa konseling dan pengawasan
Lanjut ke
Halaman45
Lanjutan dari
Halaman 5
Direktur Utama
Meneruskan Rekomendasi evaluasi penilaian
kinerja profesi staf medis kepada :
Direktur Medik dan Keperawatan untuk
diteruskan kepada Ketua kelompok Staf
Medis ,untuk didokumentasikan di
- File dokumen staf medis KSM
Direktur SDM dan Pendidikan untuk
diteruskan kepada kepala bagian SDM untuk
didokumentasikan kepada :
File Kredensial staf medis
File dokumen pegawai
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Selesai
KETERANGAN ALUR EVALUASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

1. Direktur SDM dan Pendidikan, Direktur Medik dan Keperawatan Komite Medik, Komite
Mutu dan Bagian SDM menyusun format Indikator penilaian kinerja staf medis
2. Bagian SDM mensosialisasikan format penilaian kinerja profesi staf medis kepada ketua
Kelompok Staf Medis di RSUP Dr. Sardjito
3. Ketua Kelompok Staf Medis mensosialisasikan format penilaian kinerja staf medis kepada
anggota Kelompok Staf Medis
4. Ketua Kelompok Staf Medik melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok Staf Medis,
setiap 3 bulan secara obyektif dan berbasis bukti, dan memberikan analisa dan
rekomendasi
5. Ketua Kelompok Staf Medis melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian kinerja profesi staf
medis terhadap anggota Kelompok Staf Medis kepada Direktur Utama.
6. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur
SDM dan Pendidikan meneruskan laporan penilaian kinerja staf medis ke Bagian SDM
untuk didokumentasikan dalam file kredensial staf medis dan file dokumen pegawai
7. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur
Medik dan Keperawatan untuk meneruskan laporan penilaian kinerja Profesi staf medis
kepada Komite Medik, untuk dianalisa dan dievaluasi setiap tahun
8. Komite Medik menyampaikan Rekomendasi evaluasi Penilaian kinerja profesi Staf medis
setiap tahun kepada : - Direktur Utama
- Komite Mutu sebagai laporan
9. Rekomendasi evaluasi:
adanya perubahan dalam tanggung jawab staf medis
Perluasan tanggung jawab staf medis
Pembatasan tanggung jawab staf medis
Masa konseling dan pengawasan
10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medik kepada
Direktur Medik dan Keperawatan untuk diteruskan kepada Ketua Kelompok Staf Medis
untuk didokumentasikan dalam :
File dokumen staf medis KSM
11. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medis kepada
Direktur SDM dan Pendidikan untuk diteruskan kepada Kepala Bagian SDM untuk
didokumentasikan dalam:
File kredensial anggota staf medis
File dokumen pegawai
2. ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN

MULAI
PIC pengambil data Mutu

Inventarisasi data yang diperlukan untuk penilaian
kinerja staf medis
Sesuai format indikator kinerja staf medis yang telah
ditetapkan rumah sakit
DATA FORMAT INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
PIC pengambil data mutu di poli, bangsal,
instalasi, dan kamar operasi
Mengumpulkan data harian untuk diinput
pada aplikasi SIMETRIS
DATA INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
Staf Medis
Mengisi buku log book kegiatan pelayanan
pasien setiap bulan di satuan kerja tempat
bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk
penilaian kinerja staf medis.
LOG BOOK STAF MEDIS
Ketua KSM
Melakukan penilaian kinerja staf medis
anggota KSM nya
sesuai dengan format indikator setiap 3 bulan
LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA
STAF MEDIS
Lanjut ke
Halaman 8
7
Lanjutan dari
Halaman 7
Ketua KSM
Melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf
medis anggota KSM nya
LAPORAN PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua KSM
Memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja
staf medis anggota KSM nya
REKOMNDASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua KSM
Melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis
setiap 3 bulan kepada Direktur Utama untuk
diteruskan kepada :
1. Direktur Medik dan Keperawatan untuk
ditruskan ke Komite medik untuk
dilakukan analisa
2. Direktur SDM dan pendidikan untuk
diteruskan ke Bagian SDM untuk
didokumentasikan dalam file kredensial
staf medis dan file dokumen pegawai
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Selesai
KETERANGAN ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
1. PIC pengaumpul data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja
staf medis dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah
sakit
2. PIC pengumpul data mutu di poli, bangsal, instalasi, kamar operasi mengumpulkan data
harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit
3.
Staf Medis mengisi buku log book kegiatan pelayanan pasien setiap bulan di satuan
kerja tempat bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk penilaian kinerja staf medis
4.
Ketua KSM melakukan penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya setiap 3 bulan
sesuai format indikator yang telah ditetapkan rumah sakit
5.
Ketua KSM melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya
6.
Ketua KSM memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja staf medis anggota
KSM nya
7.
Ketua KSM melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis kepada Direktur Medik dan
Keperawatan dan Direktur SDM dan Pendidikan
3. ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Mulai
Komite Medik
Menyampaikan kepada Direktur Utama,
tembusan kepada :
1. Direktur Medik dan Keperawatan
2. Direktur SDM dan Pendidikan
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
REKOMENDASI
Tidak adanya perubahan dalam tanggung

jawab Staf medis
Lanjut ke
Halaman 11
10
ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

Lanjutan dari
Halaman 10
Direktur Medik dan

Keperawatan
Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Kepala
Bagian SDM, untuk
didokumentasikan pada
1. File kredensial
2. File dokumen pegawai
Meneruskan kepada Ketua

KSM, untuk
didokumentasikan pada
file KSM
REKOMENDASI evaluasi
kinerja staf medis
REKOMENDASI evaluasi kinerja

staf medis
Direktur Utama
Memerintahkan
Komite Medik
Pembinaan staf medis dengan
rekomendasi :
1. Pembatasan/pengurangan kewenangan
Klinis
2. Masa konseling dan pengawasan
Lanjutan ke
Halaman 12
11

Lanjutan dari
Halaman 12
Komite medik
Memerintahkan Ketua subkomite
Mutu Profesi
Melakukan pembinaan staf medis
SubKomite Mutu Profesi

Melakukan pembinaan staf medis
Laporan Pembinaan staf medis
Ketua Sub Komite Mutu Profesi

Melaporkan kepada Ketua Komite
Medik
Laporan Pembinaan staf medis
Lanjutan ke
Halaman 14
12

Lanjutan dari
Halaman 13
Ketua Komite Medik

Merekomendasikan kepada Direktur
Utama
Pemberian kembali kewenangan klinis
tertentu
Direktur Utama
Meneruskan kepada:
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Direktur Medik dan Keperawatan
Rekomendasi pemberian kembali
kewenangan klinis tertentu
Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Kepala
Bagian SDM
Untuk dilaksanakan
rekredensial staf medis
Lanjutan ke
Halaman 14
13

Lanjutan dari
Halaman 13
Kepala Bagian SDM

Memerintahkan kepada ketua
KSM menyampaikan berkas
Persyaratan rekredensial
Kepala Bagian SDM

Membuat surat kepada Ketua
Komite Medik
Untuk dilaksanakan rekredensial
Selesai
14
KETERANGAN ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINJAK LANJUT

1. Komite Medik menyampaikan rekomendasi evaluasi kinerja staf medis
kepada Direktur Utama dengan tembusan :
a. Direktur Medik dan Keperawatan
b. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Rekomendasi :
Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab Staf medis
3. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM
untuk didokumentasikan dalam file :
a. File kredensial staf medis
b. File dokumen pegawai staf medis
4. Direktur Medik dan Keperawatan meneruskan kepada ketua KSM untuk
didokumentasikan dalam file KSM
5. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan
staf medis terhadap staf medis dengan rekomendasi
a. Pembatasan / pengurangan kewenangan klinis
b. Masa konseling dan pengawasan
6. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi
melakukan pembinaan staf medis
7. Ketua Subkomite Mutu Profesi melakukan pembinaan staf medis
8. Ketua Subkomite Mutu Profesi melaporkan hasil pembinaan kepada Ketua
Komite Medik
9. Komite Medik merekomendasikan kepada Direktur Utama pemberian kembali
kewenangan klinis tertentu
10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi Komite Medik kepada:
a. Direktur Medik dan Keperawatan
b. Direktur SDM dan Pendidikan
11. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM
untuk dilakukan rekredensial staf medis
12. Kepala Bagian SDM memerintahkan Ketua KSM menyampaikan berkas
persyaratan rekredensial
13. Kepala Bagian SDM membuat surat kepada Ketua Komite Medik untuk
dilaksanaan rekredensial
15
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Petunjuk Penilaian
2. Format dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis
3. Log book staf medis
16
IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

KRITERIA PENILAIAN UNTUK KSM :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
KSM BEDAH
KSM BEDAH MULUT
KSM BEDAH UROLOGI
KSM BEDAH SARAF
KSM BEDAH ORTOPEDI
KSM GERIATRI
KSM JIWA
KSM KARDIOLOGI
KSM KESEHATAN ANAK
KSM KULIT KELAMIN
KSM OBSGYN
KSM PENYAKIT DALAM
KSM PULMONOLOGI
KSM SARAF
KSM THT
KSM MATA
17
PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

KRITERIA PENILAIAN
NO
Indikator
Patient care
Sub iNDIKATOR
1. Pengkajian
awal dalam 24
jam sejak pasien
dinyatakan
rawat inap
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
jumlah seluruh
pasien baru rawat
inap
SUMBER
DATA
Rekam
Medik
(CMMR )
Formula
N/D X 100 %
Target
TEMPA
T
PENG
AMBIL
AN
DATA
Hasil analisa
100 %
PIC
Pengambil
Data Mutu
METODA
PENGAMBILAN
DATA
Pengkajian awal
dalam 24 jam sejak
pasien dinyatakan
rawat inap adalah
pengisian status
pasien dalam waktu
24 jam oleh dokter
sejak pasien
dinyatakan rawat
inap dan ditanda
tangan DPJP
Jumlah seluruh pasien

baru yang sudah
dilakukan pengkajian
awal yang terisi
lengkap dalam waktu
24 jam dan ditanda
tangan DPJP
2.Visite pasien
setiap hari
sebagai DPJP
DPJP melakukan
visite pasien setiap
hari di bangsal dan
menandatangani
jumlah visite pasien /

jmlh los x jmlh pasien
jumlah seluruh
pasien DPJP
Rekam
Medik
N/D X 100 %
90 %
1 90%- - 100%
sesuai harapan
2 = 70- < 90 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Jauh dibawah harapan
Rawat
inap
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
3 ketidak
sesuaian
diagnosa pra
dan paska
operasi
Terjadinya
ketidalksesuaian
diagnosa pra dan
pasca opersasi pada
lembar laporan
operasi
Jumlah pasien
diagnosa pra dan
pasca operasi ,yang
tidak sesuai
Jumlah Semua
pasien operasi
CMMR
(close
medical
record
review)
N/D X 100 %
0%
1. 0 % =
Sesuai harapan
2.1 %
Dibawah harapan
3. >1 % jauh dibawah
harapan
Rawat
Inap
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Rwat
Inap
PJ ENTRY
DATA
concurent
18
4. Kepatuhan
pemberian
pendidikan
terhadap pasien
dan keluarga
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

diberikan pendidikan
terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien baru

Rawat Inap / Rawat
jalan/Instalasi / Unit
Rekam
Medik
( RM )
N/D X 100 %
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
1.Poli
(Rawat
jalan)
2.Rawat
Inap
3.Instala
si / Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
5.Kesesuaian
jumlah
pemesanan
darah tersedia
dengan jumlah
darah yang
digunakan
6. .Lama Hari
Rawat (LOS )
sesuai lama hari
rawat rata2 per
KSM
Terjadinya
perbedaan jumlah
pemesanan darah
yang tersedia
dengan jumlah
darah digunakan
Jumlah darah yang

digunakan
Jumlah darah
tersedia
UPTD
N/D X 100 %
80 %
1 80%-- 100%
sesuai harapan
2 = 60- < 80 %
dibawah harapan
3 = < 60%
UPTD
PIC UPTD
Lama hari rawat

pasien (LOS) tidak
boleh lebih lama hari
rawat rata2 per KSM
Jumlah hari rawat

pasien sesuai jumlah
hari rawat rata2 per
KSM
Jumlah pasien baru

rawat inap
Data LOS
rata2 per
KSM
N/D X 100 %
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 70-99 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Rawat
inap
Tim
Implementasi
Mutu KSM
concurent
concurent
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/mem
beri kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

diikuti/jum
lah memberikan
kursus dan mendapat
sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti/jumlah
memberikan kursus
Sertifikat
yang
dikumpul
kan KSM ke
SDM
N/D X 100 %
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
100 % sesuai harapan
2.= 5 9 jam
50 %
3= 0 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
KSM
SDM
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ) atau
sentinel
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ) atau sentinel
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan
insiden dari
UPM
N/D X 100 %
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
harapan
1.Poli
(Rawat
jalan)
2.Rawat
Inap
3.Instala
si/unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
retrospektif
Data 6 bulan
yang lalu
concurent
19
Interpersonal dan
communication
skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari HUKMAS
Jumlah keluhan dari

customer external
( pasien) ,data dari
HUKMAS
jumlah seluruh
pasien yang dilayani
HUKMAS
N/D X 100 %
Maksi
Mal 2
keluhan
dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai
harapan
3 5 = 50%
Dibawah
Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
HUKMA
S
PIC HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
RM yang terisi
lengkap dalam
waktu < 24 jam
sejak pasien
dinyatakan check
out
Jumlah RM yang terisi

lengkap < 24 jam
sejak pasien
dinyatakan check out
jumlah pasien yang

dinyatakan check
out
Rekam
Medik(RM)
N/D X 100 %
< 24 jam
24 jam=100 %
sesuai harapan
24 48 jam = 50%
dibawah harapan
> 48jam = < 50%
Rekam
Medik(R
M)
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Kepatuhan
pengisian
kelengkapan
RM < 24 jam
sejak pasien
dinyatakan
check out
Keoatuhan
penggunaan
formularium
Nasional
Keseuaian penulisan
resep oleh DPJP
dengan
Fformularium
Nasinal pada pasien
JKN
Jumlah resep yang

sesuai fornas dalam
bulan berjalan
jumlah total resep

dalam bulan
berjalan
Instalasi
Farmasi
N/D X 100 %
80 %
1 80% -- 100%
sesuai harapan
2 = 70 - < 80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Instalasi
farmasi
PIC Farmasi
Uji petik
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
bimbingan
penelitian
Melaksanakan
penelitian atau
bimbingan penelitian
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
semester
Jumlah penelitian atau

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100 %
1
kegiatan/s
emester
1/ semester = 100%
sesuai harapan
1/tahun=50%
dibawah harapan
0/ tahun=0%
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
20
IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

KSM DOKTER UMUM
21

KRITERIA PENILAIAN DOKTER UMUM DI IGD ( Untuk dr umum yang lain disesuaikan dengan ketugasan di satkernya )
NO
Indikator
Patient care
DEFINISI
OPERASIONAL
Sub iNDIKATOR
1. Respon waktu
triase 5 menit
Rentang waktu
antara saat pasien
tiba di IGD hingga
saat dokter triase
terkait kontak awal
dengan pasien
tersebut
NUMERATOR
Jumlah pasien dengan

respon waktu triase
kurang atau sama
dengan 5 menit
DENUMERATOR
SUMBER DATA
Jumlah pasien
yang diperiksa
oleh dokter triase
Rekam Medik
Formula
Target
N/D X 100 %
100 %
TEMPAT
PENGAMB
ILAN
DATA
Hasil analisa
1 = 100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50 %
Jauh dibawah
harapan
IGD
PJ ENTRY
DATA
PIC
Pengambil
data IGD
METODA
PENGAMBILAN
DATA
concurent
4
=
5
2.Kepatuhan
pengisian
kelengkapan
data tingkat
kegawatan
pasien dalam
SIMETRISi RS
Pengisian data
tingkat kegawatan
pasien dalam
SIMETRISi RS,terisi
lengkap
Jumlah pasien pada

SIMETRIS RS yang diisi
lengkap tingkat
kegawatannya
Jumlah pasien
yang diperiksa
dokter triase
Rekam Medik
N/D X 100 %
100 %
1 = 100%
sesuai harapan
2 = 50 - 99%
dibawah harapan
3 = < 50 %
Jauh dibawah
harapan
IGD
PIC
Pengambil
Data IGD
concurent
3 Kejadian
Undertriage
Kejadian dimana
dokter triase :
Jumlah kejadian
undertriage
Jumlah pasien
yang diperiksa di
IGD oleh dokter
Triase
Rekam Medik
N/D X 100 %
0%
1 = 0 % sesuai
harapan
2 = 1- 10 % dibawah
harapan
3.= > 10 % jauh
dibawah harapan
Kamar
operasi
PIC
Pengambil
Data IGD
concurent
1.
2.
Tidak
mengidentifikasi
pasien yang
membutuhkan
resusitasi(kriteri
a klinis jelas)
sebagai pasien
level 1
Memula
ngkan /tidak
merujuk pasien
22
3.
4. Kepatuhan
pemberian
pendidikan
terhadap
pasien dan
keluarga
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/membe
rikan kursus dan
mendapatkan
sertifikat
yang
membutuhkan
tindakan/penang
anan lebih lanjut
oleh dokter/KSM
terkait ,atau
Mengar
ahkan pasien
true emergency
ke klinik 24 jam
atau IRJ
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

diikuti/jumlah memberikan
kursus dan mendapat
sertifikat
Jumlah pasien
baru Rawat Inap /
Rawat jalan
/Instalasi / Unit
Jumlah kursus
yang
diikuti/diberikan
Rekam
Medik
( RM )
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100 %
N/D X 100
%
100%
10 jam /
semes
ter
1 .100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Jauh dibawah
harapan
1.Poli
(Rawat
jalan)
2.Rawat
Inap
3.Instalasi /
Unit
1 Sesuai harapan
10 jam
= 100%
2.Dibawah harapan
5 9 jam
= 50 %
3.Jauh dibwh
harapan
0 5 jam
< 50 %
KSM
PIC
Pengambil
data Mutu
SDM
concurent
Data 6 bulan
yang lalu
23
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ) atau
sentinel
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian pasien

yang disebabkan oleh
kejadian tidak diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan insiden
dari UPM
N/D X 100
%
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
harapan
1.Rawat inap
2.Rawat Jalan
3.Instalasi
4.unit
Interpersonal dan
communication skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
pasien yang
dilayani
HUKMAS
N/D X 100
%
Maksi
Mal 2
keluhan
dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai
harapan
3 5 = 50%
Dibawah
Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Kepatuhan
pengisian
kelengkapan
RM < 24 jam
sejak pasien
dinyatakan
check out
RM yang terisi
lengkap dalam
waktu < 24 jam
sejak pasien
dinyatakan check
out

lengkap < 24 jam sejak
pasien dinyatakan check
out
jumlah pasien
yang dinyatakan
check out
Rekam
Medik(RM)
N/D X 100
%
100 %
1 100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Jauh dibawah
harapan
Rekam
Medik(RM)
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Keoatuhan
penggunaan
formularium
Nasional
Keseuaian penulisan
resep oleh DPJP
dengan
Fformularium
Nasinal pada pasien
JKN
Jumlah resep yang sesuai

fornas dalam bulan
berjalan
jumlah total resep

dalam bulan
berjalan
Instalasi Farmasi
N/D X 100
%
80 %
1 80%-100%
sesuai harapan
2 = 70 - < 80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Jauh dibawah
harapan
Instalasi
farmasi
PIC Farmasi
Uji petik
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
bimbingan
penelitian
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
semester

bimbingan penelitian yang
dibuktikan dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100
%
1
kegiatan/se
mester
1/ semester =
100% sesuai
harapan
1/tahun=50%
dibawah harapan
0/ tahun=0%
Jauh dibawah
harapan
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
24
IV.1. PETUNJUK PENILAIAN

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
KSM GIGI DAN MULUT

KSM ANESTESI
KSM PATOLOGI ANATOMI
KSM REHABILITASI MEDIK
KSM RADIOLOGI
KSM PATOLOGI KLINIK
KSM KEDOKTERAN FORENSIK
25

KRITERIA PENILAIAN KSM GIGI DAN MULUT
NO
Indikator
Patient care
Sub iNDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER
DATA
Formula
Target
Hasil analisa
1.
2. Kepatuhan
pemberian
pendidikan
terhadap pasien
dan keluarga
Angka
kegagalan
tumpatan Resin
Komposit
3.
TEMPAT
PENGAMBIL
AN DATA
Rawat jalan
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah semua
pasien baru rawat
jalan
Rekam Medik
(RM)
N/D x 100%
Prosentase
kegagalan pada
pasien tindakan
tumpatan komposit
resin
Jumlah pasien yang

mengalami kegagalan
tumpatan resin
komposit
Jumlah semua
pasien tumpatan
resin komposit
Rekam Medik
(RM)
N/D X 100 %
100%
5%
1 100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50 %
Jauh dibawah
harapan
Rawat jalan
1 =. 5 % sesuai
harapan
2. = > 5 - 10%
dibawah
Harapan
3.> 10% jauh
Dibawah harapan
Poli
(Rawat jalan)
PJ ENTRY
DATA
PIC
Pengambil
Data Mutu
METODA
PENGAMBILAN
DATA
concurent
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
26
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

diikuti/diberikan dan
mendapat sertifikat
Jumlah kursus
yang
diikuti/diberikan
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM di SDM
N/D X 100 %
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
50 %
3= 0 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan insiden
dari UPM
N/D X 100 %
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
1.Rawat
inap
2.Rawat
Jalan
3.Instalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Interpersonal
dan
communication
skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
pasien yang
dilayani
HUKMAS
N/D X 100 %
Maksimal 2
keluhan
dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai
harapan
3 5 = 50%
Dibawah
Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Waktu tunggu
pasien untuk
mendapatkan
pelayanan gigi dan
mulut dalam waktu <
30 menit
Waktu tunggu yang

diperlukan pasien
untuk mendapatkan
pelayanan gigi dan
mulut dalam waktu
30 menit
Jumlah pasien yang

mendapatkan
pelayanan gigi dan
mulut dalam waktu
30 menit
Jumlah semua
pasien baru yang
mendapatkan
pelayanan gigi
dan mulut
Rekam
Medik(RM)
N/D X 100 %
90 %
1 90% - 100 %
sesuai harapan
2 = 70 - < 90 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Rekam
Medik(RM)
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Keoatuhan
penggunaan obat
sesuai formularium
Nasional
Keseuaian penulisan
resep oleh DPJP
dengan
Fformularium
Nasinal pada pasien
JKN
Jumlah resep yang

sesuai fornas dalam
bulan berjalan
jumlah total resep

dalam bulan
berjalan
Instalasi Farmasi
N/D X 100 %
80 %
1 80%-100%
sesuai harapan
2 = 70 - < 80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Instalasi
farmasi
PIC Farmasi
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian yang
dibuktikan dengan
surat keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100 %
1 kegiatan /
semester
1 = 1/ semester =
100% sesuai harapan
2=1/tahun=50%
dibawah harapan
3 =0/ tahun=0%
DIKLIT
DIKLIT
Uji Petik
Data 6 bulan
yang lalu
27
semester
28
PETUNJUK PENILAIAN KSM ANESTESI

KRITERIA PENILAIAN KSM ANESTESI
NO
Indikator
Patient care
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
1.kepatuhan
.evaluasi Pra
Anestesi di ruang
rawat/poli
Evaluasi pra anestesi

yang dilakukan pada
pasien di ruang rawat /
poki
Jumlah pasien yang

dilakukan evaluasi pra
anestesi di ruang
rawat / poli
jumlah seluruh
pasien yang
dilakukan anestesi
di ruang rawat /poli
Rekam Medik
2. kepatuhan
evaluasi Pra Sedasi
Evaluasi pra sedasi

yang dilakukan pada
pasien
Jumlah pasien yang

dilakukan evaluasi pra
sedasi di ruang rawat /
poli
Jumlah seluruh
pasien yang
dilakukan pra sedasi
di ruang rawat /poli
Rekam Medik
3. . Kepatuhan
Pendidikan pasien dan

keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh pasien
dan keluarga selama
proses asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan ke
pelayanan kesehatan
lain atau ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien baru

Rawat Inap / Rawat
Rekam Medik
Sub iNDIKATOR
pemberian
pendidikan
terhadap pasien
dan keluarga
SUMBER
DATA
Formula
Target
N/D X 100
%
100 %
N/D x 100
%
90 %
N/D X 100
%
100%
Hasil analisa
TEMPAT
PENGAMB
ILAN
DATA
1 100%
sesuai
harapan
2 = 80-90 %
dibawah harapan
3 = < 80%
Ruang
rawat / Poli
1 90%
sesuai
harapan
2 = 70-80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Ruang
rawat / Poli
1 100%
sesuai
harapan
2 = 80-90 %
dibawah harapan
3 = < 80%
1.Rawat
Inap
2. Rawat
Jalan
3.Instalasi /
Unit
PJ ENTRY
DATA
PIC
Pengambil
Data Mutu
METODA
PENGAMBIL
AN DATA
concurent
concurent
PIC
Pengambil
Data Mutu
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
29
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10 jam
dalam 1 semester
Jumlah kursus yang

mendapat sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti/diberikan
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100
%
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
50 %
3= 0 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan cedera
pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Jumlah laporan
Insiden dari
UPM
N/D X 100
%
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
1.Rawat
Inap
2.Rawat
Jalan
3.Instalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Interpersonal
dan
communication
skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS Keluhan
dari customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
Jumlah seluruh
HUKMAS
N/D X 100
%
Maksimal
2 keluhan
dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai harapan
3 5 = 50%
Dibawah Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh harapan
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Keluhan yang
berhubungan
dengan
profesionalisme dari
dalam staf lain (peer
group)
Keluhan yang
berhubungan dengan
dalam staf lain (peer
group)
1 kasus per tahun
Jumlah keluhan yang

berhubungan dengan
dalam staf lain ( peer
group )
Jumlah
dalam staf lain
Laporan MMC
CM
N/D X 100
%
0%
1.< 0,5 % =
Sesuai harapan
2.0,5 1,3 %
Dibawah harapan
3. > 1,3 % jauh dibawah
harapan
Rekam
Medik(RM)
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Kepatuhan
kelengkapan
pengisian Form
Anestesi
Form anestesi terisi

dengan
Jumlah form anestesi

yang terisi dengan
lengkap
Jumlah pasien
anestesi
Rekam Medik
N/D X 100
%
90 %
1 90%
sesuai
harapan
2 = 80-90 %
dibawah harapan
3 = < 80%
Ruang
rawat / poli
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan dengan
surat
keterangan,minimal 1
kegiatan 1 semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100
%
1
kegiatan /
semester
1 = 1/ semester =
100% sesuai harapan
2=1/tahun=50%
dibawah harapan
3 =0/ tahun=0%
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
30
PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI

KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI
NO
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
1. Kejadian
komplikasi (syok
neurogenic) saat
tindakan Aspirasi
Jarum Halus
Komplikasi (syok
neurogenic)yang
terjadi terhadap
tindakan AJH yang
dilakukan
Komplikasi (syok
neurogenic)yang
terjadi terhadap
tindakan AJH yang
dilakukan
Jumlah pasien AJH

yang mengalami
komplikasi syok
neurgenic
Rekam Medik
N/D X 100
%
0%
2.
Terjadinya
Ketidak sesuaian
diagnosis frozen
section dengan hasil
blok parafin
Jumlah diagnosis
kasus pada saat
dilakukan frozen
section yang tidak
sesuai dengan hasil
blok parafin.
Jumlah seluruh
kasus yang
dilakukan frozen
section
Rekam Medik
N/D X 100
%
0%
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien baru

Rawat Inap / Rawat
Rekam Medik
( RM )
N/D X 100
%
100 %
Indikator
Sub iNDIKATOR
SUMBER
DATA
Formula
Target
TEMPAT
PENGAMBIL
AN DATA
Hasil analisa
Patient care
6
1.< 0,5 % =
Sesuai harapan
2.0,5 1,3 %
Dibawah harapan
3. > 1,3 % jauh
dibawah harapan
PJ ENTRY
DATA
METODA
PENGAMBILAN
DATA
Instalasi
Patologi
Anatomi
PIC
Pengambil
Data Mutu
Instalasi
Patologi
Anatomi
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Rawat Inap
Rawat Jalan
Instalasi
Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
concurent
2.
3.
Ketidak
sesuaiandiagnosis
Frozen Section
dengan hasil blok
parafin
3.Kepatuhan
pemberian
pendidikan terhadap
pasien dan keluarga
1.< 0,5 % =
Sesuai harapan
2.0,5 1,3 %
Dibawah harapan
3. > 1,3 % jauh
dibawah harapan
1 100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Jauh dibawah
harapan
31
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

mendapat sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti/memberikan
kursus
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Interpersonal dan
communication skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
Jumlah seluruh
Professionalism
Kepatuhan dalam
menggunakan alat
pelindung diri dari
occupational hazard
di Lab PA, terutama
formaldehyde
Menggunakan alat
pelindung diri dari
occupational hazard
di Lab PA,
khususnya pada
saat memotong
jaringan (Google,
hands coon, masker,
jas lab dan apron
Jumlah hari bertugas

di Instalasi PA dengan
memakai alat
pelindung diri dari
occupational hazard
System based
practice
kepatuhan waktu
pengembalian hasil
bacaan sediaan
(turn around time)
selambat-lambatnya
6 hari kerja setelah
diterima
Waktu yang
dibutuhkan sejak
diterimanya
jaringan/sample di
Instalasi PA hingga
selesainya
expertise, selambatlambatnya 6 hari
kerja
Jumlah hasil expertise

yang jadi tidak lebih
dari 6 hari kerja.
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
100 % sesuai
harapan
2.= 5 9 jam
50 %
3= 0 5 jam
< 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
N/D X 100
%
.0 = 100 %
sesuai harapan
1 = 50 %.
dibawah harapan
> 1 Jauh dibawah
1.Rawat Inap
2.Rawat jalan
3.nstalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
HUKMAS
N/D X 100
%
Maksimal
2 keluhan
Dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai
harapan
3 5 = 50%
Dibawah
Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
sebelumnya
Jumlah seluruh hari

bertugas di Instalasi
PA
Observasi
N/D X 100
%
100 %
1 100%
sesuai harapan
2 = 80-90 %
dibawah harapan
3 = < 80%
Jauh dibawah
harapan
Instalasi
Patologi
Anatomi
PIC
Pengambil
Data Mutu
retrospektif
Jumlah expertise
dari seluruh pasien
Rekam Medik
( RM )
N/D X 100
%
6 hari
kerja
1= 6 hari kerja
sesuai harapan
2 = > 6 - 12 hari
kerja
dibawah harapan
3 >12 hari kerja
Jauh dibawah
harapan
Instalasi
Patologi
Anatomii
PIC
Pengambil
Data Mutu
laporan Insiden
dari UPM
N/D X 100
%
concurent
32
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100
%
1 kegiatan
1
semester
1= 1/ semester
= 100% sesuai
harapan
2=1/tahun=50%
dibawah harapan
3 =0/ tahun=0%
Jauh dibawah
harapan
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
33
PETUNJUK PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK

KRITERIA PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK
N
O
Indikator
Patient care
Medical/Clinical
knowledge
DENUMERATO
R
SUMBER
DATA
form pengkajian awal

yang diisi lengkap
dalam 24 jam sejak
pasien yang
dikonsulkan ke rehab
medik dan ditanda
tangan DPJP
jumlah seluruh
pasien baru
ranap yang
dikonsulkan ke
rehabilitasi
medik
Rekam Medik
(RM), buku
register rawat
inap yang
dikonsulkan
ke rehab
medik
N/D X 100
%
DPJP melakukan visite

pasien setiap hari di
bangsal
jumlah visite pasien /

jmlh los x jmlh pasien
jumlah
seluruh
pasien DPJP
RM, buku
register rawat
inap yag
dikonsulkan
ke rehab
medik
N/D x 100
%
90 %
3. Pemberian
pendidikan
terhadap pasien
dan keluarga
Pendidikan pasien dan

keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh pasien
dan keluarga selama
proses asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah pasien
dipulangkan ke pelayanan
kesehatan lain atau ke
rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien
baru Rawat Inap
/ Rawat
jalan/Instalasi/
Unit
Rekam Medik
(RM )
N/D x 100
%
Mengikuti/membe
ri kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi kursus
minimal 10 jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

mendapat sertifikat
Jumlah kursus
yang
diikuti/diberikan
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100
%
Sub iNDIKATOR
DEFINISI OPERASIONAL
NUMERATOR
1. Melakukan
pengkajian awal
dalam 24 jam
sejak pasien
yang dikonsulkan
ke rehab medik di
RSUP Dr.
Sardjito selaku
DPJP
Pengkajian awal adalah

pengisian status pasien
dalam waktu 24 jam sejak
pasien yang dikonsulkan
ke rehab medik dan
ditanda tangan DPJP
2. Visite pasien
setiap hari
sebagai DPJP
Formula
Target
100 %
TEMPAT
PENGAMB
ILAN
DATA
Hasil analisa
1 = 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Ruang
rawat / Poli
PJ ENTRY
DATA
PIC
Pengambil
Data Mutu
METODA
PENGAMBI
LAN DATA
concurent
7
=
8
1 900% - 100%
sesuai
harapan
2 = 70-89 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Rawat inap
concurent
100 %
1 = 100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
1.Rawat
Inap
2.Rawat
jalan
3.Instalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
50 % dibawah harapan
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
SDM
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Data 6 bulan
yang lalu
34
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya
kejadian tidak
diharapkan
( KTD ) atau
sentinel
Insiden keselamatan
pasien yang
pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari
UPM
Laporan
Insiden dari
UPM
N/D X 100
%
.0 = 100 % sesuai harapan

1 = 50 %. dibawah harapan
> 1 Jauh dibawah harapan
1.Rawat
Inap
2.Rawat
jalan
3.nstalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Interpersonal
dan
communication
skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari HUKMAS

Keluhan dari
customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
pasien yang
dilayani
HUKMAS
N/D X 100
%
Maksimal 2
keluhan
Dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai harapan
3 5 = 50%
Dibawah Harapan
> 5 = 0%
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Kepatuhan
pengisian
kelengkapan RM
< 24 jam sejak
pasien
dinyatakan check
out
Jumlah pengisian
Rekam Medis pasien
yang dikonsulkan ke
rehabilitasi medik saat
pasien keluar RS
Jumlah
pengisian
Rekam Medis
pasien yang
dikonsulkan ke
rehabilitasi
medik saat
pasien keluar
RS
Rekam Medik
N/D X 100
%
100%
1 80%-100%
sesuai
harapan
2 = 70-80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Rekam
Medik(RM)
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
N/D X 100
%
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Rawat inap
dan rawat
jalan
PIC
Pengambil
Data Mutu
concuren
1 kegiatan
1 semester
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
Kelengkapan pengisian
Rekam Medik pasien yang
dikonsulkan ke rehabilitasi
medik saat pasien keluar
RS
System based
practice
keberhasilan
tindakan
pelayanan medik
stroke
Keberhasilan pasien
stroke mandiri ADL dalam
3 minggu dan mandiri
vokasional dalam 3 bulan
setelah perawatan
rehabilitasi medik
Jumlah pasien mandiri

ADL dalam 3 minggu
pasca tindakan rehab
medik dan jumlah
pasien mandiri
vokasional dalam
perawatan 3 bulan
rehabilitasi medik
masing-masing rawat
inap dan jalan
Seluruh jumlah
pasien stroke
yang di
konsulkan ke
rehabilitasi
medik, masingmasing rawat
inap dan jalan
RM ranap dan
rajal, buku
register rawat
inap dan rawat
jalan yang
dikonsulkan
ke rehab
medic dengan
diagnosis Post
Stroke
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
bimbingan
penelitian
Melaksanakan penelitian
atau bimbingan penelitian
yang dibuktikan dengan
surat keterangan,minimal
1 kegiatan 1 semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah
penelitian atau
bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100
%
35
PETUNJUK PENILAIAN KSM RADIOLOGI

KRITERIA PENILAIAN KSM RADIOLOGI
NO
Indikator
Patient care
Sub iNDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER
DATA
Formula
1. Respon time
terhadap hasil
radiologi kritis
kurang dari 60
menit
Waktu penyampaian
hasil kritis radiologi
adalah total waktu
yang dibutuhkan
oleh pasien sejak
pendaftaran di
instalasi radilogi
sampai dengan
selesai pemeriksaan
hingga hasil
pemeriksaan
dilaporkan kepada
pengirim 60 menit
Jumlah seluruh
pemeriksaan radiologi
kritis yang hasilnya
dilaporkan 60 menit
Jumlah seluruh
pmeriksaan
radiologi kritis
Dokumen
konsultasi
N/D X 100 %
2.Pemberian
pendidikan terhadap
pasien dan keluarga
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien baru

Rawat Inap / Rawat
jalan/Instalasi/Unit
Rekam Medik
(RM)
N/D X 100 %
Target
100 %
100 %
Hasil analisa
TEMPAT
PENGAMBIL
AN DATA
PJ ENTRY
DATA
METODA
PENGAMBIL
AN DATA
concurent
1.100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Instalasi
Radiologi
PIC
Pengambil
Data Mutu
1.100%
sesuai harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 70%
1.Rawat Inap
2.Rawat jalan
3.Instalasi
4.Unit
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
36
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti
kursus/memberikan
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

diikuti/ jumlah
memberikan kursus
dan mendapat
sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti / jumlah
memberikan kursus
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100 %
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan Insiden
dari UPM
N/D X 100 %
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. Dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
harapan
KSM
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurentif
Interpersonal dan
communication skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
HUKMAS
N/D X 100 %
Maksimal 2
keluhan
Dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai harapan
3 5 = 50%
Dibawah Harapan
> 5 = 0%
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Lama Waktu
merespon
konsultasi dalam
kurun waktu 24
jam
Waktu merespon
konsultasi ,dalam
kurun waktu 24 jam
Jumlah lama waktu

merespon konsultasi
dalam kurun waktu 24
jam
Jumlah konsultasi
Form expertise
N/D X 100 %
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99%
dibawah harapan
3 = < 50%
Instalasi
Radiologi
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurentif
System based
practice
Waktu
pengembalian
hasil bacaan
rontgent dalam
waktu maksimal
24 jam
Waktu yang
dibutuhkan untuk
pengembalian hasil
bacaan rontgent
dalam waktu
maksimal 24 jam
Jumlah pengembalian
hasil bacaan rontgent
dalam waktu 24 jam
Jumlah hasil bacaan

rontgent
Form expertise
N/D X 100 %
100 %
1 = 100%
sesuai
harapan
2 = 50-99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Instalasi
Radiologi
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
Surat
keterangan
N/D X 100 %
1 kegiatan 1
semester
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
37
PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK

KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK
NO
Indikator
Patient care
Sub iNDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
1. Respon time
terhadap hasil kritis
15 menit
Waktu yang
diperlukan untuk
memberikan
jawaban kepada
dokter yang
mengirim setelah
pasien selesai
diperiksa dan mulai
dibaca oleh dokter
spesialis patologi
klinik sampai
hasilnya diterima
oleh dokter yang
mengirim,dalam
waktu 30 menit
menit
Jumlah waktu
pelaporan nilai kritis
Jumlah total
pelaporan nilai kritis
2.Pemberian
pendidikan terhadap
pasien dan keluarga
Pendidikan pasien
dan keluarga adalah
pengetahuan yang
diperlukan oleh
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
Jumlah pasien yang

terhadap pasien dan
keluarga
Jumlah pasien baru

Rawat Inap / Rawat
jalan/Instalasi/Unit
SUMBER
DATA
Dokumen
konsultasi
Formula
N/D X 100 %
Target
15 menit
Hasil analisa
1 =. 15 menit
100%
sesuai harapan
2 >15 - 30 menit
dibawah harapan
3 .> 30 menit
TEMPAT
PENGAMBI
LAN DATA
Instalasi
Patologi
Klinik
METODA
PENGAMBILAN
DATA
PJ ENTRY
DATA
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
38
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti / memberi
kursus minimal 10
jam dalam 1
semester
Jumlah kursus yang

diikuti / jumlah
memberikan kursus
dan mendapat
sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti/memberikan
kursus
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100 %
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
mengakibatkan
cedera pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan Insiden
dari UPM
N/D X 100 %
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
KSM
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Interpersonal dan
communication skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari
HUKMAS
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
HUKMAS
N/D X 100 %
Maksimal 2
keluhan
Dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai harapan
3 5 = 50%
Dibawah Harapan
> 5 = 0%
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
Professionalism
Kepatuhan verifikasi
hasil kesesuaian
klinis ( plausibilitas )
Verifikasi terhadap
hasil kesesuaian
klinis
Jumlah hasil
kesesuaian klinis yang
terverifikasi
Jumlah hasil
kesesuaian klinis
Form
hasil
pemeriksaan
laboratorium
N/D X 100 %
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50 - 99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Instalasi
Patologi
klinik
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Ikut serta dalam

tim/kepanitiaan/komi
te RS
Ikut serta dalam

tim/kepanitiaan/komi
te RS
Jumlah kepesertaan
tim kepanitiaan/komite
RS
Jumlah tim
kepanitiaan/komite
RS
SK
pengangkatan
N/D X 100 %
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50 - 99 %
dibawah harapan
3 = < 70%
KSM
Tim
Implementasi
Mutu KSM
concurent
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan
penelitian atau
yang dibuktikan
dengan surat
keterangan,minimal
1 kegiatan 1
semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
Surat
keterangan
N/D X 100 %
1 kegiatan 1
semester
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
Tim
Implementasi
Mutu KSM
Data 6 bulan
yang lalu
39
PETUNJUK PENILAIAN KSM KEDOKTERAN FORENSIK

KRITERIA PENILAIAN KSM FORENSIK
NO
Indikator
Patient care
Sub iNDIKATOR
DEFINISI
OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER
DATA
Formula
Target
pemeriksaan
jenazah < 2 jam
sejak pemeriksaan
semua administrasi
jenazah terpenuhi
Waktu yang dibutuhkan

untuk melakukan
pemeriksaan jenazah <
2 jam, sejak semua
persyaratan administrasi
untuk pemeriksaan
jenazah sudah terpenuhi
Jumlah seluruh
pemeriksaan yang
dilakukan < 2 jam
sejak seluruh
persyaratan
administrasi terpenuhi(
kecuali jenazah tidak
dikenal harus
menunggu 2x24 jam) (
sesuai KUHP pasal
134 ayat 3 )
Jumlah seluruh
pemeriksaant PL
dan PLPD
Register
pemeriksaan
jenazah
N/D X 100
%
100%
TEMPAT
PENGAMB
ILAN
DATA
PJ ENTRY
DATA
METODA
PENGAMBIL
AN DATA
1. 80-100%
sesuai harapan
2 = 70-80 %
dibawah harapan
3 = < 70%
Instalasi
Kedokteran
Forensik
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Hasil analisa
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi
kursus dan
mendapatkan
sertifikat
Mengikuti/memberi
kursus minimal 10 jam
dalam 1 semester
Jumlah kursus yang

diikuti/memberikan
kursus dan mendapat
sertifikat
Jumlah kursus yang

diikuti/memberikan
kursus
Sertifikat yang
dikumpulkan
KSM ke SDM
N/D X 100
%
10 jam /
semes
ter
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
KSM
SDM
Data 6 bulan
yang lalu
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Insiden keselamatan
pasien yang
pada pasien
Jumlah kematian
pasien yang
disebabkan oleh
kejadian tidak
diharapkan
Jumlah laporan
Insiden dari UPM
Laporan
Insiden dari
UPM
N/D X 100
%
.0 = 100 % sesuai
harapan
1 = 50 %. dibawah
harapan
> 1 Jauh dibawah
KSM
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Interpersonal dan
communication skill
Keluhan dari
customer
external(pasien)
Data dari HUKMAS

Keluhan dari
customer
external(pasien)
Jumlah keluhan dari

customer external
jumlah seluruh
HUKMAS
N/D X 100
%
Maksimal 2
keluhan
Dalam 6
bulan
2 = 100%
Sesuai harapan
3 5 = 50%
Dibawah Harapan
> 5 = 0%
HUKMAS
HUKMAS
Data 6 bulan
yang lalu
40
Professionalism
Penyelesaian Visum
et Repertum PL < 2
mg dan PLPD < 6
mg

untuk penyelesaian
visum et repertum < 2
mg dan PLPD < 6 mg
Jumlah visum et
repertum PL < 2mg
dan PLPD < 6 mg
Jumlah seluruh
visum et repertum
PL dan PLPD
Register visum
et repertum PL
dan register
visum
et
repertum
PLPD
N/D X 100
%
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50 - 99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Instalasi
kedokteran
forensik
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
System based
practice
Kelengkapan
pengisian RM 2x 24
jam

untuk melakukan
pengisian kelengkapan
RM, 2 x 24 jam

lengkap 2 x 24 jam
Jumlah RM baru
Rekam medik
(RM)
N/D X 100
%
100 %
1 100%
sesuai
harapan
2 = 50 - 99 %
dibawah harapan
3 = < 50%
Instalasi
kedokteran
forensik
PIC
Pengambil
Data Mutu
concurent
Research Activity
Melaksanakan
penelitian atau
Melaksanakan penelitian
atau bimbingan
penelitian yang
dibuktikan dengan surat
keterangan,minimal 1
kegiatan 1 semester

yang dibuktikan
dengan surat
keterangan
Jumlah penelitian
atau bimbingan
penelitian
KSM
N/D X 100
%
1 kegiatan
1 semester
1 = 10 jam
2.= 5 9 jam
3= 0 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
DIKLIT
DIKLIT
Data 6 bulan
yang lalu
41
BAB IV. 2
Format dan Lampiran Evaluasi Kinerja staf medis
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
KSM BEDAH
KSM BEDAH MULUT
KSM BEDAH UROLOGI
KSM BEDAH SARAF
KSM BEDAH ORTOPEDI
KSM GERIATRI
KSM JIWA
KSM KARDIOLOGI
KSM KESEHATAN ANAK
KSM KULIT KELAMIN
KSM OBSGYN
KSM PENYAKIT DALAM
KSM PULMONOLOGI
KSM SARAF
KSM THT
KSM MATA
42
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING

PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter
:
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi
:
KSM :
Waktu penilaian : .............................................tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien

dinyatakan rawat inap
2%
2. . Visite pasien setiap hari sebagai DPJP
2%
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

operasi
1%
4 Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap

pasien dan keluarga
5
6
7
SKOR
KETERANGAN
8%
Nilai mrpk rata2 dari

6 item
Patient care
1.
SUB SKOR
Medical/Clinical
knowledge
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai Los rata2
per KSM
Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan
sertifikat
Jika tidak melakukan

ditulis NA (not
aplicable)
1%
ditulis NA (not
aplicable)
1%
1%
1%
Practice-based
learning &
Improvement
Terjadinya kejadian tidak diharapkan

3%
Interpersonal
dan
communication
skill
Keluhan dari customer external(pasien)

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM 24

jam sejak pasien dinyatakan check out
2%
System based
practice
Kepatuhan penggunaan obat sesuai

formularium Nasional
2%
Research
Activity
Melaksanakan penelitian atau bimbingan

penelitian
TOTAL NILAI
1%
43
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
Atasan langsung penilai
(......................................)
(...................................................................)
44
45
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA

STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
ANALISA
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

pasien dinyatakan rawat inap
Rekam Medik
Terisi dengan lengkap

dan benar lembar
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
Contoh
70 %
contoh
70/100
2.Visite pasien setiap hari sebagai

DPJP
Rekam Medik
Terdokumen
tasinya kehadiran dan
SOAP pada lembar follow
up pada CM: 90%
contoh
70 %
70/90 x 100 % =
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan

paska operasi
CMMR
(close medical record review)
0%
4. Kepatuhan pemberian pendidikan

terhadap pasien dan keluarga
1.Rawat Inap
2.Rawat Jalan
3. Instalasi
4.Unit

digunakan
UPTD
100 %
80 %
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
46
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama

hari rawat ( LOS ) rata-rata per KSM
Data LOS rata rata per

KSM
100 %
Target 10 jam /
semester ,data 6 bulan
sebelumnya
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberi kursus dan

mendapatkan sertifikat
Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement

jumlah laporan Insiden

dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
Maksimal 2 keluhan
dalam 6 bulan ( data 6
bulan sebelumnya )
Professionalism
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM

24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
Rekam Medik(RM)
100%
System based
practice
Keoatuhan penggunaan obat sesuai

jumlah peresepan obat
80 %
Research Activity
Melaksanakan penelitian atau

KSM
1 kegiatan dalam 1
semester ( Data 6 bulan
sebelumnya )
Jika tidak
ada
KTD,ditulis
NA
47

Nama dokter
:
:
KSM : DOKTER UMUM ( IGD )
Waktu penilaian : ........................tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
1. Respon waktu triase 5 menit
3%
2. . Kepatuhan pengisian kelengkapan data

tingkat kegawatan pasien dalam SIMETRISi
RS
3.Kejadian Undertriage
2%

operasi
1%

digunakan
7. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai Los rata2
per KSM
5
6
7
SKOR
KETERANGAN
8%

6 item
Patient care
2.
SUB SKOR
2%
NA

ditulis NA (not
aplicable)
NA

ditulis NA (not
aplicable)
ditulis NA (not
aplicable)
ditulis NA (not
aplicable)
1%
1%
NA
1%
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM < 24

2%
System based
practice

2%
Research
Activity

penelitian
1%
48
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
49

Nama dokter
:
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM
: Dokter umum ( IGD )
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
.
1. Respon waktu triase 5 menit
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
ANALISA
Rekam Medik
100 %
Contoh
70 %
contoh
70/100
2. . Kepatuhan pengisian kelengkapan

data tingkat kegawatan pasien dalam
SIMETRISi RS
Rekam Medik
100 %
contoh
70 %
70/100 x 100 % =
3.Kejadian Undertriage
Rekam Medik
0%

paska operasi
CMMR
0%

CMMR
100 %
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
50

digunakan
UPTD
80 %
Jika tidak
melakukan
ditulis NA

hari rawat ( LOS ) rata-rata per KSM
Data LOS rata rata per

KSM
100 %
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
Target setahun 20jam/

tahun ( 10 jam / semester
)
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
Maksimal 2 keluhan
dalam 6 bulan ,data 6
bulan sebelumnya
Professionalism

< 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
Rekam Medik(RM)
100%
System based
practice

80 %
Research Activity

KSM
1 kegiatan dalam 1
semester,data 6 bulan
sebelumnya
Jika tidak
ada
KTD,ditulis
NA
51
BAB IV. 2
Format dan Evaluasi Kinerja Staf Medis
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
KSM GIGI DAN MULUT

KSM ANESTESI
KSM PATOLOGI ANATOMI
KSM REHABILITASI MEDIK
KSM RADIOLOGI
KSM PATOLOGI KLINIK
KEDOKTERAN FORENSIK
52
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN

(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter
:
:
KSM : GIGI dan MULUT
Waktu penilaian ..................... tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%

5 item
Patient care
1
4%
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien
dinyatakan rawat jalan
NA

ditulis NA
2.Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

operasi
3%
pasien dan keluarga
4..Kesesuaian jumlah pemesanan darah tersedia
dengan jumlah darah yang digunakan
NA
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2 per

KSM
NA
6. Angka Kegagalan tumpatan Resin Komposit
1%

ditulis NA (not
aplicable))
ditulis NA (not
aplicable)
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan

pelayanan gigi dan mulut dalam waktu 30 mrnit
2%
System based
practice
Keoatuhan penggunaan obat sesuai formularium

Nasional
2%
Research Activity

penelitian
TOTAL NILAI
1%
1%
Target 10 jam /
semester
Jika tidak ada KTD
ditulis NA(not
aplicable)
53
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
54

Nama dokter
:
KSM
: GIGI dan MULUT
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

pasien dinyatakan rawat jalan
Rekam Medik

dan benar lembar
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
Contoh
70 %

paska operasi
CMMR
0%

Rekam Medik ( RM )
100 %
4. Kesesuaian jumlah pemesanan

darah tersedia dengan jumlah darah
yang digunakan
UPTD
80 %
ANALISA
contoh
70/100
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
55

hari rawat rata2 per KSM
Data LOS rata2 per KSM
100 %
6. Angka kegagalan tumpatan Resin

Komposit
Rekam Medik ( RM )
5%
10 jam / semester ,data
6 bulan sebelumnya
Medical/Clinical
knowledge
Mengikuti/memberikan kursus dan

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement

laporan Insiden dari

UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
Maksimal 2 keluhan /
sebelumnya
Professionalism
Waktu tunggu pasien untuk

mendapatkan pelayanan gigi dan mulut
dalam waktu < 30 menit
Rekam Medik(RM)
90 %
System based
practice

80 %
Research Activity

1 kegiatan dalam 1
sebelumnya
KSM
0%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
56

Nama dokter
:
:
KSM : Anestesi
Waktu penilaian ................................. tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%
Nilai mrpk rata2

dari 6 item
Patient care
1
2
3
1. Kepatuhan .evaluasi Pra Anestesi di ruang

rawat/poli
2. Kepatuhan evaluasi Pra Sedasi
4%

operasi
NA
4. Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap

pasien dan keluarga
1%

digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS rata2
per KSM
NA
3%
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
NA
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
System based
practice
Keluhan yang berhubungan dengan

profesionalisme dari dalam staf lain (peer
group)
Kepatuhan kelengkapan pengisian Form
Anestesi
Research
Activity

penelitian
Jika tidak ada KTD

ditulis NA
2%
2%
1%
TOTAL NILAI
57
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
58

Nama dokter
KSM
NO
INDIKATOR
Patient care
:
: Anestesi
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
ANALISA
1. Kepatuhan .evaluasi Pra Anestesi

di ruang rawat/poli
Rekam Medik

dan benar lembar
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
Contoh
70 %
contoh
70/100
2. Kepatuhan evaluasi Pra Sedasi
Rekam Medik
Terdokumen
up pada CM: 90%
contoh
70 %
70/90 x 100 % =
0%

paska operasi

CMMR
CMMR
100 %
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
59

digunakan
UPTD
80 %
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
6. Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS

rata2 per KSM
80 %
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
20 jam/ tahun ( 10 jam /

semester ),data 6 bulan
sebelumnya
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
Maksimal 2 keluhan
dalam 6 bulan,data 6
bulan sebelumnya
Professionalism
Keluhan yang berhubungan dengan

profesionalisme dari dalam staf lain
(peer group)
Laporan MMC
100%
System based
practice
Kepatuhan kelengkapan pengisian

Form Anestesi
Rekam Medik ( RM )
90%
Research Activity

KSM
1 kegiatan dalam 1
seblelumnya
0%
Jika tidak ada

KTD,ditulis NA
60
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN

(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter
:
:
KSM : Patologi Anatomi
Waktu penilaian .......................................... tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%
Nilai mrpk rata2

dari 5 item
Patient care
1
1. ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska
operasi
2. Kesesuaian jumlah pemesanan darah
digunakan
3 Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS rata2
per KSM
2
3
6
7
Medical/Clinical
knowledge
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
Jika tidak
melakukan ditulis
NA (not aplicable)
Jika tidak
melakukan ditulis
NA(not aplicable)
NA
NA
NA
4. Kejadian komplikasi (syok neurogenic)

saat tindakan Aspirasi Jarum Halus
4%
5. Ketidak sesuaian diagnosis Frozen Section

dengan hasil blok parafin
pasien dan keluarga
sertifikat
3%
1%
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Kepatuhan dalam menggunakan alat

pelindung diri dari occupational hazard di Lab
PA, terutama formaldehyde
System based
practice
Research
Activity
Kepatuhan waktu pengembalian hasil bacaan

sediaan (turn around time) selambatlambatnya 6 hari kerja setelah diterima
penelitian
2%
2%
1%
61
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
62

Nama dokter
KSM
NO
INDIKATOR
Patient care
:
: Patologi Anatomi
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
1. ketidak sesuaian diagnosa pra dan

paska operasi
CMMR ( close medical

record review )

yang digunakan
UPTD
3. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS

rata2 per KSM
4. .Angka Kejadian komplikasi (syok

neurogenic) saat tindakan Aspirasi
Jarum Halus
.Rekam Medik
( RM )
5. ketidak sesuaian diagnosis Frozen

Section dengan hasil blok parafin
Rekam Medik ( RM
TARGET
HASIL/
CAPAIAN
Keterangan
ANALISA
NILAI
contoh
70
80%
100 %
Bench marking
Contoh
70 %
70/80 x 100 % =
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
Jika tidak
melakukan, ditulis
NA
0%
63

2
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
sebelumnya
Professionalism
Kepatuhan dalam menggunakan alat

pelindung diri dari occupational hazard
di Lab PA, terutama formaldehyde
Observasi)
100 %
System based
practice
kepatuhan waktu pengembalian hasil

bacaan sediaan (turn around time)
selambat-lambatnya 6 hari kerja
setelah diterima
Rekam Medik ( RM )
90 %
Research Activity

KSM
10 jam / semester,data 6
bulan sebelumnya
0%
1 kegiatan dalam 1
sebelumnya
Jika tidak ada

KTD,ditulis NA
64

Nama dokter
:
:
KSM : Rehabilitasi Medik
Waktu penilaian ...................................... tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%

6 item
Patient care
1
1. Melakukan pengkajian awal dalam 24 jam
sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab
medik di RSUP Dr. Sardjito selaku DPJP
2. . Visite pasien setiap hari sebagai DPJP
4%

operasi
NA

pasien dan keluarga
1%

digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS) penanganan kasus
Sesuai CP/PPK di KSM (salah satu kasus yg
sdh ada CP)
sertifikat
NA
3%
ditulis NA (not
aplicable)

ditulis NA (not
aplicable)
ditulis NA (not
aplicable)
NA
Medical/Clinical
knowledge
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM 24

2%
System based
practice
keberhasilan tindakan pelayanan medik

stroke
2%
Research
Activity

penelitian
1%
Jika tidak ada KTD

ditulis NA
TOTAL NILAI
65
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
66

Nama dokter
:
KSM
: Rehabilitasi Medik
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
ANALISA
1. Melakukan pengkajian awal dalam

24 jam sejak pasien yang dikonsulkan
ke rehab medik di RSUP Dr. Sardjito
selaku DPJP
Rekam Medik

dan benar lembar
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
Contoh
70 %
contoh
70/100
2.Visite pasien setiap hari sebagai

DPJP
Rekam Medik
Terdokumen
up pada CM: 90%
contoh
70 %
70/90 x 100 % =

paska operasi

record review )
0%
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
67

Rekam Medik ( RM )
Bench marking

digunakan
UPTD
80 %

rata2 per KSM
100 %
bulan sebelumnya
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
sebelumnya
Professionalism

< 12 jam sejak pasien dinyatakan
check out
KSM
1 kegiatan /
sebelumnya
0%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
Jikat tidak
ada
KTD,ditulis
NA (not
aplicable)
68
System based
practice
keberhasilan tindakan pelayanan

medik stroke
Research Activity

Rawat jalan dan Rwat

Inap
KSM
90%
1 kegiatan dalam 1
semester
69

Nama dokter
:
:
KSM : Radiologi
Waktu penilaian ..................................tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%

5 item
Patient care
1
1. Respon time terhadap hasil radiologi kritis
60 menit
operasi
pasien dan keluarga
digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2
per KSM
2
7%
NA

tditulis NA (not
aplicable)
1%
ditulis NA (not
aplicable)
ditulis NA (not
aplicable)
NA
NA
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Lama Waktu merespon konsultasi dalam

kurun waktu 24 jam
2%
System based
practice
Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent

dalam waktu maksimal 24 jam
2%
Research
Activity

penelitian
Jika tidak ada KTD

ditulis NA(not
aplicable)
1%
TOTAL NILAI
70
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
71

Nama dokter
:
KSM
: Radiologi
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
1. Respon time terhadap hasil radiologi

kritis 60 menit
Form expertise

paska operasi

record review )

Rekam Medik ( RM )

yang digunakan
UPTD
TARGET
60 menit = 100 %
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
Contoh
70 %
ANALISA
contoh
70/100
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan,
ditulis NA
(not
aplicable)
100 %
80%
Jika tidak
melakukan,
ditulis NA
(not
aplicable)
72

rata2 per KSM
Dat LOS rata2 per KSM
100 %
sebelumnya
Jika tidak
melakukan,d
itulis NA (not
aplicable)
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
Maksimal 2 keluhan
dalam 6 bulan , data 6
bulan sebelumnya
Professionalism
Lama Waktu merespon konsultasi

dalam kurun waktu 24 jam
Form expertise
100%
System based
practice
Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent

dalam waktu maksimal 24 jam
Form expertise
100 %
Research Activity

KSM
1 kegiatan dalam 1
semester
0%
Jika tidak
ada
KTD,ditulis
NA(not
aplicable)
73

Nama dokter
:
:
KSM : Patologi Klinik
Waktu penilaian ......................................tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SKOR
KETERANGAN
8%
Nilai mrpk rata2

dari 5 item
Patient care
1. Respon time terhadap hasil kritis 15

menit.
pasien dan keluarga
operasi
.
4 Kesesuaian jumlah pemesanan darah
digunakan
5 Lama Hari Rawat (LOS) sesuai rata2 LOS
per KSM
2
SUB SKOR
4%
4%
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
NA
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
Jika tidak
melakukan ditulis
NA
NA
NA
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian klinis

( plausibilitas )
2%
System based
practice
Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komite RS
2%
Research
Activity

penelitian
TOTAL NILAI
1%
Jika tidak ada KTD

ditulis NA
74
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
75

Nama dokter
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisas
KSM
NO
INDIKATOR
Patient care
:
:
: Patologi Klinik
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
TARGET
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
1.Angka Respon time terhadap hasil

kritis kurang dari 15 menit.
Dokumen konsultasi
15 menit = 100 %
Contoh
70 %

paska operasi

record review )
0%

Rekam Medik
100 %

yang digunakan
UPTD
80%
ANALISA
contoh
70/100
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
76

rata2 LOS per KSM
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
HUKMAS
semester
Professionalism
Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian

klinis ( plausibilitas )
Rekam Medik(RM)
100%
System based
practice
SK pengangkatan
100 %
Research Activity
1 kegiatan / semester
( data 6 bulan
sebelumnya )
Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komite

RS

KSM
bulan sebelumnya
0%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
(not
aplicable)
77

Nama dokter
:
:
KSM : Kedokteran Forensik
Waktu penilaian .............................................tahun ................
NO
INDIKATOR PENILAIAN
SUB SKOR
SKOR
KETERANGAN
8%

5 item
Patient care
1
1. Pemeriksaan jenazah < 2 jam sejak

pemeriksaan semua administrasi jenazah
terpenuhi
operasi
8%
NA

ditulis ditulis NA
4 .Kesesuaian jumlah pemesanan darah

digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2
per KSM
NA

ditulis NA (not
aplicable)
ditulis NA (not
aplicable)
NA
Medical/Clinical
knowledge

sertifikat
1%
Practice-based
learning &
Improvement

3%
Interpersonal
dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
3%
Professionalism
Penyelesaian Visum et Repertum PL < 2 mg

dan PLPD < 6 mg
System based
practice
Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
Research
Activity

penelitian
TOTAL NILAI
Jika tidak ada KTD

ditulis NA(not
aplicable)
2%
2%
1%
78
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai
(......................................)
(...................................................................)
79

Nama dokter
:
KSM
: Kedokteran Forensik
NO
INDIKATOR
Patient care
SUB INDIKATOR
SUMBER DATA
1. . Pemeriksaan jenazah < 2 jam

sejak pemeriksaan semua administrasi
jenazah terpenuhi
Register pemeriksaan
jenazah
2. . Ketidak sesuaian diagnosa pra dan

paska operasi
1.Kamar Operasi
2.Rekam
Medik(RM

yang digunakan
rata2 per KSM
UPTD
Data rata2 LOS per KSM
TARGET
100 %
80 %
100 %
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
ANALISA
Contoh
70 %
contoh
70/100
contoh
70 %
70/90 x 100 % =
NILAI
contoh
70
Jika tidak
melakukan ,
ditulis NA
(not
aplicable)
%
Jika tidak
melakukan ,
ditulis NA
(not
aplicable )
80
Medical/Clinical
knowledge

Sertifikat yang
dikumpulkan KSM ke
SDM
Practice-based
learning &
Improvement


dari UPM
Interpersonal dan
communication
skill

Data dari HUKMAS
Hasil survey kuesioner

kepuasan pelannggan ttg
dokter
semester, data 6 bulan
sebelumnya
Professionalism
Penyelesaian Visum et Repertum PL <

2 mg dan PLPD < 6 mg
Register visum et
repertum PL dan register
visum et repertum PLPD
100 %
System based
practice
Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
Rekam Medik ( RM )
100 %
Research Activity

1 kegiatan dalam 1
semester
KSM
10 jam / semester
Data 6 bulan sebelumnya
0%
Jika tidak
ada KTD
,ditulis NA
81
BAB IV. 4
LOG BOOK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
LOG BOOK KAMAR OPERASI

LOG BOOK RAWAT JALAN
LOG BOOK RAWAT INAP
LOG BOOK IGD
LOG BOOK ANESTESI
LOG BOOK PATOLOGI ANATOMI
LOG BOOK PATOLOGI KLINIK
LOG BOOK REHABILITASI MEDIK
LOG BOOK RADIOLOGI
LOG BOOK KEDOKTERAN FORENSIK
LOG BOOK GIGI DAN MULUT
82
LOG BOOK KAMAR OPERASI

TINDAKAN OPERASI
RM
TGL
Periksa
TGL
OPERASI
NAMA DOKTER
KSM
DIAGNOSA
Mandiri
Supervisi
PEMESANAN DARAH (JUMLAH)

TERSEDIA DGN JMLH YG
DIGUNAKAN
YA
TIDAK
ketidaksesuaian
diagnosis pra dan pasca
operasi
YA
KET
TIDAK
Pj. Pelayanan
83
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT JALAN ( POLI )

TINDAKAN MEDIS
NO
NAMA PASIEN
RM
TGL PERIKSA
NAMA DOKTER
DIAGNOSA
Mandiri
Supervisi
Pemberian
pendidikan
terhadap pasien
dan keluarga
ya
tidak
Penggunaan Obat
sesuai formularium
nasional
RM KEMBALI KE
ICM TERISI
LENGKAP
< 24jam
>24 jam
ya
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj Poli
()
84
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT INAP
NO
NAMA PASIEN
RM
Sign
in jam
tgl
Tindakan
Medis)
DPJP
DIAGNOSA
Man
diri
Supe
rvisi
Pemberian
pendidikan
terhadap
pasien dan
keluarga
Ya
Tidak
ASSESMENT
AWAL (JAM
CARE PLAN
( jam )
< 24
< 24
> 24
> 24
Pengguna
an obat
sesuai
formularium
nasional
ya
tidak
Visite
pasien sbg
DPJP
RM TERISI
LENGKAP
DALAM
WAKTU 24
JAM SEJAK
PASIEN
DINYATAKA
N CHECK
OUT
RM KEMBALI
KE ICM TERISI
LENGKAP
ya
<
24
< 24
PEMESANAN DARAH
LOS
Sesuai Los
rata2 per
KSM
ya
tidak
Ti
dak
YA
Terse
dia
Diguna
kan
tdk
> 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
LOG BOOK DOKTER UMUM
85
> 24
PENYEMBUHAN PASIEN
TGL
PEMULIHAN
MEMBUAT CATATAN
MEDIK
EDUKASI
MENGUJI
KESEHATAN
MEMBUAT
VISUM
KTD
RM
YAN MEDIS
UMUM
TINDAKAN
KHUSUS
TINDAKAN
DARURAT
KONSULTASI
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
MENTAL
ya
tidak
FISIK
ya
tidak
RAWAT INAP
ya
tidak
ya
tidak
RAWAT
JALAN
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ada
tidak
Ketua KSM Dokter Umum
(........................)
LOG BOOK STAF MEDIS DOKTER IGD ( DR UMUM YG BERTUGAS DI SATKER LAIN,DISESUAIKAN DENGAN KETUGASAN DI SATKER NYA )
86
Tindakan
Medis)
NO
NAMA PASIEN
RM
DIAGNOSA
Man
diri
Sup
ervis
i
Pemberian
pendidikan
terhadap
pasien dan
keluarga
Ya
Tida
k
Respon
waktu
triase 5
menit
Ya
Tidak
Penggun
a
an obat
sesuai
formulari
um
nasional
CARE
PLAN
( jam )
24
>
24
y
a
tidak
Kepatuhan
pengisian
kelengkapan
data tingkat
kegawatan
pasien dalam
SIMETRISi
RS
ya
tidak
Kejadian
Undertriage
Ya
Tidak
RM TERISI
LENGKAP
DALAM WAKTU
24 JAM SEJAK
PASIEN
DINYATAKAN
CHECK OUT
24
jam
>24
jam
RM KEMBALI KE ICM TERISI

LENGKAP
24
> 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI
87
Ketepatan Diagnosis
No
Nama Pasien
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
Turn Around Time
Tgl
Register
Tgl Keluar
hasil
Ketidak sesuaian
diagnosis frozen
section dgn hasil
blok parafin
Ya
Tidak
Konfirmasi hasil
yang berubah
dari diagnosis
awal.
Ya
Tidak
Morbiditas (Kejadian Tidak

diinginkan)
Terjadinya
Terjadinya
komplikasi
kesalahan
pada tindakan
verifikasi
AJH
identitas dan
diagnosis
Ya
Tidak
Ya
KTD
Ya
Tidak
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS ANESTESI
88
No
Nama Pasien
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
Kepatuhan
Evaluasi Pra anestesi
Di ruang rawat/poli
Ya
Tidak
Kepatuhan
Evaluasi Pra
sedasi
Ya
Tidak
Kelengkapan
pengisian form
anestesi
Ya
Tidak
KTD
Ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK
89
No
Nama Pasien
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
Respon time terhadap

hasil kritis
Kepatuhan
verifikasi
kesesuaian
klinis
Ikut serta dalam

tim/kepanitiaan/
komite RS
15 menit
Ya
ya
> 15 menit
tidak
tidak
KTD
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
90
No
Nama Pasien
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
ASSESMENT AWAL
(JAM),SEJAK PASIEN
DIKONSULKAN KE
REHABILITASI MEDIK
< 24 jam
> 24 jam
Visite pasien
setiap hari
sebagai DPJP
Ya
Tidak
keberhasilan
tindakan
pelayanan
medik stroke
ya
Tidak
Hasil survey
kejelasan
dan
keramahan
dokter
Ya
Tidak
Kepatuhan pengisian
kelengkapan RM
24 jam sejak pasien
< 12 jam
> 12 jam
KTD
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS RADIOLOGI
91
Tidak
No
Nama Pasien
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
. Respon time
terhadap hasil
radiologi kritis kurang
dari 60 menit
ya
tidak
Lama Waktu
merespon
konsultasi
dalam kurun
waktu 24 jam
Ya
Tidak
Waktu
pengembalian
hasil bacaan
rontgent dalam
waktu maksimal
24 jam
ya
tidak
KTD
Ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
92
No
Nama
RM
TgL
Nama Dokter
Tindakan/
Pemeriksaan
. Pemeriksaan
jenazah < 2 jam
sejak pemeriksaan
semua administrasi
jenazah terpenuhi
ya
tidak
Penyelesaian
Visum et
Repertum PL <
2 mg dan
PLPD < 6 mg
Ya
Tidak
Kelengkapan
pengisian RM
2x 24 jam
Ya
Tidak
Pemeriksaan
penunjang
sesuai indikasi
Ya
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
93
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS

TRI BULAN
LAPORAN REVIEW KAMAR OPERASI TAHUN.........

94
Nama Dokter
:
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
TIindakan
operasi..................
TIindakan
operasi..................
TIindakan
operasi..................
TIindakan
operasi..................
TIindakan
operasi..................
Jumlah
Mandiri
Jumlah
Mandiri
Jumlah
Mandiri
Jumlah
Mandiri
Jumlah
Mandiri
Kegagalan
operasi..................
PEMESANAN DARAH (JUMLAH)
ketidaksesuaian diagnosis
pra dan pasca operasi
Tri bulan
Jumlah
Supervisi
Jumlah
Supervisi
Jumlah
Supervisi
Jumlah
Supervisi
Jumlah
Supervisi
ya
keterangan
DIGUNAKAN
TIDAK
DIGUNAKAN
YA
TIDAK
TB I
TB II
TB II
TB IV
JUMLAH
Yogyakarta,
Ka KSM
(.. )
95
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........

Nama Dokter
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi
KSM
TINDAKAN MEDIS
Tri Bulan
Mandiri
Super
visi
:
:
:
Pemberian
pendidikan
terhadap
pasien dan
keluarga
Ya
tidak
RM KEMBALI KE
ICM TERISI
LENGKAP
24jam
>24 jam
Penggunaan Obat
sesuai formularium
nasional
ya
tidak
Tri bulan 1
Tri bulan 2
Tri bulan 3
Tri bulan 4
JUMLAH
Ka KSM
(.)
96
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................

Nama Dokter
KSM
Tindakan Medis)
Tri
Bulan
Mandiri
Supersi
:
:
:
Komplikasi
tindakan Medis
ASSESMET
AWAL (JAM
Ya
24
Tidak
> 24
CARE PLAN
( jam )
24
> 24
Penggunaan
obat sesuai
formularium
nasional
ya
tidak
PEMESANAN DARAH
LOS
sesuai
ya
tidak
Tidak
YA
Tersedia
diguna
kan
Visite pasien
sbg DPJP
ya
tidak
RM TERISI
LENGKAP DALAM
WAKTU <24 JAM
SEJAK PASIEN
DINYATAKAN
CHECK OUT
24
> 24
RM KEMBALI KE
ICM TERISI
LENGKAP
24
> 24
TB I
TB II
TB III
TB IV
Jmlah
Ka KSM
(.......................................... )
97
LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............

Nama Dokter
KSM
:
PENYEMBUHAN PASIEN
Tri
bulan
TB I
YAN MEDIS
UMUM
ya
tidak
TINDAKAN
KHUSUS
ya
tidak
TINDAKAN
DARURAT
ya
tidak
PEMULIHAN
KONSULTASI
ya
tidak
MENTAL
ya
tidak
MEMBUAT CATATAN
MEDIK
EDUKASI
FISIK
ya
tidak
RAWAT INAP
ya
tidak
ya
tidak
MENGUJI
KESEHATAN
MEMBUAT
VISUM
KTD
RAWAT
JALAN
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ada
tidak
TB II
TB III
TB IV
Jumlah
Ka KSM Dokter Umum :
(.......................................)
98
LAPORAN REVIEW DOKTER IGD
NO
NAMA PASIEN
RM
Sign
in jam
tgl
Tindakan
Medis)
DPJP
DIAGNOSA
Man
diri
Supe
rvisi
Pemberian
pendidikan
terhadap
pasien dan
keluarga
Ya
Tidak
ASSESMENT
AWAL (JAM
CARE PLAN
( jam )
< 24
< 24
> 24
> 24
Pengguna
an obat
sesuai
formularium
nasional
ya
tidak
Visite
pasien sbg
DPJP
RM TERISI
LENGKAP
DALAM
WAKTU 24
JAM SEJAK
PASIEN
DINYATAKA
N CHECK
OUT
RM KEMBALI
KE ICM TERISI
LENGKAP
ya
<
12
< 24
PEMESANAN DARAH
LOS
Sesuai Los
rata2 per
KSM
ya
tidak
Ti
dak
YA
Terse
dia
Diguna
kan
tdk
> 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
99
> 24
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........

Nama Dokter
KSM
:
:
:
Ketepatan Diagnosis
Tri
Bulan
Turn Around Time

(kepatuhan waktu
pengembalian hasil
bacaac sediaan )
Jmlh 6
hari
Jmlh >
6 hari
Ketidak
sesuaian
diagnosis
frozen section
dgn hasil blok
parafin
Ya
Tidak
Morbiditas (Kejadian Tidak

diinginkan)
Konfirmasi
hasil yang
berubah dari
diagnosis
awal.
Terjadinya
komplikasi
pada
tindakan
AJH
Terjadinya
kesalahan
verifikasi
identitas dan
diagnosis
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Keterangan
Tidak
TB I
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
100
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS ANESTESI TAHUN : ................

Nama Dokter
KSM
Tri
Bulan
Kepatuhan
Evaluasi Pra anestesi
Di ruang rawat/poli
Ya
Tidak
:
:
:
Kepatuhan
Evaluasi Pra
sedasi
Ya
Kelengkapan pengisian
form anestesi
Tidak
Ya
Tidak
KTD
Ada
Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
101
Respon time terhadap

hasil kritis
Kepatuhan verifikasi
kesesuaian klinis
Ikut serta dalam

tim/kepanitiaan/komite
RS
KTD
Tri
Bulan
< 15 menit
> 15 menit
Ya
tidak
Ya
Tidak
Ada
Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................
Nama dokter
KSM
:
:
:
Ka KSM
(...........................................)
102
103
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK TAHUN....................

Nama dokter
KSM
Tri bulan
ASSESMENT AWAL
(JAM),SEJAK PASIEN
DIKONSULKAN KE
REHABILITASI MEDIK
< 24 jam
> 24 jam
:
:
:
Visite
pasien
setiap hari
sebagai
DPJP
keberhasilan
tindakan
pelayanan
medik stroke
Kepatuhan pengisian
kelengkapan RM < 12
jam sejak pasien
Ya
ya
< 12 jam
Tidak
Tidak
> 12 jam
KTD
Ada
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jumlah
:
Ka KSM
(..............................)
104
Tidak
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN .

Nama dokter
KSM
. Respon time
terhadap hasil
radiologi kritis
kurang dari 60
menit
Tri bulan
ya
tidak
:
:
:
Lama Waktu
merespon konsultasi
dalam kurun waktu
24 jam
Ya
Waktu pengembalian
hasil bacaan rontgent
dalam waktu maksimal
24 jam
Tidak
ya
tidak
KTD
Ada
Tidak
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
105
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK TAHUN....................

Nama dokter
KSM
Tri bulan
. Pemeriksaan
jenazah < 2 jam sejak
pemeriksaan semua
administrasi jenazah
terpenuhi
ya
tidak
:
:
:
Penyelesaian Visum
et Repertum PL < 2
mg dan PLPD < 6 mg
Ya
Tidak
Kelengkapan
pengisian RM 2x 24
jam
Ya
Tidak
Pemeriksaan
penunjang sesuai
indikasi
Ya
Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM :
(...............................)
106
107

Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

ALUR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Direktur SDM dan Pendidikan,

Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

Ketua Kelompok Staf Medis (KSM)

Meneruskan laporan penilaian kinerja staf

Meneruskan penilaian kinerja

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI

Rekomendasi penilaian kinerja

REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

KETERANGAN ALUR EVALUASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

2. ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN

PIC pengambil data Mutu

KETERANGAN ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN EVALUASI

3. ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

Tidak adanya perubahan dalam tanggung

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

Direktur Medik dan

Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Ketua

REKOMENDASI evaluasi kinerja

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

SubKomite Mutu Profesi

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

Ketua Komite Medik

Direktur SDM dan Pendidikan

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

Kepala Bagian SDM

Kepala Bagian SDM

KETERANGAN ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINJAK LANJUT

IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Jumlah seluruh pasien

jumlah visite pasien /

Jumlah pasien yang

Jumlah pasien baru

Jumlah darah yang

Lama hari rawat

Jumlah hari rawat

Jumlah pasien baru

Jumlah kursus yang

Jumlah kursus yang

Jumlah keluhan dari

Jumlah RM yang terisi

jumlah pasien yang

Jumlah resep yang

jumlah total resep

Jumlah penelitian atau

IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Jumlah pasien dengan

Jumlah pasien pada

Jumlah pasien yang

Jumlah kursus yang

Jumlah kematian pasien

Jumlah keluhan dari

Jumlah RM yang terisi

Jumlah resep yang sesuai

jumlah total resep

Jumlah penelitian atau

IV.1. PETUNJUK PENILAIAN

KSM GIGI DAN MULUT