INDEX FORMULIR SPM

UNIT PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. KEJADIAN KEMATIAN
IBU KARENA
PERSALINAN

2. PEMBERI PELAYANAN
PERSALINAN NORMAL

3. PEMBERI
PELAYANAN
PERSALINAN DENGAN
PENYULIT

4. PEMBERI
PELAYANAN
PERSALINAN DENGAN
OPERASI

5. KEMAMPUAN
MENANGANI BBLR
6. PERSALINAN SEKSIO
CESARIA
7. KELUARGA
BERENCANA MANTAP
8. KONSELING KB
MANTAP
9. SURVEY KEPUASAN
PELANGGAN

FORMULIR KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Pasien Mengalami
Tanggal

No

Nama Pasien

No. RM
Pendarahan

Pre Eklampsia /
Eklampsia
6

Penyebab Kematian
Keterangan
Sepsis

Pendarahan

Pre Eklampsia / Eklampsia

Sepsis

10

Jumlah

RESUME :
Bulan .
1 Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan adalah . Orang. (Sumber Data : Rekam Medik)
2 Jumlah pasien persalinan dengan pre eklampsia/eklampsia adalah . Orang. (Sumber Data : Rekam Medik)
3 Jumlah pasien persalinan dengan sepsis adalah . Orang. (Sumber Data : Rekam Medik)
4 Kejadian Kematian Ibu Karena Pendarahan

=
=

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan

..
%

x 100%

x 100%

11

5 Kejadian Kematian Ibu Karena Pre Eklampsia/

Eklampsia

6 Kejadian Kematian Ibu Karena Sepsis

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

Jumlah kematian pasien persalinan karena preeklampsia/eklampsia

Jumlah pasien persalinan dengan preeklampsia/eklampsia

..

x 100%

Jumlah kematian pasien persalinan karena Sepsis

Jumlah pasien persalinan dengan Sepsis

..

x 100%

x 100%

x 100%

Kisaran,
..

.
NIP .

FORMULIR PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Ketersediaan Pemberi Layanan
No

Daftar Pemberi Layanan

Pemberi Layanan

Keterangan
Ada

Tidak Ada

Jumlah

No

Nama

Dokter Spesialis (Sp.OG)

1
2
3
4

Dokter Umum

1
2
3
4

Bidan

1
2
3
4

Perawat Terlatih

1
2
3
4

Jumlah

RESUME :
Bulan ..
1 Rincian Jumlah Pemberi Layanan :
- Dokter Spesialis (Sp.OG)
= . Orang
- Dokter Umum
= . Orang
- Bidan
= . Orang
- Perawat Terlatih
= . Orang
Jumlah
= . Orang
2 Pemberi Layanan Persalinan
Normal

=
=
=

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

Jmlh tenaga dokter Sp.OG, dokter umum, bidan, dan perawat terlatih yg memberikan pertolongan persalinan normal
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal

x 100%
..

Balikpapan,
..

.
NIP .

x 100%

FORMULIR PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT

TAHUN : .
SEMESTER : .
Ketersediaan Pemberi Layanan
No

Daftar Pemberi Layanan

Pemberi Layanan

Keterangan
Ada

Tidak Ada

Jumlah

No

Nama

1
2
3
4

Dokter Spesialis (Sp.OG)

Dokter Umum

1
2
3
4

Bidan

1
2
3
4

Perawat Terlatih

1
2
3
4

Jumlah

RESUME :
Semester .
1 Rincian Jumlah Pemberi Layanan :
- Dokter Spesialis (Sp.OG)
= . Orang
- Dokter Umum
= . Orang
- Bidan
= . Orang
- Perawat Terlatih
= . Orang
Jumlah
= . Orang

2 Pemberi Layanan Persalinan

Dengan Penyulit

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

Jmlh tenaga dokter Sp.OG, dokter umum, bidan, dan perawat terlatih yg memberikan pertolongan persalinan dgn penyulit
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan dengan penyulit

..

x 100%

Balikpapan,
..

.
NIP .

x 100%

FORMULIR PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN TINDAKAN OPERASI

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Ketersediaan Pemberi Layanan
No

Daftar Pemberi Layanan

Pemberi Layanan

Keterangan
Ada

Tidak Ada

Jumlah

No

Nama

Dokter Spesialis (Sp.OG)

1
2
3
4

Dokter Spesialis Anak

1
2
3
4

Dokter Spesialis Anestesi

1
2
3
4

Jumlah
RESUME :
I Bulan ..
1 Rincian Jumlah Pemberi Layanan :

- Dokter Spesialis (Sp.OG)

- Dokter Spesialis Anak
- Dokter Spesialis Anestesi
Jumlah

= . Orang
= . Orang
= . Orang
= . Orang

2 Pemberi Layanan Persalinan

Dengan Tindakan Operasi

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

Jmlh tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak dan dokter spesialis anestesi yg memberikan pertolongan persalinan
dengan tindakan operasi
Jumlah seluruh tenaga dokter yang memberi pertolongan persalinan dengan tindakan operasi

..

x 100%

Balikpapan,
..

.
NIP .

x 100%

FORMULIR KEMAMPUAN MENANGANI BBLR (1500 gr - 2500 gr)

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Tgl
1

No

Nama Pasien

Jumlah
RESUME :

No. RM
4

BB Bayi
(gram)
5

Penanganan BBLR
Berhasil
6

Tidak
Berhasil
7

Keterangan
8

I
1
2

II
1
2

Bulan .
Jumlah BBLR yang ditangani adalah sebanyak kasus.
Kemampuan Menangani BBLR
=
BBLR yg Berhasil ditangani dlm 1 bln
1500 gr - 2500 gr
seluruh BBLR yg ditangani dlm 1 bln
=

x 100%

%
Analisa Triwulan .
Jumlah BBLR yang ditangani adalah sebanyak kasus.
Kemampuan Menangani BBLR
=
BBLR yg Berhasil ditangani dlm 3 bln
1500 gr - 2500 gr
seluruh BBLR yg ditangani dlm 3 bln
=

x 100%

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

x 100%

x 100%

Balikpapan,
..

.
NIP .

FORMULIR PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Tgl

No

Nama Pasien

No. RM

Alasan Diambilnya Tindakan Seksio Cesaria

Keterangan

Jumlah

RESUME :
I Bulan .
1 Jumlah persalinan yang ditangani adalah sebanyak . . (sumber data : )
2 Jumlah persalinan seksio cesaria adalah sebanyak ..
3 Pertolongan Persalinan melalui
Seksio Cesaria

persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

seluruh persalinan yang ditangani dalam 1 bulan

=
II

x 100%

. %

Triwulan .
1 Jumlah persalinan yang ditangani adalah sebanyak . . (sumber data : )
2 Jumlah persalinan seksio cesaria adalah sebanyak ..
3 Pertolongan Persalinan melalui
Seksio Cesaria

persalinan dengan seksio cesaria dalam 3 bulan

seluruh persalinan yang ditangani dalam 3 bulan

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

x 100%

. %

Kisaran,
..

.
NIP .

FORMULIR KELUARGA BERENCANA MANTAP

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Tgl

No

Nama Peserta KB

No. RM

Jumlah
RESUME :

Jenis Kelamin

Metode KB

Laki-laki

Perempuan

Vasektomi

Tubektomi

Keterangan
9

I
1
2
3

II

Bulan .
Jumlah peserta KB adalah sebanyak . Orang.
Jumlah peserta KB Mantap adalah sebanyak . Orang.
Keluarga Berencana Mantap
=
Peserta KB Mantap dalam 1 bulan
Jumlah seluruh Peserta KB dalam 1 bulan
=

. %

1
2

Triwulan .
Jumlah peserta KB adalah sebanyak . Orang.
Jumlah peserta KB Mantap adalah sebanyak . Orang.

Keluarga Berencana Mantap

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

x 100%

Peserta KB Mantap dalam 3 bulan

Jumlah seluruh Peserta KB dalam 3 bulan

. %

x 100%

x 100%

x 100%

Kisaran,
..

.
NIP .

FORMULIR KONSELING KELUARGA BERENCANA MANTAP

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Tanggal

Hari

No

Nama Pasien / Konseli

No. RM

Laporan Peserta
Konseling

Permasalahan

Keterangan

1
2
3
4
5

Jumlah

RESUME :
Bulan .
1 Jumlah konseling layanan KB Mantap adalah sebanyak . .
2 Jumlah Laporan Peserta Konseling KB Mantap adalah sebanyak ..
3 Konseling KB Mantap

Jumlah konseling layanan KB mantap

Laporan peserta konseling KB mantap
=
=

II

.
.
. %

x 100%

x 100%

Triwulan .
1 Jumlah konseling layanan KB Mantap adalah sebanyak . .
2 Jumlah Laporan Peserta Konseling KB Mantap adalah sebanyak ..
3 Konseling KB Mantap

Jumlah konseling layanan KB mantap

Laporan peserta konseling KB mantap
=

.
.

. %

x 100%

x 100%

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

Kisaran,
..

.
NIP .

.
NIP .

FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN ATAS PELAYANAN PERSALINAN

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Jumlah Penilaian Pasien
atas Pelayanan Persalinan
No

Hari

1
1
2
3

2
Senin
Selasa
dst.

Tanggal

3
1
2

JUMLAH

I
1

RESUME :
Bulan .
Pasien yang merasa PUAS

=
Triwulan .
1 Pasien yang Merasa PUAS

Kurang Puas

5
8
2

10

II

Puas

=
=
=

Jumlah
Pasien yang
Disurvey

Keterangan

3
5

11
7
18

Jumlah Pasien yang Merasa PUAS

Jumlah Total Pasien yang Disurvey

x 100%

Pasien yang Merasa PUAS dlm 3 Bulan

Total Pasien yang Disurvey dlm 3 Bulan

x 100%

x 100%

x 100%

Mengetahui,
Kepala Unit Persalinan dan Perinatologi,

.
NIP .

Balikpapan,
..

.
NIP .