PEMERINTAH

PROVINSI
KALIMANTAN
TIMUR
Jl. M.T. Haryono
No. 656.
Balikpapan 76126
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
Telp. (0542) 873901 Fax. 873836

INDEX FORMULIR SPM

INSTALASI REHABILITASI MEDIK
1. PASIEN DROP OUT

2. KESALAHAN
TINDAKAN

3. KEPUASAN PASIEN

INDEX

FORMULIR KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI YANG DIRENCANAKAN
TAHUN : .
SEMESTER : .
TRIWULAN : .

No
1

Nama Pasien yang

Dijadwalkan Program
Rehabilitasi Mediknya
Berakhir di Triwulan Ini
2
Pasien yang Program
Rehabilitasinya Dijadwalkan
Berakhir di Bulan .

No. RM

Jumlah Kunjungan
yang Direncanakan
4

Terakhir Kali Pasien Menjalani

Program Rehabilitasi

Drop Out
Keterangan

Tanggal

Kunjungan ke -

Ya

Tidak

1
2
3
4
Jumlah

Pasien yang Program

Rehabilitasinya Dijadwalkan
Berakhir di Bulan .
1
2
3
4
5
Jumlah

No
1

Nama Pasien yang

Dijadwalkan Program
Rehabilitasi Mediknya
Berakhir di Triwulan Ini
2
Pasien yang Program
Rehabilitasinya Dijadwalkan
Berakhir di Bulan .

No. RM

Jumlah Kunjungan
yang Direncanakan
4

Terakhir Kali Pasien Menjalani

Program Rehabilitasi

Drop Out
Keterangan

Tanggal

Kunjungan ke -

Ya

Tidak

1
2
3
4
5
Jumlah

JUMLAH

RESUME :
1 Jumlah pasien yang program Rehabilitasi Mediknya direncanakan berakhir pada TRIWULAN . Adalah sebanyak . Orang.
2 Jumlah pasien yang DROP OUT dalam TRIWULAN . Adalah sebanyak . Orang.
3 Jumlah Pasien Drop Out

Mengetahui,
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
.
.

x 100%

x 100%

. %

Kisaran,
..

.
NIP

No
1

Nama Pasien yang

Dijadwalkan Program
Rehabilitasi Mediknya
Berakhir di Triwulan Ini
2
NIP .

No. RM

Jumlah Kunjungan
yang Direncanakan
4

Terakhir Kali Pasien Menjalani

Program Rehabilitasi

Drop Out
Keterangan

Tanggal

Kunjungan ke -

Ya

Tidak

INDEX

FORMULIR KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

TAHUN : ..
TRIWULAN : ..
BULAN : .
Tindakan Rehab Medik yang Diberikan
No

Nama Pasien

1
1
2
3
4
5

2
AAA

Tanggal
Kunjungan

Tindakan Rehab Medik

yang Direncanakan

Tindakan Rehab Medik

yang Diberikan

1212312

1-Jan-10

No RM

Keterangan
Sesuai dengan yang
direncanakan

Tidak Sesuai dengan

yang direncanakan

Jumlah

RESUME :
Bulan .
1 Jumlah Pasien Rehabilitasi Medik pada bulan .. Adalah sebanyak . Orang.
2 Jumlah pasien yang diberikan Tindakan Rehabilitasi Medik dengan BENAR adalah sebanyak . Orang.
3 Jumlah pasien yang mengalami KESALAHAN PEMBERIAN Tindakan Rehabilitasi Medik adalah sebanyak . Orang.
4 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik

Jumlah pasien yang diberikan Tindakan Rehabilitasi Medik dengan BENAR dalam 1 bulan
Jumlah pasien Rehabilitasi Medik dalam 1 bulan

.
.

=
II

x 100%

x 100%

. %

Triwulan .
1 Jumlah Pasien Rehabilitasi Medik pada bulan .. Adalah sebanyak . Orang.
2 Jumlah pasien yang diberikan Tindakan Rehabilitasi Medik dengan BENAR adalah sebanyak . Orang.
3 Jumlah pasien yang mengalami KESALAHAN PEMBERIAN Tindakan Rehabilitasi Medik adalah sebanyak . Orang.
4 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik

Jumlah pasien yang diberikan Tindakan Rehabilitasi Medik dengan BENAR dalam 3 bulan
Jumlah pasien Rehabilitasi Medik dalam 3 bulan

.
.

=
Mengetahui,
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

x 100%

. %
Kisaran,
..

x 100%

.
NIP .

NIP

INDEX

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
Telp. (0542) 873901 Fax. 873836
FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN ATAS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
TAHUN : .
TRIWULAN : .
BULAN : .
Jumlah Penilaian Pasien atas Pelayanan
Rehabilitasi Medik
No

Hari

1
1
2
3

2
Bulan .
Senin
Selasa
dst.

JUMLAH

Tanggal

3
1

Puas

Kurang Puas

5
20
18

38

2
1

Jumlah
Pasien yang
Disurvey

Keterangan

7
22
19

41

I
1

II
1

RESUME
Bulan .
Pasien yang merasa PUAS

Analisa Triwulanan :
Pasien yang Merasa PUAS

Mengetahui,
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

.
NIP .

Jumlah Pasien yang Merasa PUAS

Jumlah Pasien yang Disurvey

.
.

x 100%

x 100%
%

Jumlah Pasien yg Merasa PUAS dalam 3 bulan

Jumlah Pasien yang Disurvey dalam 3 bulan

.
.

x 100%

x 100%
%

Balikpapan,
..

.
NIP