INSTALASI RAWAT DARURAT

CARA PENGISIAN FORMULIR KEMAMPUAN MENANGANI LIVE SAVING

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
d. Tanda Tangan
Formulir Kemampuan Menangani Life Saving ini ditandatangani oleh
Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat terdapat pasien yang membutuhkan life
saving di IRD.
b. Kolom 2, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama pasien yang
membutuhkan life saving. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk pertama
kali pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada awal
bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
c. Kolom 3, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
membutuhkan life saving.
Contoh : ARDIAN YULIANTI
d. Kolom 4, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
e. Kolom 5, Ya
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien mendapat pertolongan
life saving.
f. Kolom 6, Tidak
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien tidak mendapat
pertolongan life saving.
g. Kolom 7, Airway
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien mendapat upaya
pertolongan life saving dengan metode Airway.
h. Kolom 8, Breath
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien mendapat upaya
pertolongan life saving dengan metode Breath.
i. Kolom 9, Circulation
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien mendapat upaya
pertolongan life saving dengan metode Circulation.
j. Kolom 10, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.

3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah pasien yang membutuhkan life
saving di IRD pada bulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan penjumlah Kolom 5 pada bulan yang
bersangkutan.
iii. Lajur 3, Diisi dengan penjumlah Kolom 6 pada bulan yang
bersangkutan.
iv. Lajur 4, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 2 dibagi dengan isi pada Lajur 1 lalu dikalikan 100%.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah pasien yang membutuhkan life
saving di IRD pada triwulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan penjumlahan Kolom 5 pada triwulan yang
bersangkutan.
iii. Lajur 3, Diisi dengan penjumlahan Kolom 6 pada triwulan yang
bersangkutan.
iv. Lajur 4, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 2 dibagi dengan isi pada Lajur 1 lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR JAM BUKA PELAYANAN IRD

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
d. Tanda Tangan
Formulir Jam Buka Pelayanan IRD ini ditandatangani oleh Pengisi
Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan urutan tanggal pada bulan yang bersangkutan.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan urutan nama hari pada bulan yang bersangkutan.
c. Kolom 3, Buka
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pada hari dan tanggal yang
bersangkutan pelayanan IRD dibuka dan dapat diakses setiap waktu
oleh pasien yang membutuhkan.
d. Kolom 4, Tutup
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pada hari dan tanggal yang
bersangkutan pelayanan IRD ditutup sehingga tidak dapat diakses
oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
e. Kolom 5, Lamanya Waktu Buka Pelayanan (dalam jam)
Diisi dengan jumlah jam kerja/jam dibukanya Pelayanan IRD pada
hari dan tanggal yang bersangkutan.
Contoh : 24
f. Kolom 6, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada, yaitu
penjumlahan Kolom 5 pada bulan yang bersangkutan dibagi
dengan jumlah hari dalam bulan tersebut.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada, yaitu
penjumlahan Kolom 5 pada triwulan yang bersangkutan dibagi
dengan jumlah hari dalam triwulan tersebut.

CARA PENGISIAN FORMULIR PEMBERI PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

YANG BERSERTIFIKAT ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
d. Tanda Tangan
Formulir Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan ini ditandatangani oleh
Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama anggota Tim PPI di
Kolom 2. Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk pertama kali pada awal
bulan dan diteruskan sampai akhir bulan. Pada awal bulan berikutnya
dimulai dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
b. Kolom 2, Nama
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pemberi
pelayanan kegawatdaruratan di IRD.
Contoh : MARKUS HORIZON
c. Kolom 3, ATLS
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan memiliki sertifikat ATLS.
d. Kolom 4, BTLS
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan memiliki sertifikat BTLS.
e. Kolom 5, ACLS
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan memiliki sertifikat ACLS.
f. Kolom 6, PPGD
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan memiliki sertifikat PPGD.
g. Kolom 7, Kompeten
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan memiliki satu atau lebih sertifikat kegawatdaruratan
yang telah ditentukan, yaitu ATLS, BTLS, ACLS, dan PPGD.
h. Kolom 8, Tidak Kompeten
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika jika pemberi pelayanan
kegawatdaruratan
sama
sekali
tidak
memiliki
sertifikat
kegawatdaruratan yang telah ditentukan, yaitu ATLS, BTLS, ACLS, dan
PPGD.
i. Kolom 9, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.

3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah tenaga pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang ada di IRD pada bulan yang
bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan penjumlahan Kolom 7 pada bulan yang
bersangkutan.
iii. Lajur 3, Diisi dengan penjumlahan Kolom 8 pada bulan yang
bersangkutan.
iv. Lajur 4, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, isi Lajur 2
pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan isi Lajur 1 pada
bulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR TIM PENANGGULANGAN BENCANA

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Tanda Tangan
Formulir Tim Penanggulangan Bencana ini ditandatangani oleh Pengisi
Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama Tim Penanggulangan
Bencana di Kolom 2.
b. Kolom 2, Tim
Diisi dengan nama tim penanggulangan bencana yang tersedia di
rumah sakit.
c. Kolom 3, Nama
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama anggota
yang tergabung dalam Tim Penanggulangan Bencana.
Contoh : MARKUS HORIZON
d. Kolom 4, Jabatan
Diisi dengan jabatan yang disandang oleh masing-masing anggota tim
penanggulangan bencana.
e. Kolom 5, Kompetensi Teknis
Diisi dengan nama Diklat yang pernah diikuti oleh anggota tim
penanggulangan bencana.
Catatan : Diklat yang dimaksud adalah yang berhubungan dengan
tugas sebagai anggota tim penanggulangan bencana.
f. Kolom 6, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah Tim Penanggulangan Bencana
yang dimiliki oleh Rumah Sakit.

CARA PENGISIAN FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI IRD

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
d. Tanda Tangan
Formulir Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IRD ini ditandatangani
oleh Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Tanggal
Diisi dengan tanggal saat dilakukannya survey kepada pasien di IRD.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari (sesuai tanggal) saat dilakukannya survey
kepada pasien di IRD.
c. Kolom 3, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan nama pasien yang disurvey.
Nomor urut dimulai dari No. 1 untuk pertama kali pada awal bulan dan
diteruskan sampai akhir bulan. Pada awal bulan berikutnya dimulai
dari No. 1 lagi, dan seterusnya.
d. Kolom 4, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
disurvey.
Contoh : YOSSY AGUSTINO
Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi dengan nama
ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu yang
bersangkutan.
Contoh : BAYI SITI HARTINI
e. Kolom 5, Nomor Rekam Medik
Diisi sesuai dengan Nomor Rekam Medik RM (Nomor Catatan
Medik) yang telah ditetapkan untuk pasien.
f. Kolom 6, Pasien Datang
Diisi dengan waktu (jam) pada saat pasien datang di ruang IRD.
Contoh : 09:55
g. Kolom 7, Pasien Dilayani Dokter
Diisi dengan waktu (jam) pada saat pasien dilayani oleh dokter.
Contoh : 10:30
h. Kolom 8, Waktu tanggap (menit)
Diisi dengan Selisih Waktu dari Waktu Pasien Datang sampai dengan
Waktu Pasien Dilayani Dokter. Selisih ini dihitung dengan formula
Waktu Pasien Dilayani Dokter (Kolom 7) dikurangi Waktu Pasien
Datang (Kolom 6) dan selisih waktu tersebut dituliskan dalam satuan
menit.
i. Kolom 9, Keterangan

Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu,
penjumlahan Kolom 8 pada bulan yang bersangkutan dibagi
dengan jumlah pasien yang disurvey pada bulan yang
bersangkutan.
b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian
formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu,
penjumlahan Kolom 8 pada triwulan yang bersangkutan dibagi
dengan jumlah pasien yang disurvey pada triwulan yang
bersangkutan.

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN ATAS PELAYANAN

IRD
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir.
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Bulan
Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
d. Tanda Tangan
Formulir Survey Kepuasan Pasien Atas Pelayanan IRD ini
ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat
Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Nomor Urut
Diisi dengan Nomor sesuai dengan urutan hari dilakukannya survey
kepuasan pasien atas pelayanan di IRD. Nomor urut dimulai dari No. 1
untuk pertama kali pada awal bulan dan diteruskan sampai akhir
bulan. Pada awal bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi, dan
seterusnya.
b. Kolom 2, Hari
Diisi dengan nama hari dilakukannya survey kepuasan pasien atas
pelayanan di IRD pada bulan yang bersangkutan.
c. Kolom 3, Tanggal
Diisi dengan tanggal dilakukannya survey kepuasan pasien atas
pelayanan di IRD pada bulan yang bersangkutan.
d. Kolom 4, Puas
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey dan merasa PUAS atas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi layanan (perawat/dokter) di
IRD.
e. Kolom 5, Kurang Puas
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey dan merasa KURANG
PUAS atas pelayanan yang diberikan oleh pemberi layanan
(perawat/dokter) di IRD.
f. Kolom 6, Jumlah Pasien yang Disurvey
Diisi dengan jumlah pasien yang disurvey di IRD pada hari
dilakukannya survey.
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, Diisi dengan nama bulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 4 pada bulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
Kolom 6 pada bulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.

b. II, Diisi dengan periode triwulan yang bersangkutan (khusus pengisian

formulir pada setiap akhir triwulan).
i. Lajur 1, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, jumlah
Kolom 4 pada triwulan yang bersangkutan dibagi dengan jumlah
kolom 6 pada triwulan yang bersangkutan lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR KEMATIAN PASIEN 24 JAM DI IRD

1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Tanda Tangan
Formulir Kematian Pasien 24 Jam di IRD ini ditandatangani oleh
Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Bulan
Diisi dengan nama bulan pada periode triwulan yang bersangkutan.
b. Kolom 2, Tanggal
Diisi dengan tanggal pada saat terdapat pasien yang meninggal di
IRD.
c. Kolom 3, No. Urut
Diisi dengan Nomor Urut pasien yang meninggal di IRD. Nomor urut
dimulai dari No. 1 untuk pertama kali pada awal bulan dan diteruskan
sampai akhir bulan. Pada awal bulan berikutnya dimulai dari No. 1 lagi,
dan seterusnya.
d. Kolom 4, Nama Pasien
Diisi dengan huruf cetak (huruf kapital/huruf besar) nama pasien yang
meninggal di IRD.
Contoh : YOSSY AGUSTINO
Untuk bayi baru lahir jika belum mempunyai nama diisi dengan nama
ibu ditambah dengan kata BAYI di depan nama ibu yang
bersangkutan.
Contoh : BAYI SITI HARTINI
e. Kolom 5, 24 jam
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien meninggal 24 jam
sejak pasien datang ke ruang IRD.
f. Kolom 6, > 24 jam
Diisi dengan tanda v (huruf v kecil) jika pasien meninggal > 24 jam
sejak pasien datang ke ruang IRD.
g. Kolom 7, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, diisi dengan periode triwulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah pasien yang ditangani oleh IRD
pada triwulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan penjumlahan Kolom 5 pada triwulan yang
bersangkutan.

iii. Lajur 3, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 2 dibagi dengan isi pada Lajur 1 lalu dikalikan 100%.

CARA PENGISIAN FORMULIR TIDAK ADANYA KEHARUSAN MEMBAYAR

UANG MUKA
1. UMUM
a. Tahun
Diisi dengan tahun pada saat pengisian formulir
b. Triwulan
Diisi dengan periode triwulan pada tahun yang bersangkutan.
c. Tanda Tangan
Formulir Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka ini
ditandatangani oleh Pengisi Formulir dan Kepala Instalasi Rawat
Darurat.
2. KHUSUS
a. Kolom 1, Bulan
Diisi dengan nama bulan pada periode triwulan yang bersangkutan.
b. Kolom 2, Tanggal
Diisi dengan urutan tanggal pada bulan yang bersangkutan.
c. Kolom 3, Ya
Diisi dengan jumlah pasien IRD yang diharuskan untuk membayar
uang muka pada tangal yang bersangkutan.
d. Kolom 4, Tidak
Diisi dengan jumlah pasien IRD yang tidak diharuskan untuk
membayar uang muka pada tangal yang bersangkutan.
e. Kolom 5, Jumlah
Diisi dengan jumlah pasien IRD pada tanggal yang bersangkutan.
f. Kolom 6, Keterangan
Diisi dengan keterangan lainnya yang penting dan belum terisi pada
kolom di atas.
3. RESUME
a. I, diisi dengan periode triwulan pada saat pengisian formulir.
i. Lajur 1, Diisi dengan jumlah pasien yang datang ke IRD pada
triwulan yang bersangkutan.
ii. Lajur 2, Diisi dengan penjumlahan Kolom 4 pada triwulan yang
bersangkutan.
iii. Lajur 3, Diisi sesuai dengan formula yang ada. Yaitu, isi pada
Lajur 2 dibagi dengan isi pada Lajur 1 lalu dikalikan 100%.