PEMERINTAH PROVINSI

Jl. M.T. Haryono KALIMANTAN

No. 656. TIMUR
Balikpapan 76126
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO

Telp. (0542) 873901 Fax. 873836

INDEX FORMULIR SPM

INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

1. PASIEN KEMBALI < 2. KETERSEDIAAN

72 JAM KARENA KASUS PEMBERI LAYANAN DI
YANG SAMA ICU
 INDEX

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN

E-mail : rsud_hams@yahoo.com
FORMULIR PENCATATAN PASIEN YANG KEMBALI KE ICU DALAM WAKTU < 72 JAM

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .

Kondisi Kasus
Tgl No Nama Pasien yang Kembali No. RM Keterangan
Sama Tidak Sama
1 2 3 4 5 6 7
 Jumlah
RESUME :
I Bulan .
1 Jumlah Pasien yang Kembali ke ICU dalam waktu < 72 jam karena kasus yang sama adalah . Orang.
2 Berdasarkan Register Pasien, Jumlah Pasien di ICU adalah . Orang.

3 Pasien Kembali ke ICU dalam waktu < 72 jam = Pasien yg Kembali ke ICU dlm waktu < 72 jam krn kasus yg sama
x 100%
karena kasus yang sama Pasien ICU dalam 1 bulan

=
x 100%

= . %

II Triwulan .
1 Jumlah Pasien yang Kembali ke ICU dalam waktu < 72 jam karena kasus yang sama dalam 3 bulan adalah . Orang.
2 Berdasarkan Register Pasien, Jumlah Pasien di ICU pada Triwulan .. Adalah . Orang.

3 Pasien Kembali ke ICU dalam waktu < 72 jam = Pasien yg Kembali ke ICU dlm waktu < 72 jam krn kasus yg sama
x 100%
karena kasus yang sama Pasien ICU dalam 3 bulan

=
x 100%

= . %
Mengetahui, Kisaran, .
Kepala ICU ..
. .
NIP . NIP .
 INDEX

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN

E-mail : rsud_hams@yahoo.com

FORMULIR KETERSEDIAAN PEMBERI LAYANAN DI ICU

TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .

Ketersediaan Pemberi Layanan Daftar Pemberi Layanan

No Pemberi Layanan Keterangan
Ada Tidak Ada Jumlah No Nama

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Dokter Spesialis

Perawat D3 dengan Sertifikat

2 1
Perawat Mahir ICU/setara
2
3

3 .. 1
2
3

4 .. 1
2
 Jumlah

RESUME :
I Bulan ..
1 Rincian Jumlah Pemberi Layanan :
- Dokter Spesialis = . Orang

- Perawat D3 dengan Sertifikat

Perawat Mahir ICU/setara = . Orang
Jumlah = . Orang

Pemberi Layanan Lainnya :

- = . Orang
- = . Orang
Jumlah = . Orang

Jumlah Total Pemberi Layanan = . Orang

Jumlah tenaga dokter spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani
2 Persentase Ketersediaan Pemberi Layanan = + Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara x 100%
Di ICU Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

= x 100%

= . %

Mengetahui, Kisaran, .
Kepala ICU ..

. .
NIP . NIP .